יום שבת, 8 בפברואר 2014

גישה דיאלקטית (DBT) לטיפול בהפרעת אישיות גבולית

היום בכנס של מכון מגיד לגבי טיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD) הרצה פרופ' אלן פרוזטי, מאוניברסיטת נבאדה שברינו, המנהל הפרעת חינם (מרפאת חינם, טעויות הקלדה הושארו להנאת הקוראים) לסובלים מהפרעת אישיות גבולית ומשפחותיהם, בגישת DBT - גישה דיאלקטית. כמבוא אפשר לראות את הפוסט הקודם על הפרעת אישיות גבולית באופן כללי.

- לדבריו הגישה משלבת תיאוריה ופרקטיקה באופן הדוק. פילוסופיית המדע המנחה אותו היא שאין אמת אחת, והוא מתבדח שאינו מאמין לשומדבר שהוא יאמר בהמשך, כי תיאוריה אינה מציאות, החוויה של המטופל היא המציאות מבחינתו, והתיאוריה עשויה להיות שימושית אך לא בהכרח אמיתית.

שיטת הטיפול
- נסמכת על מודל טרנסאקציוני של דיסרגולציה רגשית
- הכוונה לדיאלקטיקה היא שילוב בין ולידציה וקבלה של חוויית המטופל לבין עידוד ודחיפה לשינוי התמודדותו
- DBT פותח לטיפול בבורדרליין, או נטיות פגיעה עצמית או אובדנות כרונית כשהבורדרליין ברקע. BPD הוא טיפוס שיש לו בעיות כרוניות של דיסרגולציה רגשית, אך יש גם טיפוסים דומים שהשיטה רלבנטית להם.
- BPD היא הפרעת ויסות רגשית (לא נגרמת או גורמת לדיסרגולציה אלא היא היא דיסרגולציה רגשית). דיסרגולציה רגשית נמצאת בקשר דו כיווני עם בעיות נוספות כמו דימוי עצמי נמוך, קשיים ביחסים, חרדה מהצפה רגשית, אובדנות ואמפולסיביות במטרה לברוח מרגשות קשים כרוניים, ניסיונות כמו סמים כדי להתרחק מרגשות קשים.
- ההתנהגויות הלא מסתגלות נועדו לווסת רגשות (חתכים, סמים וכו').
- הוא לא מופתע כשיש 5 אבחנות בבת אחת - יש הרבה קומורבידיות להפרעה. יש קושי בוויסות רגשי ומלא דברים מסביב כמו פגיעה עצמית (מתאמץ לא לכתוב בעגה הצבאית פג"ע) דיסוציאציה, אובדנות, שימוש בחומרים וכו', וההפרעה הרגשית היא הגורם המלכד. כל ההתנהגויות הם ניסיונות מוצלחים בטווח הקצר לויסות רגשי. יש להם היגיון מציאותי, כך לדוגמא פחד נטישה הוא תוצר של מערכות יחסים לא יציבות ונטישה בפועל.
- דיסרגולציה אינה גירוי רב או להיות מוטרד (upset/ aroused). כמו להגיד למישהו שאנחנו אוהבים משהו מגעיל או פוגעני. יש כאן סתירה בין רצוננו להיות בקשר לבין הדיבור הפוגע וההרסני. כולם מאבדים רגולציה פה ושם, אבל BPD לא מווסתים ומתנהגים בחוסר שליטה תכופות ובעוצמה גבוהה.

