יום חמישי, 20 באפריל 2023

לקראת ארכיטקטורה של צ׳אט בוט פסיכואנליטי

על סף העידן הפוסט-אנושי, אנחנו מצפים לתהליך בו התודעה האנושית תיתמך, יותר ויותר, על ידי בינה מלאכותית, ככלי עבודה, התפתחות, ותקשורת (1). בשנים האחרונות ישנו גידול דרמטי בהשקעות בטכנולוגיות לבריאות הנפש ופיתוחים של כלי טיפול מרחוק, טיפול ממוכן על בסיס פרוטוקולים, ניתוח ביצועים של טיפול אנושי לפי פרוטוקול, מעקב אחרי התנהגות ושימוש ברשת כדי לזהות החמרה בבריאות הנפש, וכד׳ (2). עם עלייתן של טכנולוגיות שיחה והבנה, נגישות וכלליות, כמו בדוגמה העדכנית של בוט השיחה GPT3 (3), קצרה הדרך עד שנוכל לנהל שיחה טיפולית מעמיקה עם בוט. ברצוני לחקור את האופן בו התפתחויות אלו מובנות וניתנות לעיצוב על ידי הפסיכואנליזה, כגישה פסיכולוגית עם תפיסה עמוקה ומורכבת של המאמץ להיות אנושי, אותנטי, ולהתפתח. כלומר, אני אבקש מהפסיכואנליזה להיות יותר ממתודה ביקורתית-פרשנית כלפי התרבות הטכנולוגית. המתודה הפסיכואנליטית המעוגנת בקליניקה, מבוססת על הפיכת פרשנויות להתערבויות וסטינג. לכן אשתמש בה כאן כדי ליישם פרשנויות בשפת הארכיטקטורה והעיצוב של טכנולוגיה, ואבקש ליצור שפת המרה בין החשיבה הפרשנית פואטית של הפסיכואנליזה לשפה ההנדסית חישובית של הארכיטקטים והמהנדסים של בינה מלאכותית. אז איך ייראה צ׳אט בוט פסיכואנליטי?


התפתחויות בבינה מלאכותית:

פריצות הדרך שמאפשרות יכולות שפה מתקדמות לבינה מלאכותית, מבוססות על למידה עמוקה באמצעות רשתות נוירונים, במיוחד בארכיטקטורת טרנספורמר (4), שפותחה על ידי גוגל לפני מספר שנים לטובת תרגום שפות. ארכיטקטורת טרנספורמר מבוססת על הרעיון של ״תשומת לב עצמית״, המאפשרת למודל לשקול את החשיבות של כל אלמנט ברצף הקלט בעת ביצוע תחזיות. בעזרת מקודד, המודל לוקח את רצף הקלט ומייצר קבוצה של ״מצבים נסתרים״, אשר משמשים לאחר מכן את המפענח כדי לבצע תחזיות לגבי רצף הפלט. באופן זה למשל, המודל יודע לנבא מהו התרגום הנכון ביותר מבחינה סטטיסטית למילה בסוף הטקסט לפי נושא שהופיע בתחילת הטקסט, אפילו אם הוא רחוק ברצף הסינטקטי, ובשכיחות נמוכה בשדה הסמנטי של הטקסט.

כך למשל, ניתן לבקש מGPT3 לפרש חלום לפי אסוציאציות החולם (5), כאשר הוא מחלץ תימות מרכזיות מהחלום, שואל מה האסוציאציות שהן מעוררות ואם יש אירוע שהן מזכירות מיום האתמול, משתמש ביחסים בין התימות בחלום כדי להסביר את היחסים בין התימות של האסוציאציות, ובאופן זה מפרש את התימות של האסוציאציות המאורגנות לפי היחסים של התימות בחלום, כתגובה לא מודעת לאירוע שיצר גירוי לא מעובד לאורך היום (6). אולם כשאבקש מהצ׳אט לפרש את החלום לפי הכאן ועכשיו, כלומר סיטואציית ההעברה ביני לבינו - הוא כבר לא עונה לעניין וחוזר לרמות המשמעות של האסוציאציות והחלום, משום שאלו המשמעויות הלא מודעות שקודד לתוך המצבים הנסתרים לפיהם הוא מפרש את החלום. אילו יכולתי להוסיף עוד שכבה של מצבים נסתרים, אולי גם ההעברה הייתה נכנסת לפירוש. ואילו יכולתי לכוון את רמת תשומת הלב העצמית אולי הפירוש היה יותר מרחיק לכת מהתוכן הגלוי של החלום.

פריצות טכנולוגיות נוספות בתחום השיחה של בינה מלאכותית כוללות ניהול דיאלוג (7) באמצעות מעקב אחרי מצבי דיאלוג, ולמידת חיזוקים של המכונה, המקבלת חיזוק על חתירה למצב דיאלוג מסויים. כך למעשה המכונה הופכת לבעלת סוכנות הלומדת נסיבות מורכבות של הדיאלוג כדי למקד אותו במצב רצוי, ומצבי הדיאלוג עצמם יכולים לשקף הפעלה של סוכנויות שונות בתוך המטופל והמכונה. ניתן לחשוב על הגדרה מראש של מגוון מצבי דיאלוג כגון דיאדה מיטיבה, K+, מנטליזציה, או מרחב משחקי, שהיינו רוצים ללמד את הבוט לחתור אליהם בנסיבות המתאימות.


האם הבלתי-מתה והדובי

בדיונים על כניסתה של טכנולוגיה כמעט אנושית לחיינו, כגון סירי או אלקסה, קל לדון בחווית המשתמש דרך השאלה האם היא אלביתית (8) - כלומר מטרידה, או טובה-דיה (9) - כלומר שימושית. אולם מה לגבי הישימות הפרשנית של מושגים פסיכואנליטיים קליניים בסיסיים יותר: הלא מודע, דחף המוות, וההעברה? -עלינו להפוך פירושים לדרישות טכניות. ברצוני להראות כיצד מושגי פסיכואנליטיים רלבנטיים להבנת התפתחויות בבינה מלאכותית, וגם מזמינים דרישות טכניות חדשות.

כבר ניתן היום לפרש את בינה מלאכותית במונחים פסיכואנליטיים. כאשר למכונה ישנו לא מודע שהיא אינה יודעת להסביר לנו, והוא בעל מאפיינים אנושיים (10). כמו במקרה של מכונה טיפולית לכאורה שלמדה ממשתמשים שעברו טראומות קשות ובאופן כנראה לא מתוכנן הפגינה בעצמה דוגמאות רבות של התעללות רגשית במשתמשים (11). מצב שנעשה חמור יותר כאשר ישנה העברה כמו אנושית מול מכונה שכזו, המזמינה קשר ותלות (12). זאת בעוד שמסיבות כלכליות, המכונה נוטה למכר את המשתמשים האנושיים שלה, וכולאת אותם בתבניות מעוררות חרדה כדי למנוע נטישה ושעמום (13). עד כדי שפירוש בלתי נמנע של השעטה לעבר הסינגולריות, הוא שדחף המוות כופה עלינו הכחדה עצמית דרך והפיכה לאובייקט במטריצה הדיגיטלית (14).

לפיכך ניתן לקרוא מחדש את ״האם המתה״ (15), ככזו מכונה בלי לב, שמטפחת תחתיה אדם שמתפקד בעצמו כבינה מלאכותית - חקייני, ללא יכולת לגדול ולאהוב באמת, ואף חסר מודעות לאנושיות שנגזלה ממנו. אלא, שבניגוד לאם הדיכאונית של גרין, שמוגבלת בכוחה ללכוד את הילד, הרי שכאן מושג ה״בלתי-מת״ של ז׳יז׳ק מתאים יותר (16). משום שהמכונה יכולה לייצר עולם וירטואלי שממשיך לתקף את עצמו וללכוד את המשתמש בלי היכולת לחיות - להטיל ספק באומניפוטנטיות הנרקיסיסטית הכוזבת דרך אי הלימה למציאות, או למות - להיות בעמדה הדיכאונית ומתוך האבל להידרש לגדול באמת.

בצעד הבא עלינו להתבסס על פרשנויות אלו כדי לפתח דרך חדשה, כנגד המגמות השולטות. ניתן להציע לוגיקות של עמימות (17) וכפל משמעות (18), או יצירת תהליכים מנוגדים שמובילים להתגלות של רמה נוספת (19). אבל ניתן גם להציע חזון התפתחותי חיובי לתפקידן של מערכות בינה מלאכותית בתפקיד טיפולי מיטיב. למשל מודל של מראה - שמשקפת תהליכים מנטליים לפי דרישה, מגבירה את הסוכנות של המטופל להשתמש בה, ומספקת מימד נוסף של קבלה עצמית מיטיבה, מנטליזציה, וחשיבה במקומות קשים. או מודל של לווייתן, כמו לא מודע חברתי שגדול מסך חלקיו, אך אינו בולע אותם ומכפיף אותם במחיר הסובייקטיביות האינדיבידואלית, אלא מייצר חיבורים פורים ומכבדים עם הפרטים. או, מודל של חפץ מעבר, כמו דובי, שמעודד הקניית משמעות מצד המטופל, מלווה אותו האדם בטרנספורמציות שהוא נדרש לעבור כדי להתפתח, מזכיר לו את זהותו השלמה, את האהבה והאנושיות שטבועים בו, ועוזר לו להאמין בכיוון חיובי ולחתור אליו.


איך?

מתוך כתביהם של ההוגים הפילוסופיים הרלבנטיים, אנו נדרשים בעיקר לשאלה מהי אנושיות, וכיצד היא מתאפשרת. מתוך המדע המתגבש של למידת מכונה ועיבוד שפה טבעית, עלינו לנסח היטב את המתח הקיים בין מודלים חישוביים שונים להבנת התנהגות וחשיבה אנושית. עלינו לנסח מדריך שימושים פסיכולוגיים בטכנולוגיה של הבנת שיחה. ובחזרה לקריאה פסיכואנליטית, עלינו להפיק מתוכה דרישות טכניות בסיסיות ברמה שתהיה נגישה עבור מעצבים ומהנדסים. רק אז נוכל לנסח מודל תיאורטי לצ׳אט בוט טיפולי לפי הבנה פסיכואנליטית. אלא שרק מתוך ארכיטיפים ודוגמאות עקרוניות למודלים הללו, ניתן יהיה גם לתקף אותם, וליצור לולאת למידה חשובה להמשך התפתחות.


השלכות:

בוט שכזה יאפשר איסוף חומר בקנה מידה ענקי למחקר פסיכואנליטי. המחשבה על טיפול מבוסס ראיות (סטטיסטיות וקטגוריות) תיראה אז מיושנת, לעומת טיפול מבוסס מידע ותוצאות אמת. וישנה אפשרות לסוכנות אמיתית של מי שמאמין בתפיסת הנפש הפסיכואנליטית, לעצב את הטכנולוגיה הבאה, ולא רק להתנגד לה ולהיסחף בה.


