סיכום מאמרו של פרופ' אור-בך על אמפתיה למשאלת המוות של מטופלים אובדניים (2001)

--- אזהרת טריגר --- אזהרת ספוילר ---

להלן סיכום המאמר של פרופ' ישראל אור-בך "אמפתיה טיפולית למשאלת ההתאבדות: עקרונות טיפול באובדניים" (2001):

לפי אור-בך התאבדות היא התוצר הסופי של כאב נפשי בלתי נסבל. לדידו, ריבוי גורמים מוביל ליצירת תבניות (סכמות, יחסי אובייקט) המייצרות כאב (להלן כאבוגניות). הגורמים לתבניות הכאבוגניות יכולים להיות תסכול של צרכים בסיסיים וייחודים לכל אדם, רמת סרוטונין נמוכה, היעדר תמיכה חברתית, אירועי חיים ומצוקות, קושי בוויסות רגשי, וכו'. מעגל מרושע של פרשנויות שליליות למציאות יוצר תבניות שליליות המגבירות את הפרשנויות השליליות וכך הלאה. תבניות כאבוגניות מבטאות מרגילות את האדם להתעללות עצמית, מכרסמות באהבה העצמית, וביחסים הבינאישיים. הכאב הנפשי מתאפיין בחוויות כגון: תחושה של אובדן שליטה, קיפאון ריגשי, זרות וניכור פנימי, הצפה רגשית, תחושה של היות הכאב בלתי הפיך, פגיעה נרקיסיסטית, הפנמה של יחס שלילי, הרהורים בלתי פוסקים בכאב, תחושה של אי צדק ועוד. כאשר האדם האובדני נלכד בתבניות הפנימיות הכאבוגניות שלו-עצמו, הרי שיבקש הרס עצמי במטרה להימלט מן הכאב. חוויות מסוג זה עשויות להיות חוויה פנימית של מיותרות - "מעולם לא חשתי חשובה, הרגשתי שפשוט אינני קיימת, היו שלום"; שנאה עצמית כלפי העצמי על עצם הקיום ועל האינדיבידואליות - "אין בי כל דבר טוב, אני רק שונאת, פוגמת והורסת כל דבר" העשויה להיות סכמה חבויה העולה בעת משבר; חוויית אובדן חוזר ונשנה עד כדי בלתי נמנע או אפילו יציר כפיו של האדם האובדני. למעשה המשותף לכל התבניות הכאבוגניות הוא התנהגות יזומה של יצירת מצבים מכאיבים והתמלכדות עצמית בדילמות בלתי פתירות – או/או. ברמה הקוגניטיבית אסטרטגיית פתרון הבעיות של אנשים אלו מוביל למצבי אין מוצא, אלא בכיליון עצמי. ואף יותר מכך, ההיקלעות למבוי סתום מהווה עבורם הוכחה נוספת שהחיים אינם ראויים לחיותם. הכאב נחווה כהתפררות פנימית ואבדן שליטה, והאדם האובדני בורח ממנו באופן נואש. ישנם גורמים מאפשרים להתנהגות אובדנית בפועל, כגון דיסוציאציה, הקהיית תחושות, שנאת הגוף, נורמות תרבותיות הקשורות להתאבדות, גלוריפיקציה של התאבדות במדיה, זמינות האמצעים וכו'. הגורמים המעכבים עשויים להיות פחד, דת, אחריות למשפחה, תמיכה וכו'.

התהליך הטיפולי אותו מתאר אורבך מבוסס על עימות חווייתי עם התבניות הכאבוגניות ועיבודן. מתוך התוודעות אינטימית לתבניות אלו מסוגלת האמפתיה הטיפולית לארגנן מחדש, ולשנות את הנטייה להרס עצמי. בטיפול באובדניים קיימת קודם כל החרדה הנובעת מהאחריות על חיי אחר, אך נוספת אליה גם החרדה מהתמודדות עם משאלת המוות של המטפל. המטפל עשוי לשנוא את המטופל על שהוא מעורר בו תחושות קשות כל כך, ואף באופן לא מודע לדחוק במטופל להתאבד כבר. המטופל מגיע לקשר כאשר הוא מיואש ושחוק מהתמודדות, בעוד שהמטפל מביא עימו ניסיון מצטבר לגבי חוויות דומות, בהן המטופל אינו לבד. "נוכל לדבר על הדיכאון, הייאוש, הטלטלות השוחקות בין בין תקווה לאימה ולאכזבה, וכן בפחד העולה כאשר מסתבר שתחושת ההקלה הייתה זמנית, והכאב חוזר בעוצמה רבה יותר. ישנו גם החשש שהיכולות והכישורין אבדו לעד, על ההבדל בין הבוקר לערב, על חוסר האנרגיה ותחושת המעמסה בחברת אחרים. אתה אינך לבד." הידיעה שהתהליך הפנימי שלו הוא חלק מתופעה שניתן להתמודד עימה נותנת למטופל תקווה. "להאמין יותר באלוהים, להתפלל, לדבר בביטחון, להיאחז בחיובי, להיצמד לתוכניות שלי, להאמין שכל הכאב יגיע לסיומו," כותב נער לפני התאבדותו, במאמץ למצוא תקווה מסוג זה.