התפתחות הפרעת אישיות גבולית לפי מודל טרנסאקציוני
- לאנשים יש אינטראקציות חברתיות שמשפיעות הדדית על שני הצדדים. לאנשים מסויימים יש טמפרמנט שגורם להם להיות בלתי מווסתים בהקשרים בהם אינם זוכים לאישור מהסביבה (dysregulated when invalidated). מי שמעוד עצוב וההורה שלו בילדות עצוב ויודע להכיל זאת, מלמד אותו כיצד להתמודד עם רגשות קשים אלו. אולם מי שמעוד עצוב בילדות וההורה לא מבין או נרתע מכך, סובל מחוויה אפלה על קצה צוק, כי לא לימדו אותו לנהל את העצב חסר השם. ההורה מגיב בתגובה שאינה מכווננת לילד, הילד מציג באופן מובהק יותר את הבלבול שלו, ההורה מגיב ברתיעה גוברת, הילד מגביר, ההורה מגביר, מעגל אכזרי וכיוב'.
- המודל הזה מסביר איך מרגיש אדם ברגעים של דיסרגולציה, וגם מצב כרוני של דיסרגולציה.
- ישנו אירוע ואנחנו מגיבים אליו בעוררות רגשית. לדוגמא מחשבה שעולה ששכחתי את התנור דולק בבית, ומגיבים אליה בחרדה.
- בין האירוע לתגובה הרגשית יש שיפוט קוגניטיבי ואמדן של המציאות, לדוגמא, "אני תמיד חושב ששכחתי את התנור, כנראה שאני טועה", או "התנור יתפוצץ וכולם ימותו". השיפוט עוזר להבין מה המציאות וכיצד להעריך את האירוע.
- ישנה גם פגיעות (vulnerability) רגשית - טמפרמט חרדתי/אלים, הזמן שלוקח לנו לחזור לבייסליין בין אירוע לאירוע, המצב הגופני אם אכלנו או שתינו וכו'. מי שהבייסליין שלו הוא בעייתי כי הבוקר יצא בלי ארוחת בוקר מהבית ולא בטוח שאוהבים אותו, יגיב ביותר עוררות ממי שיצא מהבוקר עם חיבוק בסנדביץ'.
- כשהעוררות עולה, היכולת להעריך מצטמצמת לדיכוטומיה, וככל שהדיכוטומיה עולה כך העוררות עולה. מעגל חיזוק.
- דיסרגולציה כרונית - הרבה אירועים קשים, תגובות קשות, חשיבה דיכוטומיות, פידבק לופ שיוצרת יותר ויותר עוררות מול כל אירוע הכי קל.
- עם כאב נפשי באות התנהגויות דיסרגולטיביות - אלו הן ביטויים "לא מדוייקים" של הכאב. כשמכר מתעלם ממני אני נעלב בתוכי. אבל אם אני בדיסרגולציה, אני אצעק עליו "חתיכת אפס!" או שארגיש שאני עלוב ולא רוצים לדבר איתי. ביטוי לא מדוייק זה לא מאפשר לבטא את האכזבה שחשתי בסיטואציה. התגובה הטבעית של חבר משותף היא "אתה לא עלוב", או "הוא לא כזה אפס, למה להגיד ככה", וזו תגובה שאינה מאשרת. קשה להבין את ההתנהגות הלא מדוייקת והיא גוררת חוסר אישור. קשה לראות את הטמפרמנט, את השיפוט הלקוי, ולכן זה נךפס כשגוי או אפילו מטורף. תגובה לא מאשרת מגבירה עוררות ויש מעגל מרשע של חיזוק. פרברסיביות של חוסר ולידציה מובילה לפגיעות נוספת ולחוסר וילדציה נוספת.
- לDBT יש התערבויות להודת פגיעות, פתרון בעיות, הורדת שיפוטיות והפיכת ההתרשמות לתיאורית, ניהול העוררות הרגשית, תיאור מדוייק יותר, ולידציה לעצמי ולאחר. (המטופלים מבינים את זה??).

מבנה הטיפול
- 5 פונקציות טיפוליות הכרחיות במקביל.
1) הכשרה בניהול רגש וכד' , בקבוצות בד"כ, הקניית מיומנויות
2) הגברת מוטיבציה לפעולה מיומנת - לפעול מתוך ההכשרה, עידוד לפעול אחרת כדי להשיג תוצאה אחרת. עושים בטיפול אישי ניתוח האירועים (chain analysis). נותנים ולידציה מצד אחד, ומצד שני מעודדים לפעול אחרת.
3) ליווי בהכללה למציאות - קואוצ'ינג טלפוני וסמסים
4) עבודה בצוות לאיזון המטפל - זה לא עניין של מתמחים אלא מסגרת של התייעצות. קשור לכישורים ולמוטיבציה של המטפל. צריך לאהוב את העשייה הטיפולית. אין טעם להיות טוב במה שאנחנו שואים לעשת ואז להישחק "ולעבור למכור ביטוח".
5) להבנות סביבה תומכת לתהליך בהתערבות מול המשפחה.