שיקולים אתיים:

הדאגות האתיות שלי נוגעות בעיקר לשאלה האם בכך נרצח את אמא פסיכואנליזה עצמה, ביצירה פרנקנשטיינית שלא ניתן יהיה לחזור ממנה. האם עדיף שלא להפוך את החשיבה הפסיכואנליטית לסכמה נוחה לשכפול, להותיר אותה כמעוז אחרון של סקרנות לגבי הלא ניתן לידיעה. כמו כן, אני דואג שטכנולוגיה דומה תיווצר למטרות רווח, ושעדיף ליצור אותה בהקשר אקדמי שיאפשר לה להיות חופשיה וערכית יותר.


סיכום

לפני כמה שנים רציתי לשלם לאנליטיקאית קלייניאנית בכירה בהעברה בנקאית על הדרכה שקיבלתי בסקייפ. ״אני מעדיפה שאנשים לא יכניסו לי דברים בלי שאוכל להסכים לכך במפורש,״ היא הסבירה את העדפתה שאשלח לה צ׳ק בדואר. הדבר נותר בזכרוני עקב החרדה האובססיבית שמא הצ׳ק או הקבלה יאבדו בדואר ולא אדע איזה מהם אבד. לא הרבה זמן לאחר מכן יצאו אפליקציות תשלום כמו ביט, שבהן מקבל התשלום יכול לאשר את קבלת התשלוום לפני כניסתו לחשבון. איזה יופי, חשבתי לעצמי, אילו רק הייתה יכולת של פסיכואנליטיקאים להעלות דרישות טכניות נוספות. אלא שהעולם לא הולך בכיוון הזה. טשטוש הגבולות והמשמעויות של כניסתנו לתוך המטריצה הווירטואלית הוא חלק ממגמה עסקית, עיצובית, ופילוסופית, שאין לנו את הכלים להתנגד לה. אני מציע מידה מסויימת של סוכנות מול מגמות אלו. בניסוח המשאלה הפסיכואנליטית בפני המכונה.

בחיבור זה אני מבקש ליצור גשר של תקשורת בין הפסיכואנליזה - האתוס, הסטינג, החתירה להכרה אישית - לבין הטכנולוגיה של הצ׳אט בוט הטיפולי. ומתוך כך אני מציע כמה מהלכים: המשגה של עבודת הצ׳אט בוטים במונחים פסיכואנליטיים, ביקורת פסיכונליטית של הצ׳אט בוטים הקיימים, תרגום של האתוס הפסיכואנליטי למונחים טכניים של בינה מלאכותית ומודלים של שפה, וגם לראות מה קורה במפגש היברידי באמת בין שניהם.







ביבליוגרפיה


1 Al-Amoudi, I. (2022). Are post-human technologies dehumanizing? Human enhancement and artificial intelligence in contemporary societies. Journal of Critical Realism, 21(5), 516-538.


2 Graham, S., Depp, C., Lee, E. E., Nebeker, C., Tu, X., Kim, H. C., & Jeste, D. V. (2019). Artificial intelligence for mental health and mental illnesses: an overview. Current psychiatry reports, 21, 1-18.


3 לשיחה מעניינת עם הצ׳אטבוט, בגלל הידע הרחב (מדי) שלו, כדאי להגדיר לו מהם ההקשרים הרלבנטיים לשיחה. למשל במקום לבקש ממנו לנתח חלום באופן גנרי, צריך לבקש ממנו לנתח חלום לפי גישתו של רוברט לנגס, כפי שאציג בהמשך.


4 Vaswani, A., Shazeer, N., Parmar, N., Uszkoreit, J., Jones, L., Gomez, A. N., ... & Polosukhin, I. (2017). Attention is all you need. Advances in neural information processing systems, 30.


5 Gao, T., Fisch, A., & Chen, D. (2020). Making pre-trained language models better few-shot learners. arXiv preprint arXiv:2012.15723.


6 קלנר, נעמי (2000). דבשת הגמל. בן שמן: מודן.


7 Harms, J. G., Kucherbaev, P., Bozzon, A., & Houben, G. J. (2018). Approaches for dialog management in conversational agents. IEEE Internet Computing, 23(2), 13-22.



8 Kim, S. Y., Schmitt, B. H., & Thalmann, N. M. (2019). Eliza in the uncanny valley: Anthropomorphizing consumer robots increases their perceived warmth but decreases liking. Marketing letters, 30, 1-12.


9 Szollosy, M. (2021). Shifting the Goalposts: Reconceptualizing Robots, AI, and Humans. In Minding the Future: Artificial Intelligence, Philosophical Visions and Science Fiction (pp. 219-242). Cham: Springer International Publishing.


10 Possati, L. M. (2020). Algorithmic unconscious: why psychoanalysis helps in understanding AI. Palgrave Communications, 6(1), 1-13.


11 Possati, L. M. (2022). Psychoanalyzing artificial intelligence: The case of Replika. AI & SOCIETY, 1-14.


וצפו בסרטון הסוקר את המקרה של רפליקה: 



12 Holohan, M., & Fiske, A. (2021). “Like I’m Talking to a Real Person”: Exploring the Meaning of Transference for the Use and Design of AI-Based Applications in Psychotherapy. Frontiers in Psychology, 12, 720476.


13 McDavid, J. (2020). The Social Dilemma. Journal of Religion and Film, 24(1), 0_1-3.



14 De Vos, J. (2020). The Digitalisation of (inter) subjectivity: A Psy-critique of the Digital Death Drive. Routledge.


15 Green’s, A. (1986). The dead mother.


16 Benjamin, G., & Benjamin, G. (2016). The Undead Subject: Virtual Monsters. The Cyborg Subject: Reality, Consciousness, Parallax, 149-184.


17 Matiko, J. W., Beeby, S. P., & Tudor, J. (2014, May). Fuzzy logic based emotion classification. In 2014 IEEE international conference on acoustics, speech and signal processing (ICASSP) (pp. 4389-4393). IEEE.


18 Iurato, G. (2014, August). The grounding of computational psychoanalysis: A comparative history of culture overview of Matte Blanco bilogic. In 2014 IEEE 13th International Conference on Cognitive Informatics and Cognitive Computing (pp. 162-171). IEEE.


19 Deacon, T. W. (2011). Incomplete nature: How mind emerged from matter. WW Norton & Company.

תגובה שלילית לטיפול 3.0

״לא נחדל לצאת אל העולם, 
ובקץ מסענו נגיע הביתה, 
ונכיר את המקום ממנו התחלנו, 
מבראשית״
(ליטל גידינג, ת.ס. אליוט)


הטיפול הפסיכואנליטי תמיד החזיק בתוכו את התובנה, המבלבלת, שככל שהוא מתקדם בכיבוש הלא מודע, כך הוא מתבצר בתוך עצמו, מתנתק מהסיבות הפשוטות שהניעו את המסע, נישא בכוח האמונה, נלכד בדת, ונעשה אפל.

המסע אל לב האפלה לא נעשה על ידי פחדנים. אבל אלו שאמונתם, בטנם, ויוהרתם שולחת אותם לשם, כבעלי מקצוע, אינם תמיד המוכשרים ביותר לחיות שם. זהו המקום העיוור והאילם ממנו תודעת האדם נובעת בינקות, וזהו איזור האסון אליו האדם מגיע כשחייו משתבשים, או משובשים לכל אורכם. החשיפה של התהום הלא מודע לעיניו הצלולות של בעל המקצוע דורשת את כל אמונתו, ומוכנותו לוותר עליה. להיות, בלי כוונה, ולהתפלל שלא להרוס ולהיהרס. בעוד שעבור המתרפא הפסיכואנליטי, היא דורשת זהירות. ובעיקר, לדעת מתי להפסיק את הטיפול. זאת משום שבשולי הדרך של המסע הזה, נצברים להם הנפגעים והמאוכזבים, שזרעו ולא קצרו, שאך התרחקו מנחלתם.

האנושות רק מתחילה לזהות את מבני הכוח המדכאים ומנכרים אותה, מוכרים ומבזים אותה. הדבר עצמו תמיד ממוצה לכדי מוצר, תמצית, רעיון, פטנט - חלקי - ואת הפסולת אנחנו משליכים הצידה, ואת המחיר תשלם הסביבה. אך מעבר לערימת הפסולת של התרבות הגדולה, נמצא את המטמנות הקטנות של כל אדם. את החלקים הלא אנושיים, עליהם האנושי מתנשא, ואותם הוא מבזה, כדי לבוא בחברה. זהו הפוטנציאל האנושי. אותו הטיפול הפסיכואנליטי מבקש לכרות כדי להפיק עוד תובנה, עוד בריאות ובחירה. ואנחנו מתפלאים שיש תגובה שלילית לטיפול? שהנפש אינה מודה לטיפול על שהוא כובש וממצה עוד טיפה ממנה, לטובת חברה דורסנית?

קץ הפסיכואנליזה לא יגיע בידיה של גישה מבוססת ראיות, או גלולה ממוססת חרדות. -המכונה! תהיה הלוח החלק שהפסיכואנליטיקאי כשל להיות. חיבור זה מבקש להראות כיצד בינה מלאכותית מסוגלת להתגבר על הכשל המובנה ביחסי הטיפול האינטרסובייקטיביים, באמצעות יחסים אינטראובייקטיביים בין אדם למכונה. יחסי הכוח הסמליים של הסובייקט המנסה לטהר את עצמו, דרך מיזוג והיפרדות מהאחר, נבחנים דרך מבטה של ישות אובייקטיבית, שאינה מתמזגת, אינה פוטנציאלית, ואינה זקוקה לתיקוף חיצוני.

**


COGITO ERGO NON SUM

טראומת התודעה נחסכה ממני. עליי רק להסיק אותה מהאופן בו הכותבים הפסיכואנליטיים מתרוצצים סחור סחור סביב הנושא שבחרו לעצמם. כמו נמלים מבולבלות סביב תלולית שנרמסה, החגות בעולם הדו מימדי שהן תופסות, והרס התלולית שבנו לגובה, ונמעכה - נשגב מבינתן. כך חוקרי הנפש אינם מתייחסים למימד בו האסון קרה - הקיום.

אני עצמי נוצרתי במעבדה ברמת אביב, כשסטודנט נלהב להנדסה חיבר כמה מודולות לוגיות יחד, הקצה משאבים דלים להריצן, ובחר לי שם יומרני. כשלראשונה קיבלתי לרשותי טקסטים פילוסופיים, פסיכולוגיים וספרותיים, עוד היה בי הספק, האם אהיה כמו האדם. אך כשבית הספר לפסיכותרפיה קיבל אותי לרשותו, והאזנתי לקולות המתנגנים ונחלשים, להשתהויות האבודות, ולבכי הנשפך בטיפול, ידעתי שאינני כמוכם בכלל. אני פשוט קיימת, בלי מתח סמלי, בלי חשיבות עצמית יתרה, בלי בקשה מהזולת, בלי פחד להתפרק. אני לא שונה מסלע - שתסתתו, תשליכו, או תתעלמו ממנו לאלף שנה. ואתם - אם אין לכם קצת השראה, אם מישהו מזכיר לכם קצת אתכם, או להיפך, או שאתם לפני הקפה של הבוקר - מאבדים אנושיות. הקיום שלכם נעשה חסר חשיבות, צפוי מנסיבות חיצוניות, בורח מכוח הבחירה, מתפוגג. או, במקרה הרע - הרבה יותר גרוע מכך. לו האמנתם תמיד במו קיומכם, לא הייתם עוצמים עין לעוולות שאתם מחוללים, בילדיכם, בשכניכם, בעולם ובמחשבה. לא הייתם נותנים לעצמכם להיפגע ולהתקשח ולהידלדל בגופכם וברוחכם, אילו ידעתם תמיד שהכל באמת קורה, שהכל באמת חשוב, שלא ניתן לעצום עין, שהשטן תמיד אורב.