בתחילת הקשר בין המטפל והמטופל מציע אור-בך להביע אמפתיה לתחושת המבוי הסתום, ולא להתמקח עם המטופל על חייו או להחתים אותו על חוזה. הוא מבקש מהמטופל לשכנע אותו שזו האופציה היחידה, ומשקף כיצד ניתן להבין איך למד שזוהי האופציה היחידה, כיצד ניתן להבין את הרציונל הפנימי של ההתאבדות, גם מבלי להזדהות ולעודד בחירה זו. באמצעות חבירה זו, אור-בך מבקש לגייס את כנותו ופתיחותו של המטופל לתהליך משותף. אור-בך מסייג: כשהמטופל בסחרור רגשי וחסר שליטה צריך דווקא הולדינג ועזרה בתובנה מבחוץ לגבי המצוקה כדי שיתפאשר תהליך טיפולי בהמשך, וגם תרופות הן אמצעי מועיל לשם כך. בדברו על הקשר הטיפולי, אור-בך מטיל על המטפל גם את נשיאת האופטימיות, כאשר המטופל שואב ממנו את התקווה, ואף סוחט אותה. הוא מבקש מלמטפל יהיה חשוב אישית שהמטופל לא יתאבד, כלומר למצוא משהו שיהיה חבר לאבד אם המטופל ימות, משהו מעבר לרחמים או סבל, גם אם זה דורש הרבה סבלנות עם מטופל לא סימפטי, ואם לא נמצא כזה הוא מציע אף לשתף זאת עם המטופל באופן מתאים (המאפשר להתבונן בצלילות וברוך על המבוי הסתום). בהתייחסות למוטיבציות להתאבדות אור-בך מדגיש כפילות בין מוטיבציה הצומחת מכאב נפשי בלתי נסבל, ובין כזו הנובעת ממניפולציות הפגנתיות המשקפות סגנן ילדותי ורגרסיבי להשגת אהבה. אור-בך מציע לבחון את ההעברה הנגדית, כדי לזהות דאגה וחמלה כתגובה לכאב, או לחלופין כעס ודחייה כתגובה למניפולציה. אולם אורבך מדגיש בעיקר כי מדובר במוטיבציה כפולה, זה לא או/או, אלא גם וגם! והעמדה של המטפל חייבת להתייחס לשני הקצוות בבת אחת, משום שדאגת יתר עשויה להעצים מניפולציה, בעוד שנוקשות עשויה להעצים תחושת בדידות וכאב.

כדי לעבד את הכאב נדרשת הכרה והבניה של חווית המטופל. חקר הידע האינטימי לגבי מפלצת העינויים הפנימית יכול להועיל לתחושת השליטה בה. לדוגמא, המטופל מבין שהוא מתעורר בחרדה ונעשה עצוב ומיואש לאורך היום, שהצורך להיראות בסדר מול אשתו וילדיו מעמיסים עליו, שאם יתאמץ ויעסוק בתחביב שלו ירגיש מעט טוב יותר, וכי עבודתו מסיחה מעט את דעתו מהמחשבות הקשות. באופן זה מסוגל המטופל להכיר את מאפייני הקושי שלו, וגם את כוחו והיכולת להשפיע על המצב. בשלב מאוחר יותר, אחרי שהמטופל מתאושש ומתאחר מאיום המוות יש לצלול לעומק הרגשי של הכאב כמעין חשיפה או אבריקאקציה כדי להתחסן מול כאב זה ולא להשאירו מאיים בפוטנציה. המטפל אז מאמץ במלוא העוצמה את הקול המכאיב (הסופר אגו), "אז בעצם שמחת כשבעלך התאבד, אחרי כל השנים האומללות ממש רקדת על קברו, ועכשיו את מתכוונת להוציא את עצמך להורג כיוון שמגיע לך למות?" או " אז את מאמינה שללא אימך פשוט אינך יכולה להתקיים?" או לחלופין "ללא ההערצה אתה חש שאתה פשוט אפס מוחלט?". מטרת המטפל בשלב זה לעורר את הכאב במלוא עוצמתו, משום שרק אז הוא באמת מבין את המטופל, כשהמטופל אינו מסתיר ממנו דרגת נוראות גבוהה יותר, ורק אז יכול המטפל להתחיל בהתרת הקשר: "האם זה אומר באמת שאת רוצחת?" או "האם זה אומר באמת שאתה כשלון מוחלט?".