היררכיית המטרות בטיפול
מטרת העל "ליצור חיים הראויים לחיותם"
1) בטיחות ויציבות. אנשים נכנסים לטיפול כשעושים דברים מפחידים ולא בטוחים כמו פגיעות בעצמם, ניסיונות אובדניים, לא מתפקדים מינימלית בעבודה או בלימודים, הפרעות אכילה, וכו'. DBT נתפס מהצד כטיפול להכלת התנהגויות הרסניות אלו, אך זו רק ההתחלה. לאחר השגת ביטחון בסיסי ממשיכים לייסורים שהובילו להתנהגויות.
2) חוויה רגשית (misery) - הפציינט כבר לא פוגע בעצמו, מתפקד, אך חש אומלל. זה עדיין שלב קליני שבו יש אבחנה פסיכיאטרית, אך לאחר השגתו, בדרך כלל פורשים מטיפול (וחבל!).
3) מטפלים ביומיום - השגת מטרות בחיים
4) מעורבות בחיים (engagement), יכולת לשביעות רצון (joy) ' לרצות את מה שהשגת בשלב הקודם

פרוזטי מדגיש את העדיפויות לאור מטרת העל: "חייבים למנוע מוות כדי ליצור חיים הראויים לחיותם" - לא רק מונע אובדנות אלא גם מנסה לשפר את החיים לעומקם.

אסטרטגיית פתרון בעיות/שינוי (אחד מהקטבים בדיאלקטיקה הטיפולית):
- המיומנויות הללו נובעות בעיקר מCBT. מעריכים בעיה, מלמדים כישורים חסרים. מכירים שיש גירויים בעייתיים שצריך להתנות מחדש (recondition) מול הטריגרים באמצעות טיפול בחשיפה. לדוגמא כשיש טריגר מדגישים שזה בלבול בין זיכרון לבין חוויה בהווה. מלמדים התנהגויות חלופיות יותר מסתגלות. מלמדים ולידציה עצמית. מלמדים מיינדפולנס. לומדים גם לעשות ולידציה לחוסר היכולת לשנות או חוסר היכולת לקבל - זו הדיאלקטיקה.

- chain analysis: לנתח תהליך תגובות שרשרת. המטופל חתך את עצמו מכוונה אובדנית או שלא. רוצים להבין זאת מסיבות פרוקסימליות (סביב האירוע). אמנם יש היסטוריה ארוכה כמו האם שחתכה את עצמה גם כן, אבל זה קרה לפני 30 שנה. למה דווקא ביום שלישי ולא ברביעי המטופל חתך את עצמו אם הסיבה ההיסטורית הייתה שם גם וגם. האם החותכת היא גורם דיסטאלי (היסטורי). בהוה יש פגיעות - משהו קרה וזו תגובה לכך. מהו הטריגר? מטופלת (client) בודדה שחברות ביטלו אתה תוכניות ברגע האחרון מגיבה לכך בחתכים. מאוכזבת מאוד. ניהול העצב היה עוצר זאת. אך המטופלת מרגישה שיפוטית כלפי עצמה - אני חסרת ערך (אינוולידציה עצמית), בושה עולה כרגש משני (אני עלובה שאני מרגישה ככה), ואז חותכת את עצמה, ואז חווה הקלה. נית לטפל בכל שלב. ניתן ללמד כישורים חברתיים כדי שלא תיהרס ככה מההברזה, ללמד לתפקד עם העצב, עם שיפוט עצמי פחות קשה, ניסיון לשבור את השרשרת. לרוב המטופל חש הכל בבת אחת ובתחילת הטיפול אין הרבה מרחב, וצריך רק למנוע התנהגות קשה שלא תאפשר טיפול כמו החתכים או הרעבה עצמית. בהמשך הטיפול יש מקום להתערב בשלבים קודמים שישנו את התוצאה.
- המטפל אומר לא לעשות את מה שמדרדר ומציע כן לעשות דברים טובים יותר, ואז יש ניסיון לתרגם מההבנה בתוך החדר לפתרונות במציאות.