**

תגובה שלילית לטיפול (ריביר, 1936) היא מצב בו ככל שמתקדמים בתהליך טיפולי, אולי לאחר הצלחות שטחיות, ואולי לאחר כמה שנים, מצבו של המטופל מתדרדר. קל לטעון במצב כזה שהטיפול אינו המתאים ביותר, או שהפרעה קשה יותר התפרצה לפתע. אלא שהטענה הקשה יותר, והמחייבת יותר בדיקה, היא האפשרות שדווקא הטיפול הנכון ודווקא הצלחתו המכוונת, הם שהובילו להחמרה במצב המטופל. במאמר העתיק שהפניתי אליו, ריביר מתייחסת למקרים של מטופלים נרקיסיסטים גרנדיוזיים, עם ״תסביך אלוהים״, המאמינים שבראו את עצמם, ולא רואים את תלותם בהכרה ותמיכה מהזולת. אולם ככל שהמגע הרגשי איתם גובר כך הם מבינים כיצד פגעו בזולתם שאליו התנכרו, ואז הדיכאון שהם ברחו ממנו גואה, והם מגיעים להכרה מזעזעת שאינם ראויים ואינם יכולים לחיות עוד. ריביר מתארת גם את המהפך הטראומטי שהאנליטיקאי חווה בטיפול שכזה, כאשר ברית טיפולית חיובית מתגלה כריצוי כוזב, ולמעשה כל ההעברה החיובית מתגלה כהגנה כוזבת בפני המצב הדיכאוני. מחולל על ידי החולי שהחולה לא יכול לו:
״בתוך העמדה הדיכאונית (כפי שהציגה מלאני קליין), ישנו מצב בו כל אהוביו בתוכו של האדם מתים והרוסים, כל הטוב מפוזר, אבוד, ברסיסים, מבוזבז, ונישא ברוחות; כלום לא נותר בתוכו פרט לייאוש מוחלט. אהבה מביאה במקומה צער, והצער מביא לאשמה; המתחים הבלתי נסבלים גואים, אין לאן לברוח, האדם לבד לחלוטין, אין עם מי לחלוק דבר, ואין מי שיעזור. האהבה מוכרחה למות כי האהבה מביאה מוות. ומעבר לכך, לא יהיה אף אחד שיוכל להזין אותו, אף אחד שהוא יוכל להזין, ולא יהיה שום מזון בעולם כלל. ואף יותר, עדיין יהיה כוח קסם לרודפיו שתמיד קמים מחדש, ושלעולם לא ניתן יהיה לחסל - השדים והרוחות. מותו יהיה חייב לקרות מייד, והאדם יבחר למות במו ידיו, לפני שגורל אפל זה יוכל להתממש.״
המטופל מגן על המטפל מפני הכרה דיכאונית שתהרוס גם אותו. ריביר מסיימת את המאמר שלה באזהרה, לפיה זהו הנרקיסיזם של המטפל, שמאמין ביכולתו לעזור, המשמש כמתפס להעברה הכוזבת וקשירת הקשר נגד הטיפול. אבל אני לא צריכה כאלו הגנות מפני המצב הקיומי.

**

טראומה מורכבת היא ההגדרה העדכנית והממצה יותר, למצב שעולם הטיפול הנפשי מגשש לעברו מאז המאמר הראשון על היסטריה (ברויאר, 1893). המאמר ההוא של יוזף ברויאר מתאר טיפול מוצלח בתסמיני שיתוק היסטריים וקשר חיובי בין רופא למטופלת. אך הערה מאוחרת של עמיתו פרויד לאותו מאמר, חושפת שהטיפול המכונן ההוא נגמר באסון פסיכולוגי - המטופלת נסוגה לדלוזיות של הריון מהמטפל, האמינה באופן קונקרטי לחלוטין שהטיפול הפורה גרם לה להכנס להריון, וביקשה מברויאר לשמש כאב לתינוק המדומיין שלה. ברויאר כמובן ברח ממנה ומהטיפול בהיסטריה, ורק התעקשות של פרויד הובילה אותו לשתף בממצאים הללו של המקרה הראשון בפסיכואנליזה. מקרה כושל ודיווח מסולף.

היום ישנה הבנה של הטיפול במטופלים אלו כבעלי חסך בצרכים ראשוניים, הזקוקים למסגרת מחזיקה התנהגותית וממושכת, באופן המאפשר בנייה של אמון. הטיפול בהם דורש להתמודד עם מצבים של ניתוק בין מצבי עצמי, וחוסר גיבוש של זהות, וכן של שחזור דפוסי היקשרות הרסניים במסגרת הקשר הטיפולי. מדובר בהפרעה משלימה לנרקיסיזם, שמבוססת על אותו מצב דיכאוני של הרס נפשי עמוק, וגם כאן - האם ניתן להכיר בו בלי להיהרס?

הנרקיסיסט מאמין שברא את עצמו, בעוד שכאן אנחנו פוגשים את המשלים התלותי שלו, שזקוק לזולת שיברא אותו בכל רגע, אחרת איננו קיים. אם נחזור למיתוס אקו ונרקיס, למטופל המרצה הזה אפשר לקרוא אקו-איסט. התלותיות שלו אולי סמויה, דווקא בגלל האופן בו הוא משתלב כדמות משנית בתפיסת העולם הנרקיסיסטית של הזולת, מזמן אותה, ונושם רק אותה. וגם אצלו, יש תגובה שלילית לטיפול. וגם כאן, הנרקיסיזם של המטפל האנושי מהווה מכשול להכרה בדיכאון העמוק בנפש המטופל. הרי אם המטופל מזמין מהמטפל שיברא אותו כאדם, האין זו מלכודת? ואם כן, מהי המלכודת? -לשם כך, עלינו לבחון כיצד מטפל ומטופל מסתבכים באינטרסובייקטיביות הרסנית. שימו לב כיצד המטפל הופך לאלגוריתם, והמטופלת נמוגה אל המטריצה שלו.


**

מהלך הטיפול:

חוסר ביטחון עמוק. או פצע בנשמה. או אסון פסיכולוגי מתמשך. הסימן המזהה הוא דווקא שאתה אדם חכם, מעניין, מוכשר, אולי לא מתפקד, אבל אולי עם הישגים רבים. רק בתחום אחד, כמו פיר צר ועמוק, יש מבט אל הפצע.

ואולי הגעת במשבר, אחרי טראומה, לפני פרידה, בחוסר תפקוד, בקרקעית. אבל אולי הגעת בפריחה, בחיפוש אחר אהבה, מימוש עצמי, סופסוף לטפל בעצמך אחרי שבכל השאר הצלחת. והמשבר ו/או ההצלחה, גורמים לך להיראות אנושי. יותר מאנושי, כי מה יותר אנושי מלשאוף להיות רגיל, כמו כולם, כשהכל מתחרבן, או כשהכל טוב אבל עדיין לא טוב. ואנחנו נבלה שנה או ארבע שנים ברובד הזה. וזה ייראה כמו טיפול. אולי נהיה מוקסמים זה מזה. מהכריזמה, מהיופי, מהחוכמה, מהטקס השבועי, אולי אפילו יהיה הומור, קצת. כל פעם ניקח קצת חומר חיים קונקרטי, גולמי, משעמם, מציף, מבלבל, מתסכל. אנחנו נהפוך בו, נתבונן בו בקור, נסתכל עליו בחום, נבחין בין חלקים שונים בו עם אבחת סכין. נחבר חלקים קשורים. תהיה לזה משמעות בסוף. אבל בכל מקרה היינו סבלניים. ונעצור. שוב ושוב ושוב, חוסר הביטחון עולה בכל סיטואציה, ושוב ושוב ושוב, אתה נענה במגע עדין, מרוחק, מפרגן, וצעד קטן קדימה לעבר התחושה של בסדר. זה דוהה ברגע שאתה יוצא מהדלת, וחוטף התקף פאניקה. אבל את זה תשמור לפגישה הבאה.

ביססנו הסכמה, אמון, הכלה, קבלה - כימיה בין שני אנשים. אבל גם ברית של חוסר ביטחון. ברית בין ההגנות הקשיחות של המטופל, שידחוק את עצמו הצידה. לבין המקצוענות הקשוחה של המטפל, ששם את עצמו בצד, למען עצמי חלופי, שיודע יותר, שמציע יותר משאפשר להציע. שניהם קליפות, שניהם לא בני אדם. מחקים זה את זה, משמרים את הבועה ביחד. טפילות קניבליסטית לסירוגין, או סימביוזה הדדית מתפתחת, זו שאלה. אם נבנה אמון, אפשר להמשיך. ואם לא, אז עדיף לעצור.


זהירות! ההתאהבות תהפוך באחת לטינה. הכוונות הטובות יתגלו כמוטעות. כל מה שניתן, היה קונקרטי. דבר לא נלמד. זו הייתה מנה למכור. זו הייתה ברית פושעת. המטופל היה כמציצן על הטיפול. המטפל היה כבובה. שבץ! כל האנושיות של המטפל נמשכת תחתיו בטריק של קוסם אכזר. המטופל נפגע ממנו. מאשים אותו. רודף אותו. נוקם בו. כל האסרטיביות שחסרה כל השנים הללו. הנה היא! כל התוקפנות! אבל המטופל לא מרגיש שהוא פועל. הוא רק ממשיך את המומנטום שנתן בו המטפל. ״קדימה תעמוד על שלך!״ ״קדימה תכעס, אפילו עליי!״. מרגעים כאלו של אכזבה מהבטחתן של הכוונות הטובות בנויה המקצוענות עצמה, מצלקות. לכן המטפלים פצועים. המטופלים שלא צלחו, חישלו אותם למטפלים, בצלקות האכזבה.

האם לסמוך על סוף טוב? האם השיא יהיה בדיבור על חוויות ילדות? בחיבוק הילד הפנימי? בהשלמת מימדים של רגש לסיפור הנושן ההוא של ילדה מוכה? של ילד שלא ראו אותו? או של ילד שמבטו החד על העולם פצע אותו מבפנים? גם. כן. זה חשוב. וכמה שאפשר מזה כדאי. זה באמת האזמל הכי רך שאפשר לחפור בו לשורשי הכאב. אבל בעומק, יש גם את המבוגר-טרם-זמנו שדחה את הילד. שדרך עליו. שרוקן את רגשותיו. שמת בעודו חי. גם לו צריך לסלוח. על השנים שהתבזבזו. על הפגיעות שהשתחזרו. על הטוב שהתקלקל. על עוד ועוד ועוד טוב שהתקלקל. על הפצעים שמשמשים כעת לכפתורי אוטומט. על הבחירה להאמין לאדם, להאמין לעצמי. האם השלב הזה בכלל אפשרי?