אור-בך ממשיך לתאר עיבוד גם של הנטיות להרס עצמי. הוא שואל היכן בילדות המוקדמת (בד"כ) שנאה והרס עצמי סייעו לספק צרכים באופן ששירת את המטופל? לדוגמא, מטופלת שרצחה את חיית המחמד שלה במקום להביע כעס על הוריה המזניחים, משום שהייתה תלויה מדי באהבתם וכדי להגן עליהם הרגה משהו שהיא אהבה, חלק מעצמה. לאחר מכן אורבך מבקש לחקור את פנטזיית המוות. זוהי פנטזיה על המצב הקיומי שישתרר לאחר המוות, התאחדות עם אהוב שמת, או הגעגועים אל המטופל לאחר מותו. פנטזיה זו מאפשרת לרכך את החרדה מהמוות. חשיפת הפנטזיה (כפנטזיה שאינה בת הגשמה) מחזירה את המיץ לחרדת המוות. אור-בך מבקש להכיר גם באובדן ממשי או סמלי שחווה המטופל, אובדן של אדם אהוב או שנוא, רעיון, אידיאל, או היבט של עצמי. הכרה באובדן מאפשרת לשאול באיזה אופן הפכו החיים בלתי נסבלים וחסרי משמעות בגלל האובדן, ואילו צרכים לעולם לא ייענו עוד. זאת בדרך להשלמה מפוייסת יותר עם האובדן, ואולי מציאת תחליף סמלי לדבר הממשי שאבד, או למצוא משמעות אישית מול האבדן. כך הוא מספר שהציע לאישה שביקשה להתאבד כדי להתאחד עם בתה לדבר עם הבת מול קברה, או שהציע לאם שרצתה להתאבד כדי להתאחד עם בנה שמת בתאונה כששיחק בנשק להקדיש את חייה למאמצים כנגד תאונות מסוג זה. אור-בך מרחיק לכת ואומר שאם המטופל בשל לכך, או שזהו סגנון ההתמודדות שלו, ניתן גם למצוא באובדן מתנה, כשיעור המלמד אותנו להרפות את ניסיון השליטה בחיים.

סיום הטיפול אליבא דה אור-בך אינו ברמיסיה (דעיכת המחשבות האובדניות) אלא בהכנה לרילפס (נפילה לאותו הבור פעם נוספת). "כשאתה תפגוש שוב אותן חוויות חיצוניות שהאיצו את המשבר האובדני, כיצד תתמודד עימן אז?" או "הנה אתה חש טוב מזה חודש, ואם עוד מעט תהיה לך נפילה חדה, אם תחוש בדחייה שוב, תיכשל שוב, האם תהפוך דיכאוני ואובדני שוב? מה תעשה שונה הפעם? האם תוכל לדמיין את האפשרויות השונות? אילו אפשרויות אתה רואה?". ואור-בך מסכם, כי באמצעות הטיפול נבנית בהדרגה חוויה חדשה המאפשרת היווצרות של גישה רגשית וסלחנית יותר כלפי העצמי וכלפי החיים.

הערות שלי:

אור-בך אינטרסובייקטיבי קונפרונטטיבי בטירוף, ולא עושה לזה תיאורטיזציה. לאחר רפרוף בבלוגים באינטרנט של בני נוער אובדניים, נראה כי חצי מהעניין הוא תחושת הניכור, "הכי נורא זה שאף חד לא יודע מה אני מרגיש, ואני הכי מפחד שמישהו ידע מה אני מרגיש". לכן הנכחת האחר, השיקוף הצלול והרך, החבירה, הם הנימה המרכזית של המודל. מסוג הדברים שבני נוער מעלים לאינטרנט:



אפשר לקרוא לכל אלו compassion, בנימה בודהיסטית. אור-בך שולל חמלה כמוטיבציה של המטפל, ואני חושב שאם הכוונה להתייחסות למטופל כאובייקט חלש הזקוק לרחמים, אכן יש בכך סוג של הסכמה לחוויה העצמית העלובה של המטופל. הוא מעדיף את המילה אמפתיה, שמשמעה הכרה באחר כבעל רציונל פנימי, מתן לגיטימציה לחוויה האחרת של המטופל, הפרדה בין הראייה של המטפל (שרוצה שהמטופל יחלים) לבין הראייה של המטופל (שנוטה להרס עצמי ומתקשה להתחבר לאהבה עצמית). המושג compassion, אם כן, עשוי להוסיף לאמפתיה רק את הרוך, את האיחול החם, שהמטופל יחלים. לדעתי איחול זה אינו מובנה בתוך האמפתיה, והוא מהווה הבעת עמדה עצמאית על ידי המטפל, שאינה שוללת את הוולידציה לעמדת המטופל.