אסטרטגיית ולידציה וקבלה (הקוטב השני):
- לצד האסטרטגיה לשינוי מתפתחת מערכת יחסים בינאישית שנסמכת על קבלה ואישור חוויה (ולידציה).
- הוולידציה היא רק למה שוולידי (validate what's valid) לדוגמא, הייתי בתאונה והתערערתי רגשית, ויש לי סיוטים. אני נכנס לרכב ואני רועד. הנהג שאיתי יודע שהוא נהג זהיר והרכב בטוח והנסיעה בטוחה וכו'. הוא יכול לתת לי ולידציה שגויה כאילו חווייתי היא שיפוט תקין "שמע זה באמת מצב מסוכן אפשר תמיד למות בדרכים". זה אישור מוטעה של חוויה מוגזמת. במקום זאת הוא יכול לתת לי ולידציה של החוויה הרגשית שלי כמציאות פנימית - "אתה רועד בגלל החוויה שהייתה לך לפני שבוע חביבי בוא ניקח את זה לאט". זה אישור מדוייק יותר. ולידציה רק באופן הולידי. (מעכשיו ולידציה=תיקוף).
- כשמקבלים תיקוף התגובה הרגשית השלילית פוחתת מול הסטרס. בניסויים שנעשו נראה שכשחושפים סטודנטים לפסיכולוגיה לסטרס במספר ניסיונות, ובקבוצה אחת מתקפים קשייה, עם הניסיון השלישי התגובה הרגשית השלילית לסטרס פוחתת, אך לא מתקפים קשייהם (זה קשה לך באמת מה אתה לומד גיאוגרפיה?) התגובה הרגשית השלילית נשמרת.
- בניסוי עם BPD, ההבדל מהסטודנטים, הוא שהבייסליין של תגובה רגשית שלילית לסטרס גבוה יותר מלכתחילה.
- תיקוף הוא מוצהר ונרמז (אקפליציטי אימפליציטי). יש שילוב בין תיקוף לדברים שיש להם תוקף, לצד עיבוד ופושיות (pushiness) לאסטרטגיות שינוי.
- מאמנים את המטופל. לא מתערבים במקומו לרוב.
- יש אינטראקציה מאוד אמיתית (genuine) כמו מול אח - "what is wrong with you?!?!" כשהוא עושה משהו טיפשי שהוא יודע שהוא טיפשי. ומאזנים את זה עם חום ואכפתיות. פרוזטי מנסח שDBT זה בעצם שילוב בין טיפול רוג'ריאני וCBT. 

לא כזה רואים טוב בתמונה כי התמקדתי בעורף של הבחור לפני:




מחקרים:
- נחקר רבות, 50-75 מחקרים בנושא, מחציתם לBPD והיתר דומים עם כל מיני אולוסיות, הרבה סוגי סימפטומים, הרבה אבחנות. כל המחקרים מראים שיפור משמעותי עם DBT.
- עוזר לטיפול בנשירה מטיפול. - ברוב הטיפולים הנשירה 30-80% ובDBT הנשירה 15%. וזה יותר זול לטפל טוב מאשר לטפל גרוע שוב ושוב.
- שליש המטופלים לא משיג תוצאות, שליש מקבל תוצאות מובהקות אבל לא יותר מבסדר. שליש מקבל תוצאות טובות ממש.
- שיפור סטטיסטי לא אומר הרבה. זה תלוי באורך הטיפול. שנה של מחקר לא מספיקה ולכן רק שליש משתפרים ממש. אצל אלן במרפאת החינם בנבאדה הטיפולים שנה וחצי עד שנתיים וחצי, והם מגיעים להרבה יותר החלמה מלאה (שמעתי אותו משדר 50% גם אם לא אמר זאת במוצהר).
- הפולואפים מראים שאין רילפס (חזרה להפרעה) אחרי שנה, עוד לא יודעים לטווח ארוך ומצפים למחקרי 5 ו10 שנים.
- במחקרים השוואתיים מול "טיפולים כלליים" DBT יוצא יותר טוב וזה ברור כי טיפול כללי תמיד פחות אפקטיבי מממוקד.
- DBT הוא הטיפול היחיד שנתמך ראיות באופן בלתי תלוי במפתח השיטה ובאופן קונסיסטנטי. יש צפי שגם MBT (מנטליזציה) יחקר מספיק בקרוב ויקבל אישור דומה של הAPA.
- בהשוואה מול טיפול מונחה יחסי אובייקט, DBT שיפרו משמעותית יותר אובדנות ופגיעה עצמית. גם בדיכאון שניהם פועלים וDBT יותר. אותו דבר גם בGAF (מדד תפקוד כללי בחיים). כך גם בהסתכלות חברתית.
- כנראה שיש גורם מתווך שמושפע משני הטיפולים (יחסי אובייקט וDBT), וDBT משפיע עליו באופן ממוקד יותר.
- גורם מרכזי: ויסות רגשי הושפע יותר מDBT מאשר בטיפול יחסי אובייקט. יש שיפור מוקדם בוויסות רגשי שמנבא שיפור בשלב מאוחר יותר.
- גורם נוסף: מצוקה משפחתית או תפקוד משפחתי. התפקוד המשפחתי הנמוך הוא משתנה מתווך חזק לאובדנות, אך  לא לדיכאון. לקח זה הוביל להתערבות משפחתית בכל טיפול.
- גורם מעניין במיוחד: הברית הטיפולית חזקה יותר בDBT מאשר ביחסי אובייקט. אבל ברית טיפולית אינה מנבאת תוצאות הטיפול בDBT. הברית הטיפולית מנבאת תוצאות הטיפול רק ביחסי אובייקט (כלומר שיש פה איזשהו חיבור אישי שאולי גורם למטפל אפילו לחרוג מהשיטה, בעוד שבDBT השיטה פועלת בלי קשר לחיבור האישי). פרוזטי מסביר שזו עשיית העבודה שפועלת, והברית היא משנית.
- תיקופים שניתן על ידי מומחי BPD היו דומים בכמות לDBT אבל לא בסוג התיקופים. מטפלי DBT נוטים לתיקוף מנרמל: "זה נורמלי להתאכזב כשחבר לא מופיע לפגישה". בעוד שמטפל פסיכודינאמי אומר "אז התאכזבת". לדעתו ולדעת ילדיו אותם שאל, התיקוף הנייטרלי מסריח והתיקוף המנרמל סבבה.
- המטפל הדינאמי לא עושים תיקוף לרגשות הבסיסיים (האכזבה והעצב מהברזת החברה), אלא יותר לרגשות המשניים (הבושה והכעס שהגיעו מאוחר יותר), (אולי כי התיאוריות שלהם נוגעות לנוירוזות ולא ליחסים קמאיים יותר של תלות והיקשרות).