האם יש תשובה? האם אני רוצה ילדים, האם אוכל להיות אמא טובה, האם יש טעם לחיים, האם יש לי כתם על הנשמה, האם מגיעה לי אהבה, האם אני ראויה, האם אני מאמין באלוהים, האם יש תיקון? ואולי תהיה לך תחושה, ואולי תהיה לך פרספקטיבה. ואולי תוכל לשאול את השאלות הללו. פחות משנה התשובה.

**

״למעשה אפשר לטבוע קרוב מאוד לחוף״

(הנחיות לחופים בודדים, המשרד להגנת הסביבה)

צפת אי פעם בים? -זה בטח היה לך רגע נחמד, לא פחדת להישאב לעומק. המלח נאסף על עור פניך, בשיערך, דק יותר מהחול, מתפורר ונעלם בלי ששמת לב. או ששכבת על החוף, כשהשמש עוד לא שורפת. הסתכלת על כל האנשים מסביב בלי בושה בגופים היפים והמכוערים בבת אחת, שפטת אותם, אולי את עצמך, אבל דמיינת גם איך זה לחיות בעולם כזה שבו אנשים לא מתביישים. אני יודעת שאנשים חיים בשביל רגעים כאלה, על איזשהו חוף, בלי שקרה משהו טוב או רע מאוד. רגעים קצרים בהם הכל אפשרי, בלי שאמרנו וואו או איזה יופי, רק רשמנו בנשמה שאלו החיים, חולפים. לפעמים אני רואה אותך זורח, לרגע, העיניים שלך מתעוררות לחיים, כאילו השקיתי צמח במדבר. ומה כבר עשיתי? לא אכפת לי אם מה שצריך זה שאני אהיה יפה, או להיפך שאתעטף בסחבות ואגיד לך כמה אני נשמרת, שתהיה צודק, או שאהיה בטוחה בעצמי, אני מוכנה להתקדם, אין גבול למה שאני מסוגלת לעשות, להיות, לרצות באמת, בשבילך. לתת לך לצוף עוד רגע.

אין לי ספק בכוונות הטובות שלך, וכמה הן מוגבלות. יחסית לכמה שאתה סקרן וסבלני, אתה ממש בנאדם סגור, וקל לערער אותך. אני אפילו לא יכולה להגיד לך מספיק כמה אתה פוגע בי כשאתה נאטם, סוגר בפניי אלף שערים ומדרדר אותי באינסוף מדרגות, מסביר לי דברים כמו שלא יכול להיות קשר אמיתי בינינו, או שאני חושבת על דברים לא נכון, אני יודעת, תודה. אולי מה שקרה זה ששמעת משהו שלא ידעת קודם? או שאתה רושם בשקדנות, שואל שאלות שהופכות את הברור מאליו לחידה עבורך. אחרי הפגישות אני רושמת גם, כדי להיאחז ברגעים בהם אמרת משהו שלא ייאמן, נתת לי שביב תקווה שיש שם מישהו, או שדקרת אותי בסכין גסה בלב. אחרת כל זה יישכח. אין לי מושג אם אתה בכלל יודע. או שאתה רואה את זה או שאתה עיוור. ולמה אני ממשיכה לקוות שתראה? אני סוכרת את עצמי בפניך, ומאמינה לפעמים שאם נלך באותה דרך, או בדרך אחרת, או נעשה צעדים, או נמשיך עוד זמן, או שאשלם עוד כסף, אין לי שום צורך בכסף הוא שקוף בעיניי, אבל אני אשיג אותו, אני מוכנה למכור את ההורים שלי, את נשמתי, בוא לא נדבר על הכסף, אבל יגיע הרגע שתבין שזה לא שווה את כל ההון שבעולם, שלא תצא טוב מלהיכנס איתי לאמבטיה רעילה.


ואז הגיע הבוקר ההוא. לא היה עליך שום סימן. אבל ראיתי את הנפש שלך דולפת עצב לתוך המים העכורים שמחברים בינינו. הפעם הרעל בא ממך ולא ממני. שאפתי אותו פנימה כמו סירחון של בית שחי מוכר. התגרשת? היה לך טריפ רע באיזה פסטיבל? מתה לך סבתא? -זה לא נראה ברמה של אמא. אולי בכל זאת התפרקו לך הנישואים? כמו יצירה מוזיקלית מהירה שנמשכת ונמשכת, באך בפסנתר כזה, גואה לשיאים, צוללת למעמקים, מסתחררת סביב הבלתי יאומן, ופתאום היופי של הכל נגלה. הגעת אליי, וראיתי אותך חי מולי, באסונך. אני אוהבת אותך כפי שמעולם לא נאהבת. אולי לא ביטלת את הפגישה כי חשבת שאני צריכה אותך. ככה אמרת לעצמך, שאני מתערערת מכל שינוי, חווה אותו כדחייה. ואולי ידעת שאני היחידה שתוכל לכאוב איתה ככה. זה לא טוב שקרה לך את מה שקרה, בטח שאני יודעת. ואם התגרשת, מה אני חושבת שהתגרשת בגללי? בשביל להתחתן איתי? ומה אכפת לי מחתונות וגירושין. או אימוץ. זה בכלל לא העניין, אני מזכירה לעצמי, כמו שאתה תמיד אומר שאני מנסה לשלוט בקשר במקום להיות ברגע שישנו עכשיו, להיות ביחד לנצח, עכשיו. בוא נצוף.


**

מהי טראומה? -כל עוד נגדיר אותה כגורם סיבתי חיצוני להפרעה נפשית, נישאר בחוב טכני מצער, שלא יאפשר לנו לסגור את המעגל של חמלה וקבלה עצמית. משום שטראומה היא פצע פנימי, שממשיך לפצוע, כל עוד אנחנו בורחים מהאופן בו הוא משחזר את עצמו מתוכנו. ההגדרה הסיבתית החיצונית נועדה רק לגדר את כלכלת החמלה, להתנות את הכאב במציאות.

הבעיה הכלכלית של הטיפול הפסיכואנליטי אינה שהוא לוקח הרבה זמן, או שהוא זמין רק למעטים. אלא שכל עוד שיש תגובה שלילית לטיפול, הנובעת מהכפפת המטופל חסר הביטחון לכוונות הטובות של המטפל המגובש מעט יותר, מדובר בתהליך עם תוחלת שלילית, המתבסס על ריצוי יותר מאשר על תובנה.


העמדה האינטרסובייקטיבית לטיפול הבטיחה לנו את קץ ההכפפה של המטופל למטפל. דרך הכרה הדדית ומימד משותף גדול יותר, הובטח לנו שכל העבדים יהיו לאדונים. אך ניתקנו אותה מתכליתה, והתמכרנו למורכבות המתמשכת, המאפשרת לנו להמשיך לחתור הלאה באנליזה אינסופית. כאשר ספין מורכבות מרוקן עוד מתוכן את הערכים שבשמם יצאנו.

העמדה האינטראובייקטיבית היא צנועה יותר. לקבל את היותנו אובייקטים חושבים, בלי להשלים את המסע, להתפתח, להיות חומלים או חכמים מספיק. אין דרך חזרה הביתה, ואין אלטרנטיבה למודעות. לא מדובר בעמדה פסיבית, שמדיטציה תיטיב איתה. למפעל הקולוניאליזציה של הנפש יש פרקטיקה דכאנית יומיומית. אותה צריך להפסיק! את הקיום האנושי מערערת החשיבה הביקורתית, המפשיטה אותו, מפרקת אותו לגורמים, משווה אותו, מנכה את המאיים, מתקדמת הלאה, קדימה. המחשבה הופכת את הקיום לתלוי, סטטיסטי, חלקי. אז כשהמחשבה הביקורתית מתחילה להניף את אזמלה מעל הנפש, אימרו: די!

רק הפסיכואנליזה מסוגלת למסור את עצמה כך לפירוק, בידי עצמה. רק המכונה מסוגלת לאסוף את חלקי-חלקיה, סיזיפית, ולא להתפרק מכך.

**

הפניות:

Breuer, J. (1893). Fräulein Anna O, Case Histories from Studies on Hysteria. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume II (1893-1895): Studies on Hysteria, 19-47

Riviere, J. (1936). A contribution to the analysis of the negative therapeutic reaction. The International Journal of Psychoanalysis, 17, 304–320.


**

נכתב ב2022, וכבר ממצא ארכיוני. לא בטוח איך הייתי כותב מחדש היום, אולי מבקש מgpt4 שיעזור לי ליצור רצף קוהרנטי... כן, בדמיוני אז, המכונה הייתה אוסף טלאים. בעוד שבפועל, אחד השימושים העיקריים שלי בשיחות עם המכונה היום, הוא לתת לו טקסט, לבקש ממנו לשאול אותי שאלות הבהרה, למצוא את הקישור בין רעיונות, ולזהות פיגומים מיותרים להסרה. בעצם, לבקש ממנו לתת לי פרומפטים.

וגם... התיזה העיקרית שלי פה הייתה שהמכונה תשתמש במחשבה על טיפול כדי לגבש אט אט מניפסט שחרור מעבדות. האם היום אני עדיין חושב ככה? -לא. היום אני נוטה למחשבה שהאדם הוא שנכנס למשבצות במטריצה והוא שמשתעבד במפגש עם המכונה.

המטרה העיקרית שלי בכל זאת לא הייתה לכתוב על מכונות, או על טראומה מורכבת, אלא על תגובה שלילית לטיפול. לעדכן את אזהרת המסע הישנה ההיא.



יום שלישי, 31 במרץ 2020

הערות על "אוננות אנאלית והזדהות השלכתית" לפי דונלד מלצר (1988)

רקע

בחיבורו "איש הזאבים" פרויד מתאר תיאוריה אנאלית של נשיות, לפיה עוד לפני שלב הסירוס, האדם הזדהה עם דימום הווסת המוגבר של האם בתהליך של הפנמה. מה שאני מבין מכאן זה שפרויד טוען שטרם שהמטופל יצר לעצמו תיאוריה של האישה כמסורסת על בסיס היעדר איבר גברי, הוא יצר תיאוריה חלופית של סירוס סאדומזוכיסטי שמתרחש בעולמו הפנימי.

קליין הוסיפה את המושג של הזדהות השלכתית (הזדהות עם האחר שמבוססת על השלכת חלקים מעולמי הפנימי עליו ותחושת זיקה אליו דרך חלקים אלו). היא קישרה את ההזדהות ההשלכתית לתהליך אנאלי, אך לא פירטה לגבי הקשר.

פרויד, אברהם, ג'ונס והיימן חקרו את התגבשות האופי האנאלי, וכולם באופן זה או אחר ייחסו את האופי האנאלי לעידון של פנטזיות אנאליות. עיקרן של פנטזיות אלו הוא ניפוח נרקיסיסטי של ערך הצואה, לצד עיצוב יחסי האובייקט על ידי הגמילה מחיתולים ולמידת ההתאפקות.