נערך דיון אליו הצטרפו לבמה ד"ר צביה זליגמן וד"ר יפעת כהן:
זליגמן שאלה אם יש ולידציה של טראומה:
- חצי מהמטופלים בBPD מגיעים לטיפול אחרי שצברו גם PTSD בדרכם. ולכן שלב 2 של חוויית הייסורים הרגשיים נחוץ לעיבוד רגשי של הטראומה. מתי חווים כל רגש, להתנות מחדש טריגרים. יש נטייה של truncating לחוויות כמו עצב וכעס, מנסים לגדוע באיבן חוויות שלא ניתן לשאת. במקום זאת מכירים בהם בטיפול ומנסים להתמודד איתם, לנסות לארגן מפגש מחדש עם חברה שהבריזה לדוגמא.

שאלה נוספת של זליגמן לגבי הקושי לעשות ניתוח שרשרת עם מטופלים דיסוציאטיביים, שפגעו בעצמם כשהיו ב"מצב עצמי אחר":
- פרוזטי מתייחס לזה כהתנהגות עצמי. כלומר הדיסוציאציה היא התנהגות בריחה שפותרת בעיה. מה שאתה בורח ממנו כנראה גרוע מהריקנות (nothingness) שבדיסוציאציה. השרשרת שמנתחים היא עד הדבר האחרון שאתה כן זוכר לפני שהתנתקת מעצמך. לומדים כישורים שעוזרים לקטוע את שרשרת התגובות עד לדיסוציאציה. פרוזטי ניסה להדגים זאת בשאלה "האם את יושבת או עומדת?", ולהראות שיש רגעים בהם אנחנו בכל זאת מסוגלים לשיפוט בסיסי ביותר - "that's still your wise mind" לדבריו. זליגמן התעקשה שמטופלת דיסוציאטיבית לא תוכל לענות על שאלה זו, ושכבר השאלה העבירה אותה למצב עצמי אחר. היא שיחקה מטופלת כזו על הבמה, כשהתעלמה מפרוזטי וסירבה לענות לשאלה שלו ("את יושבת או עומדת?") באופן שהפתיע אותו. פרוזטי נכנס למשחק, קצת חנון אמריקאי, אבל בכל זאת ניסה לרדוף אחריה בין הכורסאות ולהסביר לה שהאיום היא חשה אינו מציאותי אלא נובע ממשהו פנימי שהיא מביאה לסיטואציה. המתח גבר כשהלחשן נופף להם בשלט שאין להם יותר זמן כי הם חורגים מהלו"ז לקראת ארוחת הצהריים. פרוטי עשה פרפראזה למארק טוויין, "אחד החכמים האמריקאים שלנו" ואמר "אל תתנו לקונספטים שלכם לפגוע בלמידה שלכם".