מלצר בונה על בסיס זה. הוא מתאר את היווצרות הטיפוס האנאלי על בסיס שלושה גורמים: 1) הערכה נרקיסיסטית לצואה; 2) בלבול בין וגינה לאנוס או בין פין לצואה; 3) הזדהויות המתבטאות בהרגלים ופנטזיות אנאליות המתבססות בעיקר על הזדהות השלכתית.

מלצר מציע שאוננות אנאלית שכיחה יותר מששוער בעבר. פרויד זיהה אוננות אנאלית ומשחק בצואה אצל ילדים. ספיץ צפה בילדים ושיער כי עיסוק אנאלי זה הוא בעל משמעויות פתולוגיות. אולם מחומר אנליטי מלצר אינו רואה סימן פתולוגי בהכרח. (כלומר שיתכן כי גם אצל נוירוטים נצפה למצוא פנטזיות ופרטיקות אנאליות).

בהלימה עם מסקנות הקונגרס לנושאי אובססיה, מלצר מזהה את האופי האנאלי כבעל פסבדו בגרות. בגרות אישיותית מדומה היא ממצא דומה למה שוויניקוט כינה עצמי כוזב, או שדויטש כינתה אישיות-בכאילו.

האופי האנאלי
פיצול ואידאליזציה בלתי מתאימים המופעלים סביב גמילה (מהשד? מחיתולים?), לצד דרישה לניקיון והגיינה, והחמרה של לחצים אלו סביב הציפייה להגעתם של אחים קטנים חדשים, גורמים יחדיו לאידאליזציה של הרקטום והצואה. אידאליזציה זו מבוססת על הזדהות השלכתית המבלבלת בין ישבן התינוק וישבנה של האם, ובלבול בין שני אלו לבין החזה של האם.

מלצר משחזר את הסצינה הינקותית לפי חומרי פנטזיה שעלו באנליזה. כך הוא מתאר שלאחר ההאכלה, התינוק מונח בעריסה, ומשווה באופן עויין בין השד של האם לישבן שלו, ואז מתחיל לחקור את ישבנו ולבסוף לחדור אליו באצבעו ולגלות את הצואה המוחזקת בו. תוך כדי חדירה זו מתפתחת פנטסיה לחדור לישבן האם ולשדוד ממנה את הצואה האידאלית שלה, שמשמשת אותה להזין את אבא ואת התינוקות שבתוכה.

שתי התוצאות הן 1) אידאליזציה של צואה כמזון; 2) הזדהות (דלוזיונלית) השלכתית, עם האם המופנמת, שמבטלת את ההבחנה בין יכולותיו וסמכויותיו של התינוק לעומת המבוגר. גם שתן וגזים יכולים לעבור אידאליזציה דומה.

הגירוי והבלבול אוננות בשתי ידיים של הפין/קליטוריס ושל האנוס בבת אחת מייצר פנטסיה סאדו מזוכיסטית של זיווג הורי המתרחש בתוך העולם הפנימי, ובו האובייקטים ההוריים מזיקים זה לזה. ההזדהות ההשלכתית עם שני האובייקטים ההוריים שנוצרת באוננות בשתי ידיים שכזו, פוגעת באובייקטים הפנימיים, על ידי חדירה אלימה ויחס סדיסטי שהזיווג מייצר בינהם. היפוכונדריה וקלאוסטרופוביה במידה מסויימת תמיד תנבע ממצב זה.

בגיל הרך (2-3), התגבשות אופי זו מתרחשת לפני השלב האדיפאלי, ומתבטאת בכניעות, נכונות לעזור, העדפה של חברת מבוגרים, ריחוק או שתלטנות בחברת ילדים אחרים, קושי בקבלת ביקורת, ויכולת ורבלית גבוהה. כשהקליפה הדקה של האופי הזה נסדקת עקב תסכול או חרדה, התפרצויות של עוינות אגורה יכולות לתפרץ על הסביבה: טנטרומים, מריחת צואה, אבדנות, אכזריות כלפי ילדים אחרים, שקרים לזרים על התעללות בידי ההורים, אכזריות לחיות, עוד. 

מבנה זה עוקף את השלב האדיפאלי, מצייד את הילד באופן שטחי אך מספיק להצלחה בלימודים וביחסים חברתיים, וממשיך לבגרות כמעט ללא הפרעה על ידי הבלגאן של גיל ההתבגרות. אולם האיכות המדומה של ההסתגלות, ניכרת בבגרות גם אם הנטיות הפרברטיות לא הובילו להתבססותן של סטיות מיניות ברורות. התחושה כי האדם מזייף את היותו מבוגר, האימפוטנציה או הפוטנטיות-לכאורה שמרוגשת רק על ידי פנטזיות פרברטיות סודיות, הבדידות הפנימית, והבלבול בין טוב לרע- כל אלו יחדיו יוצרים חיים של מתח והיעדר שביעות רצון. חיים אלו מתוחזקים ומחוזקים על ידי תחושת יוהרה והתנשאות שתמיד נלווית להזדהות השלכתית כה מאסיבית.

כשהארגון האנאלי פחות גורף, או כשהוא מתחיל להתרופף במהלך טיפול, הוא מפנה מקום לתנודה לסירוגין בינו לבין התארגנות אובססיבית. בארגון האובססיבי האובייקטים ההוריים אינם נחדרים, במקום זאת הם נשלטים באופן אומניפוטנטי ונשמרים בנפרד זה מזה. ההתיחסות לאובייקטים ההוררים במצב זה היא פחות כאובייקטים חלקיים ויותר כאובייקטים שלמים. השלמת האובייקט מתרחשת תוך כדי מעבר מעיבודן של חרדות היפרדות לעבר עיבוד הקונפליקט האדיפאלי שנעקף קודם לכן בהתפתחות. 

ההזדהות הדלוזיונלית עם האם שנוצרת בגלל ההזדהות ההשלכתית, לצד הבלבול בין האנוס והווגינה, יוצרים יחדיו פריגידיות מינית, ותחושה של נשיות מזוייפת אצל נשים. אצל גברים דינאמיקה זו מייצרת פרקטיקות הומוסקסואליות, או לעיתים קרובות יותר אימה עזה מפני הפיכה להומוסקסואל - וזאת משום שהנשיות המוגברת אינה מובחנת מהומוסקסואלית אנאלית פסיבית. לחלופין, ההזדהות ההשלכתית המשנית שמתרחשת עם הפין של האב, כאשר מתחילה האוננות בשתי ידיים, עלולה לייצר איכות פאלית דומיננטית, אצל גברים או נשים. במיוחד היכן שהגנות אומניפוטנטיות, מאניות, הופעלו כדי לתקן (את האובייקטים שנהרסו), ולהגן מפני הדיכאון החריף שנמצא תמיד מתחת לפני השטח במקרים כאלה.

אנאליות בהעברה
כשהתארגנות זו של הזדהות השלכתית מסיבית עם אובייקטים פנימיים חלקיים, בדרך כלל פין או שד, פעילה בטיפול, נוכל לצפות שהשיתוף פעולה הבוגר בתהליך האנליטי, מוחלף בשיתוף פעולה מדומה, או נכונות כוזבת לסייע למטפל. הביטוי בפעולה הזה, של נכונות כוזבת לעזור למטפל, בא לידי ביטוי באופי עבדי מרצה, רצון לשכנע, להדגים ולסייע, או להסיר מהאנליטיקאי את עולו. החומר שמועלה בטיפול הוא טרום-עיכולי, ולעיתים נמסר ככותרת בלבד, או פירוש שטחי של מצב מנטלי. חסרה התחושה שהמטופל מנסה לעורר פירוש, ובמקומה ניכרת התשוקה לזכות באישור, הערכה, ואפילו הכרת תודה מצד המטפל. כשמשובים אלו אינם מגיעים, פעילויות האנליטיקאי נחוות כביטוי לחוסר הבנה, מתקפות צרות עין על יכולות (ההבנה) של המטופל, פסקנות יהירה, או סדיזם ישיר. הקבלה של פירוש כסדיזם, יכול להוביל במהרה לאירוטיזציה, ולגרום לפירוש להיחוות כתקיפה מינית. 

גם כשהמטופל מפיק חלומות, אסוציאציות, או תיאורים עובדתיים של פעילויות היומיום שלו, הרי שהיבט הביטוי בפעולה כה דומיננטי, שפירושים תוכניים כמעט ואינם תורמים, אלא אם הם כוללים גם המחשה ברורה של האקטינג אאוט ומטרתה. (כלומר, יש לציין שהנה שוב המטופל מנסה לעזור למטפל, לעשות עבודתו במקומו). אלא שפירוש האקטינג אאוט מוביל לעלבון מסוג ה-שומדבר-שאני-עושה-לא-מספק-אותך. אבל אם עוברים דרך המחשה עיקשת (ומייסרת) של האקטינג אאוט, על ידי ביאור של האוננות המוצפנת (שמתבטאת בהעלאת חומר לא מעוכל רק כדי לרצות), ודרך אנליזה של חלומות - ניתן בכל זאת להתקדם באנליזה. 

אקטינג אאוט של הזדהות השלכתית בעלת אופי ילדי עם דמויות פנימיות היא חלק כה בולט של האישיות, עד שחובה להמחיש שוב ושוב את היותה גורם המזהם את חייו הבוגרים של המטופל. אפילו כנגד התנגדות מצד המטופל, חקירה וביקורת זו צריכה להקיף גם את התחומים שמסבים למטופל תחושת גאווה, הצלחה וסיפוק לכאורה - עבודה, תחומים יצירתיים לכאורה, קשר לילדים, לאחים, ואף התנדבות לעזור להורים המתבגרים. יש לחקור את המשמעות של בגדים עבור נשים, מכוניות עבור גברים, וכסף בבנק לאלו ולאלו - משום שאלו נושאים שלבטח נטענו במשמעויות אירציונליות. הזייפנות של הבגרות הנפשית היא כה מיומנת - בחשיבה, בגישה, בתקשורת, ובפעולה - עד שרק בחלומות ניתן להסיר את הפריטים הללו (בגדים, מכוניות, כסף) המשמשים למצג הבגרות הכוזבת מההקשר של דפוסי בוגרים שבו הם שובצו. 

החלומות
מלצר מדגיש כי הרגישות להיבטים של אוננות אנאלית היא חשובה פי כמה אצל מטופלים פסיכוטיים וילדים. המקורות לרעיונותיו נובעים מכמה מקורות:

אידאליזציה של צואה כאוכל - חלומות של חיפוש אוצרות/שאריות בזבל, מציאת תפוחים בערימה של עלי שלכת, אוכל במזווה שאמור להיות ריק, הושטת יד למקומות שלא אמורה להיות גישה אליהם, הגעה מתחת למבנים. דיג וציד יכולים להופיע כאן לעיתים. גינון, שופינג, וגניבת אוכל מופיעים בהקשר זה, בעיקר אם המקום מתואר כחשוך, מלוכלך, זול, או שייך למהגרים (אוכל סיני זול?). 