הערותיי:
- שיטה מאוד מובנית, הרגשתי שאני יכול להשתמש בה, אבל שצריך מסגרת תומכת לכך. הרגשתי שהיא מאוד ממוקדת במשהו שהרגשתי כשעבדתי עם נערות במצוקה. כתבתי על זה פוסט בפני עצמו כשתיארתי את הדיאלקטיקה של קבלה ושינוי באמצעות המטאפורה של נפנוף על מנגל. כלומר שלפעמים נפנוף מגביר להבות ולפעמים הוא מכבה את האש. יעני שצריך לזהות את הפאזה המשתנה של הכוחות של המטופל, נוכח הסכמות אותן הוא מעבד ולפי יכולתו לעמוד באתגר לאפשר לו מנוחה או לעודד אותו קדימה. אני זוכר את המאמץ העיקרי מול אותן נערות כ"הכלה". הכלה היא מאמץ כפול - מצד אחד לתת מרחב, ומצד שני להגביל אותו - בבת אחת. לדוגמא נערה שמספרת שקיבלה ציון נמוך בלימודים, או שלא סידרה את החדר שלה, והמדריך צריך למצוא תגובה הולמת. אבל אין תגובה אחת הולמת - "ניעור" או עזרה, או גם וגם. קשה לדעת מתי להגביל ומתי לאפשר מרחב מבלי להבין 1) באיזה פאזה היא - עולה/יורדת, ו2) מה הכוחות שלה - האם היא מעל או מתחת לפוטנציאל שלה, ו3) מה עוד מאורגן/מבולגן בחייה. לדוגמא: 1) עד כה הייתה גרועה בלימודים ועכשיו עדיין, 2) אבל ניכר שהיא חכמה יותר מההישגים שלה, ו3) הנה דווקא יש הזדמנות כי פתאום יש לה תמיכה מכם שלא הייתה לה קודם כשהייתה מאושפזת - כדאי לעודד אותה לראות שיש לה פה הזדמנות לצמיחה והשקעה. דוגמא אחרת, 1) פעם ראשונה שהיא הולכת לבית ספר מסודר מזה שנתיים והיא מקבלת ציון נמוך, 2) היא עדיין באטרף של שיקום ויש לה כוחות של קטר שעומדים להיגמר אם לא יהיו לה הצלחות מהירות, ו3) חוץ מזה היא גם חושבת שהיא יכולה לעשות קצת סמים בלי שזה יפריע לה להשתקם - במקרה זה כדאי לעזור לה להתארגן לשים גבול לגבי סמים ולאזן את הכוחות בכך שמצד אחד לעזור לה להשיג הצלחות מהירות ומצד שני להבנות איתה שגרה מציאותית של למידה. מה שעושים במקרה ולא יודעים לענות על השאלות הללו, הוא שפשוט מבררים ומתעניינים מולה מה קורה. אפשר גם לקרוא קצת וויניקוט: "שנאה בהעברה נגדית" (יש לי פוסט על זה), "עבריינות נערים כסימן לתקווה" וכאלה...


לאורך ההרצאה, ובייחוד בהפסקה אחר כך עבר לי בראש השיר של ברוס ספרינגסטין Badlands, וכנראה שהמילים לא כמו שאני זוכר אותן מגיל העשרה:
"For the ones who bear a notion like an ocean deep inside
It ain't no dream  to be glad you're alive
Gonna find one face that ain't looking through me
Gonna find one place
I'm gonna spit in the face of
These bad lands
Oh Oh Oh Badlands"

אולי בגלל שהשיטה מדברת על יכולת ליהנות מהחיים, ועל העוינות כלפי הסביבה, ואולי בגלל האנרגיה הדרמטית על הבמה לקראת הסוף....