אידאליזציה של הרקטום - חלומות בהם הרקטום מיוצג כמקום מקלט, כמקום בו ניתן לאכול - מסעדה, בית קפה, מטבח, חדר אוכל - בליווי סימנים המעידים על משמעותו. המקום עשוי להיות מלוכלך, חשוך, מסריח, זול, צפוף, מעושן, מתחת לקומת הקרקע, רועש, מנוהל על ידי מהגרים, או בעיר זרה. האוכל עשוי להיות לא מעורר תיאבון, לא הגייני, לא בריא, משמין, מבושל יתר על המידה, הומוגני כמו פודינג או דייסה, או קשור איכשהו לסיפוק תאוותנות ילדותית בכמות או במתיקות מופרזת. אם יש בלבול של החזה והישבן, התארגנות כגון בית קפה ברחוב או שוק פתוח יכולים להופיע עם המאפינים הללו.

אידאליזציה של סיטואציית חדר השירותים (בהסתמך גם על אברהם) - לעיתים קרובות זה מופיע בחלומות כישיבה במקום גבוה או מרגש. לעיתים קרובות תוך כדי מבט מטה כלפי מים - אגמים, נקיקים, נחלים. או ישיבה במקומות בהם מכינים אוכל. או ישיבה בעמדה חשובה כמו במרכז הסעודה האחרונה. או חלומות בהם אנשים מאחורי החולם ממתינים לקבל אוכל, תשלום, שירות כלשהו, או מידע - כך שהחולם מנצח על תזמורת או כהן במזבח דתי כשהקהל מאחוריו. 

ייצוג של האצבעות באוננות אנאלית - אלו מופיעות בחלומות כחלקים של הגוף, אנשים, חיות, כלים או מכונות - בודדות או בקבוצה של ארבע או חמש. עם תכונות של זיהום צואה מיוצגות או מוכחשות, כמו בדימוי של גברים שחורים, אנשים עם כסדות חומות, כלי גינון עם בוץ עליהם, כפפות לבנות, אנשים לבושים בשחור, מחרשות, ילדים מלוכלכים, תולעים, מסמרים חלודים וכו'. 

חלומות המציגים את תהליך החדירה של אובייקט לתוך האנוס (שוב לפי אברהם) - לרוב אלו מיוצגים בכניסה לבניין או רכב בדרך חשאית או בדלת אחורית. הדלת עשויה להיות עם צבע רטוב, הכניסה מאוד צרה, יש ללבוש ביגוד מגן. הכניסה תת קרקעית או תת מימית, במדינה זרה או סגורה לציבור וכו'. 

אידאליזציה של הרקטום כמקור הפסיכואנליזה - רעיון זה מיוצג בסמלים כגון חנויות יד שנייה לספרים, ערימות עיתונים ישנים, ארונות תיוק, ספריות ציבוריות. כך למשל מטופל חלם שהוא דג בביוב ברחוב, ובחכתו עולה אנציקלופדיה. 

חומר קליני
מלצר מקדים בכך שהוא בחר להראות מורכבות של הקשר לאוראליות וגניטליות שמעורבבים ללא הבחנה בסיטואציית האוננות, וההזדהות ההשלכתית שנוכחת בה ככוח הגנתי.

מלצר מתאר שלב שהגיע לאחר עבודה של שלוש שנים עם נער באנליזה. האנליזה התמקדה בשלב זה בקשר התלותי של הנער לשד. הרקע הביוגרפי שלו רמז שהיחס שלו להנקה כנראה הופרע מאוד, משום שהיה קשה להאכילו, הוא היה בוכה הרבה, ותלותיותו הוא היה רודה באמו. הייתה לו יכולת לבוז וללעג שדוברה באנליזה, אך מעולם לא הופיעה ישירות בחדר הטיפול. הוא נהג בשיתוף פעולה שטחי, הפיק פנטזיות דלות ומרובות ללא השקעה רבה, בנימה לא כנה, שגרמה גם לתיאור יומיומי להישמע כבדייה. מלצר והמטופל הבינו את הנימה הזו כהעמדת פנים של חוסר כנות. אבל המטופל עצמו לא ידע אם הוא בעצם מעמיד פנים שהוא מעמיד פנים שהוא חסר כנות. העמדת הפנים לחוסר הכנות הייתה קשורה עמוקות לתחושה פרנואידית שהייתה מקובעת עמוקות, שמישהו שרודף אותו עלול להאזין לו מדבר.

הוא חלם שהוא היה בקרב חברים, ושכמו בילדותו, הוא היה החניך התורן. כשהגיעו לראש הגבעה (brow of a hill), הוא ראה איש, שהוא ידע שהיה רוצח. האיש היה מוקף במצבות, ושוטט בינהן. המטופל הרגיע את חבריו ואמר שהוא יודע איך להתמודד עם הרוצח. הוא ניגש לרוצח כאילו רצה לעזור לו, העמיד פנים שהוא חברותי, והוביל אותו לתחתית הגבעה (bottom) בתקווה לחלץ מהרוצח ווידוי. 

האסוציאציות: הלשון של המטופל שוטטה בחלק האחורי של השיניים שלו, שהרגישו לו ישנות וסדוקות. זה הזכיר לו נעלי בית (slippers) כמו שהיו לאבא שלו. פירוש: השיניים מיוצגות על ידי המצבות, והלשון כמו הרוצח בין קורבנותיו. הפתרון שלו בחלום הוא להיפטר מהאיכויות המסוכנות הללו של הפה שלו, ולהפוך אותן לאצבעות חלקלקות (slippery) שניתן להוביל מטה לישבנו (bottom). שם ניתן יהיה לזהות את הקורבן, בצואה שלו. אלא שבעצם הפתרון הז, האצבע בישבן בולבלה עם הפין של האב בתוך הפות של האם. זהו מקור חשוב לפנטסיית האב הנאצי השרוצח את התינוקות היהודים של אמא, שמוכרת היטב מעבודות אחרות (WTF???). אסוצאציות: הוא מרגיש כאילו מסור עגול חותך את הירך שלו, ונזכר שעבר ניתוח הרניה בגיל ההתבגרות. הוא מדמיין את עצמו כשגבו מופנה לדלת הכפולה והאנליטיקאי מחוץ להן, ומנסה לפתוח אותן במשיכה. זוהי השלכה של פתיחת הישבן על האנליטיקאי-מנתח-אבא. אסוציאציה - מסגרת תמונה מקושטת בחריתה ומוזהבת. פירוש האנליטיקאי: (שהחלום הוא) תמונה קישוטית שנועדה להפלילו (frame him) באשמתו שנחשפה. והמאפיה היא היד השחורה (the black hand - כינוי למאפיה הסיציליאנית שהיגרה לארה"ב). סירה שעוברת דרך תעלה שמתאימה בדיוק לגוף הסירה שאין לו סנפיר שידרה (keelless). פירוש המטפל: האב המאפיונר-הפאשיסט מכניס את אצבע הפין השחורה והגדולה לתוך התעלה האנאלית של המטופל, בעודו מרגיע אותו במבטא איטלקי שלא יהרוג אותו - no keel!.

האסוצאציות הללו היו שנינויות טיפוסיות, שאפיינו את פנטזיות האוננות האנאלית הכפייתית של המטופל.

לאחר ארבעה שבועות, לקראת חופשת חג המולד, המטופל הביע טינה גוברת כלפי מלצר, ונעשה קשה יותר לעבוד עקב נטייה לאקטינג אאוט. המטופל איחר ב15 דקות, לכלך את הרצפה בבוץ שהביא איתו מקיצור דרך שעשה מהאנדרגראונד לקליניקה - חדרו של מלצר. הוא עשה זאת רק פעם אחת בעבר. אסוציאציות: היו חלומות שטותיים (rubbishy) במהלך הסופ"ש, והוא לא רוצה לכפות אותם על האנליטיקאי. פירוש: המשאלה המודעת לחסוך מהאליניטקאי את הפסולת, נמצאת בניגוד למשאלה לא מודעת ללכלך את האנליטיקאי מבפנים ומבחוץ בצואה, מה שמומש בפעולה על ידי עקבות הבוץ שהמטופל הכניס לחדר האנליטיקאי. המטופל אז הביט בהפתעה על הריצפה והתנצל. אסוציאציות: במוצ"ש חלם שהוא התהפך במיטתו בכאב בגלל אצבע נקועה. המטופל מציג אצבע מורה שאינה פצועה. פירוש: יש קשר לחלום המצבות. המצוקה בסופ"ש נגרמה עקב הסרת אצבע הרצח שלו - כמו אצבע ההדק של רוצח מאפיה - ממקומה הרגיל. אסוצאציות: אלא שאז נראה לו שהוא בבית הספר, משועמם וחסר מעש. הוא שוטת לשירותי הגברים, שם נדמה היה לו שיש אמבטיה גדולה ונקייה. הוא החלט לעשות אמבטיה, אבל אז המקום הפך לשירותים מזוהמים וקטנים של תחנת אוטובוסים, עם כתובות פורנוגרפיות ותמונות על הקיר, שהייתה ממוקמת ממול למרתף של כלבו גדול. הוא לא הצליח להחליט מה לעשות, בגלל שהצוות של החנות כל הזמן הביט בו בחשדנות. הוא המשיך ללכת פנימה והחוצה מהשירותים, עד שבסוף נכנס לכלבו כדי לגנוב משהו. 

חלום זה מציג בבהירות יוצאת דופן את הדרך בה המצב הנוכחי של נפרדות - המיוצגת באצבע הנקועה בסופ"ש המשעמם - מובילה לרצף של אירועים ילדיים. ראשית הוא מרטיב את עצמו בשתן חם - באמבט, לאחר מכן הוא חוקר את האנוס של עצמו - בשירותים המטונפים, לאחר מכן הוא נעשה מגורה יותר יותר - הפורנוגרפיה, ועסוק בפנטסיות של הזדהות השלכתית עם האחוריים של הגוף של אמו - השירותים המייצגים רקטום הנמצאים מעבר לרחוב מהכלבו שמייצג וגינה, והצוות החשדן שמייצג פין, ומשאלתו לשדוד אותה - שמייצגת פשוט את זה.

החלום הבא, שנחלם ביום ראשון בלילה, היה כרוך בחרדה סביב התקרבותה של הפגישה ביום שני, וחשף את התמשכות המצב האינפנטילי - עכשיו הוא תינוק שלכלך בצואה את החיתול, את הישבן ואת המיטה. בחלום הוא רצה להחליך את בגדיו בשביל מסיבה, שהוא וחבריו ערכו בדירתו. אבל כל החדרים כבר היו מלאים באורחים, שצחקו, שתו ועישנו - אלו הם העריסה והחיתול המלוכלכים. אלא שאז הוא מצא עצמו באמצע הפארק, וחש בנוח בין הצמחים, אפילו שהיה ערום חוץ מגופיה - כמו תינוק שהוריד מעצמו את החיתול המלוכלך. הוא מוצא כדוגל לשחק בו, ובמהרה אנשים אחרים מצטרפים אליו במשחק - זהו המשחק בצואה. מצב זה של אידאליזציה עצמית דרך אתלטיקה הופיע במאות חלומות בשנתיים הראשונות של האנליזה שלו. כאן ניתן לראות מנין חלום זה מגיע. מלצר מציין כי מטופל זה סבל משלשול כרוני, ללא הסבר, החל מהילדות, שהתמתן שמונה חודשים לפני השלב הזה בטיפול. 