הנה הבוס עם מילים אחרות לגמרי כנראה:




בהפסקת הצהריים היו סנדביצ'ונים מדהימים וקינוחים מדהימים... ממש מצפה ליום ראשון להמשך הכנס, לא חשבתי לצלם לפני שהתרוקן הבופה, אבל הנה כמה ידי מטפלים נשלחות לאחרוני הפלאים הקולינריים:



בערב חברי רותם בישל פסטה חיטה מלאה עם רוטב עגבניות, הוא השתמש בכמה סוגי עגבניות, טיגן אותן בשמן זית, תיבל בצ'ילי ומלח, נתן לנוזלים להצטמצם היטב כדי שיידבק לפסטה, ואז בישל עם הפסטה והשאיר אותה אל דנטה. בהגשה הוא הוסיף פרמג'יאנו (לא הריפאוף פרמזן כמובן) ועלי בזיליקום באיכות ייצוא:

נ.ב.
לאורך הפוסט התייחסות רבה לבורדרליין, BPD, מטופל, הם, נערות במצוקה, וכו'. אבל הרגשתי את הכל על עצמי.

3 תגובות:

  1. האם יצא לך לשמוע התייחסות להפרעת אישיות גבולית בנוגע לנקודות הבאות:
    1. האם הצלחת הטיפול במצב בו האדם לא נמצא במבחן יום יומי לבין אדם הנמצא במבחן כזוגיות או קשיים ארוכי טווח, או שהטיפול הוא בבעיה באשר היא?
    2. האם הצלחת הטיפול תלויה בחומרת המצב או שההפרעה באשר היא וברמתה אינה משליכה על ההצלחה וגם אם היא פחות חמורה בתסמיניה עדיין ההצלחה כפי שהבאתה?
    3. האם חוויות מהעבר עם אותם בני אדם שאיתם/ן היה מגע קודם הטיפול יכול להשתקם או שעל אף ההתמודדות עדיין אותם בני אדם ש"נשרפו" עומדים באותו מעמד?
    4. האם הבעיה כמו שתיארתה גם במאמרך הקודם וגם בדרכי הטיפול הינה "אישיותית" וחולשת האופי שמשתקפת בסה"כ מהאדם אינה משתנה רק צורות התמודדות חיצוניות עוזרות לו להיעזר במצבים המאתגרים, או שתפיסת העולם משתנה והוא יכול להגיע למצב של ככל האדם שאין הוא מתמודד כלל?
    5. דבר נוסף, אחד הבעיות הן העדר החזון והשאיפה להמשיך ולהתקדם (גם אם אין זה דיכאון). האם דבר זה נפתר עד שהוא יכול לשאוף ולסחוף אחריו או שהאדם עדיין תקוע במצבו אך כליו מלאים יותר באפשרויות התמודדות?

    השבמחק
    תשובות
    1. היי דוד,

      אינני יודע לענות לשאלותיך משום שהן דורשות תשובה שנכונה באופן כללי, ומשום שאינני מומחה לנושא.
      הכי כדאי להמשיך לקרוא על הפרעת אישיות גבולית באתר האמריקני המרכז חומר בנושא: http://www.borderlinepersonalitydisorder.com/
      ולהמשיך לקרוא על DBT באתר הישראלי המציע טיפול לפי גישה זו: http://www.ofek.dreamhosters.com/?page_id=16

      הפוסט אליו הגבת עוסק בגישה דיאלקטית, שאיכשהו משלבת דבר והיפוכו בתשובותיה לשאלות מסוג זה. אתן דוגמא לא מתחייבת לסוג התשובות הגם-וגם לשאלות האו-או ששאלת:
      2) גם וגם. מצד אחד כשהפרעה פחות חמורה יותר קל לשנות דברים, אבל מצד שני כשההפרעה פחות חמורה לעיתים לבנאדם קשה יותר להכיר בכך שיש לו בעיה ולכן קשה יותר לשנות דברים.

      ולגבי 5) שים לב לשלב הרביעי בהיררכיית המטרות בטיפול DBT, לאפשר engagement ו-joy בחיי המטופל, ליצור חיים שראוי לחיותם וכו'.

      מקווה שתשובתי תרמה איכשהו.

      מחק
  2. תודה רבה, אגב מאוד החכמתי ממאמרך היה בו ערך מוסף על החומרים שקראתי במקומות אחרים.
    בהחלט נקודה למחשבה בהתייחסך ל2.

    השבמחק