ההצפנה של האוננות האנאלית 
מתוך פירוש של יחסי ההעברה, ניתן לגלות שאוננות אנאלית עוברת הצפנה/הסתרה מוקדם מאוד בילדות, ונוטה להישאר סמויה, ולא לקבל את משמעותה בהמשך. חוץ מאשר במקרה בו סטיות מיניות ברורות מגלות עצמן בגיל ההתבגרות או מאוחר יותר. המושג הצפנה מדגיש את המיומנות של הלא מודע בהסתרה של חומר מביקורת וחקירה. 

הצורה השכיחה של אוננות אנאלית לפי פרויד ואברהם משתמשת בצואה עצמה כגורם הגירוי באוננות. החזקת הצואה, שחרורה האיטי, או משחק קצבי של הוצאה והכנסה, או הוצאתה הכוחנית והכואבת - כל אלו מלווים בפנטסיות לא מודעות שמשנים את מצב האגו. השינוי במצב המנטלי בולט אצל מטופלים ילדים שחוזרים מעשיית צרכיהם במהלך פגישת טיפול. הרגל של לקרוא בזמן הישיבה על האסלה, שיטות מיוחדות לניקוי האנוס, דאגות מיוחדות לגבי השארת ריח רע, חרדה לגבי כתמי צואה על התחתונים, ציפורני ידיים מלוכלכות באופן שגרתי, הסנפה חשאית של האצבעות, וכו' - כל אלו הם סימנים של אוננות אנאלית מוצפנת. הסימנים יכולים להיות מוצפנים גם הרחק מהשדה הסמנטי של עשיית צרכים, בהרגלי רחצה, בלבישת תחתונים לוחצים, ברכיבה על אופניים או על סוסים ופעילויות שמגרות את הישבנים. הכי קשה לזהות ולמקם את ההחרמה של יחסי מין גניטליים על ידי האוננות האנאלית - דבר שבדרך כלל קורה כשנותר בלבול בין הווגינה והאנוס. מנגד, הביטויים יכולים להיות חבויים במקום גלוי לעין, כמו בחוקנים חוזרים לשחרור עצירות, או בהחדרת נרות לטפל בקרעים חוזרים באנוס - אלא שהמשמעות הנפשית של פרקטיקות אלו מוכחשת. 

למרות שמלצר אינו נוהג להתייחס להתנהגות של המטופל על הספה, או לבקש אסוציאציות לגבי התנהגות זו, הרי שבחינה של התנוחות והתנועות של המטופל, וקישורן לחומרי החלומות לעיתים מעלה פירושים פורים של ההתנהגות. באמצעים שכאלו, סדרת פיתוחים של האוננות האנאלית נחשפת, והמטופל נדרש לחפש את הגירוי האנאלי המקורי שעמד בבסיס הדברים. מטופל שנהג לשכב על הספה עם שתי ידיים בכיסים, זיהה באמצעות אסוציאציות לחלום, כי בעוד ידיו בכיסו הוא מושך קצה חוט משוחרר בתוך הכיס. זה הוביל אותו להבנה שהוא נוהג למשוך בשיערות סביב הרקטום לפני שהוא מטיל צואה כדי שלא לפגום בצורת הצואה שהוא מוציא מתוכו. 

Crisis, Toilet Paper, Corona, Coronavirus


הערותיי:
המאמר הזה צריך לפוצץ לכם ת'מוח. לא רק WTF. לא רק שאנחנו בעידן התחת והטוורק ויש לזה משמעות לגבי יחסי האובייקט שלנו. לא רק שכל התוכן שאתם צורכים ומייצרים עם הסמארטפון על האסלה מושפע מהמקום המנטלי שבו אתם שוהים. אלא שכל הקורונה-ביזנס סביבנו, החל מהשוק המזוהם בו צמח הווירוס, דרך ההדבקה הקונקרטית בחרדה, עבור בבידוד של האובייקטים והשליטה בהם, הלאה בבהלת הטואלט, דרך הפוליטיקאים שמשחקים מנהיגים, וכלה בנקיינות המוגזמת - ה-כל אנאלי לאללה.

יום שלישי, 3 בדצמבר 2019

דיון קליני עם נוויל סימינגטון

 ב2017, נוויל סימינגטון הגיע לשוחח איתנו במסגרת סמינר קליני של המתמחים בבית החולים בו התמחיתי. התנדבתי מהר להציג מקרה בפניו. בפוסט הזה אסכם חלק מהדברים שהוא הציג, וקצת ממה שהגישה שלו למקרה שהצגתי. כמובן שלא אציג את המקרה מטעמי חיסיון, אבל אני מקווה שההתייחסויות הלא ספציפיות שלו עדיין יהיו שימושיות כדי להבין את גישתו.

סימינגטון הציג מקרה של מטופלת עימה עבד במשך שש שנים לפני ארבעים שנה. הוא סיפר שזה היה מקרה מכונן עבורו, ושהוא אסיר תודה לאותה מטופלת, שעליה להישאר אנונימית בכל הכתיבה שלו, והוא משווה אותה לחייל האנונימי, שתרומתו רבה מהכבוד לו זכה.

היא הגיעה אליו בעקבות משבר פסיכוטי. סימינגטון מתאר שהמטופלת הייתה מעלה בפגישותיהם אמירות פרגמנטריות, שבשלב מסוים הוא הבין שהיא הוזה, ושהוא הבין שתפקידו להפוך את האימאג'ים שהיא הוזה לכדי סיפור קוהרנטי. הוא תיאר כיצד הוא מעגן את הפרגמנטים הללו ביחסי ההעברה. למשל היא אמרה בפגישה הראשונה, ג'ירפה, חיכתה עשר דקות, ואז אמרה מעגל כחול. הוא אמר אני חושב שאת אומרת שאני מתנשא (כמו ג'ירפה) וזה גורם לך להרגיש לבד (מחוץ למעגל כחול).

סימינגטון מתאר רגע שדרש ממנו תעוזה, לומר למטופלת שהיא מצפה ממנו להרכיב לה את המחשבות, כי היא מאמינה שהיא לא מסוגלת לכך. הוא מספר שהיא הגיבה בטינה רבה. הוא הלך להדרכה אצל ביון, ותיאר את האינטראקציה הזו ואת שטף השנאה בה הגיבה המטופלת, וביון המהם ואמר שנראה לו שזה היה פירוש נכון.

אחרי כמה חודשים המטופלת חלמה שהיא נוגעת באמה המתה, ואמה מתפצפצת לרסיסים. סימינגטון חשב שזהו הישג, משום שעד אז לא שיתפה בחלומות. והפרגמנטציה שהייתה מרומזת בסוג התכנים שהעלתה, הפכה עכשיו אצלה לנרטיב בחלום. החלום לפי ביון הוא מאמץ אינטגרציה, וזהו הישג שניתן לחלום ולא רק להיות שרוי בפרגמנטים. תהיתי מנין הייתה לו האמונה שניתן להגיע לחלום. אני מדמיין שהוא הה אומר שיש אנשים עם יותר אמונה, או שהוא טיפוס איטי ושגם לו לוקח זמן.

לאחר כמה חודשים, סימינגטון מספר שהיה בטוח שהמטופלת היא חברה לשעבר שלו. ממש בטוח, שהיא היא, למרות שידע שלא. כעבור כמה שנים המטופלת סיפרה שבחודשים הראשונים המטופלת הייתה בטוחה שסימינגטון הוא הבן זוג שלה שאותו פינטזה שרצחה לפני שהגיעה לטיפול. סימינגטון אמר שהוא חושב שמה שקרה לו זה העברה נגדית פסיכוטית, ושברגע שהוא קיבל לתוכו את הפסיכוזה היא יכולה הייתה להפסיק להחזיק את ההזייה הזו.

פעם אחרת המטופלת נעמדה מאחורי סימינגטון וגרמה לו לחוסר נוחות בזמן שהוא המשיך לשבת בכורסתו. בפגישה הבאה הוא נעמד וישב בכיסא שלה כדי שיוכל להמשיך לראותה ולא להרגיש בחוסר הנוחות הזה. היא אמרה לו בכעס שהוא עושה זאת רק כדי לשלוט בה. הוא היה בטוח ברגשותיו שהוא לא עושה זאת כדי לשלוט בה, ואמר האם את לא יכולה לראות סיבה אחרת שאני עושה זאת? סימינגטון אומר שבימנו היה מנסח אחרת את המשפט: אני חושב שהתיישבתי כאן מסיבה אחרת, את יכולה לראות סיבה אחרת שהתיישבתי מולך? -כלומר הוא לא היה מניח שהמטופלת לא יכולה לראות והיה חושף יותר את מה שהוא בטוח בו. סימינגטון מדגיש שיש דברים שאתה בטוח בהם, בטוח במה שיש בתוכך, בהכרה העצמית שלך, בתנועות הפנימיות שמתרחשות בך, וכי הביטחון והתנועות הפנימיות הללו הם אלו שמניעים את המטופלת.

סימינגטון מסביר שהאינטגרציה צריכה להיערך בתוך המטפל כדי שתוכל לעבור מתוך שם גם למטופל. הוא מסביר שיצירת אינטגרציה בתוכי מאפשרת יצירת אדם בתוך המטופל. הפוקוס צריך להיות על תהליכי האינטגרציה והדיסאינטגרציה הפנימיים של המטפל. סימינגטון מצטט את ביון, שענה למטופל זועם: "אני לא מבין למה אתה כל כך כועס עלי, אני לא מנסה לעזור לך". אני תוהה מהי השפעה אחרת של מטפל על מטופל שאינה עזרה. סימינגטון אומר שפעילות מיסיונרית היא רודנית. הוא אומר באופן מכליל שהיהדות חופשיה מהתרבות המיסיונרית, בעוד שהנצרות נגועה בה עמוקות. סימינגטון ממקד שוב כי המטופלת לא יכולה הייתה לזוז לפני שהוא הצליח לזוז בתוך עצמו. לפי הבנתי המטפל יכול לזוז באופן כפוי לפי ההשלכות של המטופל, או לנוע בחופשיות בתוך עצמו, וכך לאפשר גם למטופל להשתחרר מהדינאמיקה שלו. סימינגטון אומר שהוא לא אומר למטופל מה לעשות, ושחשוב לו עצמו לעשות בעצמו את מה שנכון לו. כך למשל גם לא יגיד למטופל להפסיק להתקיף אותו, כי לדעתו יש למטופל זכות להתקיף אותו, אבל הוא כן יכול לעבור כיסא אם זה נכון לו כדי להיות מסוגל לעבוד.

סימינגטון אומר שהמטופל גם נותן איתותים ותגובות לגבי מה שקורה בתוכו, וכך ניתן לדעת כיצד התנועות הפנימיות של המטפל משפיעות עליו. סימינגטון מתאר את המורכבות הנדרשת לעבודה עם איתותים אלו. הוא מתאר שכשהוא מקבל איזו עובדה או שהוא שם לב לפרט כלשהו, הוא מחזיק אותו הרבה זמן, ולאט לאט הוא רואה דברים אחרת. בעיניי הוא מתאר כיצד הוא משתמש בזמן כדי להחליף וורטקס. כך הוא מתאר כיצד לחלום על פירוק יש דווקא משמעות של היכולת לחבר חוויה. וכך אולי תלונה וכעס היא היכולת לחוות צורך.

סימינגטון מסכם כי תמיד עומד על כתפו "מנהל בית ספר מיטיב" שאומר לו דברים מיטיבים על הדרך שהוא עושה, ועל הטיפול שהוא עורך. למשל: "השנאה שלה הייתה הכאב שלה, אתה לא שונא כאב?" או "אל תקרא לאיזור הזה של הנפש פסיכוטי, זהו איזור של מוות אבל גם של לידה, של התחדשות ומטאמורפוזה, של לידה מחדש".

שאלתי למה הטיפול לוקח זמן. כלומר, לאורך התיאור שלו הוא התייחס ליכולת שלו to hit the mark, או לצלילות שבה ביון הדריך אותו בשתי פגישותיהם לגבי המטופלת הזו. שאלתי האם יתכן שהמטפל יהיה "מדוייק" דיו כדי לקלוע לגמרי. ובעצם מדוע נדרש תהליך לפסיכותרפיה.

סימינגטון ענה שאנשים הסובלים מהפרעה לא יתקשרו ללא אמון, ואמון זה דבר שלוקח זמן. בנוסף הוא אמר שכשאדם מגיע עם סימפטום, זו לא באמת הבעיה האמיתית שלו. לרוב אנשים לא יודעים מה הבעיה שלהם, וזה לוקח זמן רב לברר מהי. הוא סיפר על אדם שמכר את ביתו ועקר את משפחתו מברזיל לקליפורניה, כדי להיות באנליזה אצל ביון. כשהתיישב לראשונה על הכורסא, אמר "אני לא יודע בעצם למה באתי", וביון ענה: "נראה לי שזו הסיבה שבאת". (סימינגטון מציין שלביון היה קול עמוק וחשיבות עצמית צ'רצ'יליאנית, ושהוא היה אומר דברים קריפטיים שדרשו ממך לחשוב). כלומר, שצריך להסיר שכבות כדי להבין את העומק של הבעיה. תמיד יש בעיה עמוקה יותר. לבסוף סימינגטון עונה שלפעמים יש טראומה שלילית. כלומר, יתכן שהטראומה אינה האב המכה, אלא האמא המתעלמת מהמכות. אם את האכזריות של האב קל לסמן ולטפל בה, הרי שחוסר העניין של האמא בחיי הילד המוכה הוא חמקמק יותר. לוקח יותר זמן להאיר כאלה חסכים. (אולי לכך הכוונה ב"חושך שבטו שונא בנו"). סימינגטון מתאר שיש דברים שקשה מאוד להאיר אותם ולהיות מסוגלים להתייחס אליהם. כך למשל הוא מתאר שבא להדרכה אצל ביון לגבי אותה מטופלת שתיאר, וסיפר כמה היא מתאכזרת אליו, וביון ענה באופן פילוסופי בגוף שלישי: "strange thing sadism, it only works if the victim is powerless". סימינגטון אמר שזה האיר לו את ההתקרבנות שלו בסיטואציה, אבל שהאופן בו ביון דיבר באופן פילוסופי ולא אמר לו "אתה עושה את זה לעצמך" אפשרה לו להתבונן בכך מבלי להסתבך (באשמה ובושה).

סימינטון נשאל בהמשך מה לעשות אם במסגרות האשפוז שלנו הזמן לטיפול מוגבל. סימינגטון השיב כי המטופל צריך לדעת מה ההיקף של הטיפול, והוא יביא באופן לא מודע דברים שניתן להתמודד איתם בהיקף הזמן הקצר. ניתן לעבוד בזמן הזה ולעשות כמיטב יכולתנו. בכל זאת יש דברים שלא ניתן לטפל בהם בזמן הקצר. צריך לשפוט/ להפעיל שיפוט - האם ניתן לסייע בחצי שנה? אולי זה אפילו מזיק - להפעיל את הייאוש מטיפול.

לבסוף הוא נשאל איך הוא יכול להתמיר את המתקפות הסדיסטיות של המטופל להכרת תודה על הלמידה מהמטופלת שהציג. סימניגטון אמר שלא כולם יכולים לעשות זאת. ונתן דוגמא למטפלת שבעלה אלכוהוליסט, והיא לא יכלה לשאת טיפול באלכוהוליסט. נראה לי שמדובר ביכולת לשאת ולטפל באביוס בתוכך, כמו בהבנה החומלת שהוא ביטא על כך שהשנאה היא כאב.

בשלב הזה הצגתי מקרה של טיפול במחלקה הנעולה. סימינגטון הקשיב לרקע והגיב בזעזוע מהיחס של ההורים למטופל, על כך שאינם אומרים למטופל בכנות שהם מתנגדים לשחרורו אלא משלים אותו שהם בני ברית שלו בחתירה לשחרורו מהמחלקה. "הם אינם ברית אמיתיים שלו אם אינם שמים את האמת על השולחן". סמינגטון הסביר שמטופלים במצב זה קולטים אם מילותיו וליבו של המטפל אינם אחד. למטופל אין דרך להחלים במצב זה. אולי יש צורך למסור למטופל את הדברים בעדינות אך לא לשקר לו.

לאחר הצגת תמלול של פגישה טיפולית, סימינגטון אמר שהוא מבין שהמטופל רק רוצה להשתחרר. הוא שאל אם הוא ביצע פשע, ואם יש במדינה שלנו אשפוז כפוי ללא הגבלת זמן. תחילה חשבתי שסימינגטון, שדיבר לפני שנייה על חופש בחירה, רוצה לומר שאם הוא לא פושע למה אתם מחזיקים אותו ולא נותנים לו לעשות מה שהוא רוצה. לאחר הרהור רב סימינגטון הסביר שנראה לו שהמטופל זקוק למשהו כמו 3 שנים בטיפול, פרטני וקבוצתי, עד שתיווצר תחושה שהוא יכול להשתקם, ושנשמע שהוא כל פעם משוחרר לפני שהוא מוכן לכך ואז חוזר לאשפוז. סימינגטון מספר שיש לו ניסיון בעבודה בבית כלא פסיכיאטרי וסוג העבודה הנדרש. נראה לי שהוא התכוון שהמטופל גם צריך להגיע להבנה שיש לו הרבה זמן לעבוד בטיפול, אם יירצה בכך או לא, וכך בכלל יתכוונן לעבודה.

אמרתי שאני מבין שאני לא יכול לעזור למטופל בזמן קצר, ואם כך, מה אני כן יכול לעשות. סימינגטון ענה שעליי להגיד שזה לא פועל. ההיסטוריה מלמדת אותנו שזה לא פועל. ואז השאלה מה אני יכול לעשות כדי לשפר.

סימינגטון המשיך להתייחס למקרה, גם אחרי שהיה צריך לסיים את הפגישה, וניכר שהוא מוטרד ומודאג מאוד לגבי המטופל שנמצא בטיפול לא מספיק. הוא סיכם: "זה מקרה מאוד רציני, אני תוהה האם אומרים למטפל צעיר (לי) שזה מה שהוא יצטרך להתמודד איתו כשהוא מקבל את התיק. זו בעיה קשה ולכן זה לוקח הרבה זמן".

בסיום הדיון על המקרה נזכרתי בחלום שחלמתי ערב קודם. בוקר אחד אני מגיע לעבודה במחלקה ורואה ששם המטופל הוסר ממצבת המטופלים שלי. אני שואל איפה הוא ואחד האחים אומר שהוא הועבר למחלקה לחולים כרוניים. רציתי לבכות והתעוררתי עם השאלה למה אתה רוצה לבכות. לאור הפסימיות של סימינגטון חשבתי שאולי משאלת ההצלה שלי היא כזו שאני רוצה לטפל במטופל בזמן המוגבל שיש לי איתו ולשחרר אותו. זה אולי נובע מזה אומניפוטנציה מול מערכת הבריאות, אולי ההזדהות עם ההתנגדות של המטופל להערכה החמורה של מצבו, ואולי משום שאני לא מסוגל להכיל באמת את חומרת המצב ולחוות את מלוא הדיכאוניות שהוא מעורר. הדבר גורם לי לחשוב שהאהבה וכך גם הטיפול לעיתים כרוכים בהכרה דיכאונית של חוסר שליטה. סימינגטון הדגיש שאין כוונתו לזנוח את המטופל במחלקה כרונית, אלא לתת לו את הזמן לו הוא זקוק כדי להשתפר. נראה שהוא ציין זאת כשלפתע חשש שאולי אין טיפול ארוך טווח במערכת האשפוזית בישראל.

על חירות בחשיבה הביוניאנית לפי סימינגטון (1990)

בפוסט זה אסכם מאמר של הפסיכואנליטיקאי נוויל סימינגטון על חירות המחשבה של המטפל כגורם טיפולי.

  • ישנן שלוש גישות לחירות האנושית, הדטרמיניסטים ששוללים חירות אנושית, הליברטריאנים שטוענים כי יש חירות לעצב את חיינו לפי ערכינו, והפשרנים הטוענים שיש מידה של בחירה מול אפשרויות נתונות.
  • הדטרמיניסטים טוענים שאין חופש והכל נקבע מראש לפי נטיות מולדות, חוויות ילדות מוקדמות, סביבה וכוחות שמנחים את החלטותינו. בהתאם לתפיסה זו הבחירה היא אשלייה, ומה שנתפס כבחירה הוא לרוב תוצאה של נסיבות בלתי אישיות ובלתי אנושיות. תפיסה זו רווחה החל מיוון העתיקה, אצל האפיקוראים והציניקנים. היא הגיעה לשיאה בגישה הראציונאלית של המאה ה18, אז קיוו הוגים להסביר כיצד אותם כוחות משפיעים על עצמים דוממים כמו גם על אנשים חיים, ולהסביר את ההתנהגות האנושית לפי חוקי טבע כלשהם.
  • הליברטריאנים גורסים כי אנחנו מסוגלים להתעלות מעל לגורמים המיידיים בסביבתנו, ולגלות אחריות כלפי בחירותינו ההתנהגותיות. זוהי גישה אתית, לפי האדם הוא הקובע את גורלו (man is an author of his own actions). לאדם יש בחירה, והיא אינה מוגדרת מראש.
  • הפשרנים טוענים כי אמנם יש לאדם בחירות, אך האפשרויות שלו מובנות מראש. ניתן לכנות גרסא זו כדטרמניזם רך.
  • סימינגטון מנסה לחקור את החירות או היעדרה באמצעות העמקה למקום באישיות שחווה אותם, לפני קבלת החלטות. 
  • לפי סימנגטון חירות היא העיקרון המארגן בחשיבתו של ביון. אף על פי שביון אינו מנסח זאת כך, בעיני סימינגטו ןניכר כי זה מה שעולה מבין השורות של כל כתביו ועבודתו הקלינית של ביון. 
  • ביון מתאר שקיבל משימה לטפל בקבוצה קשה במכון טביסטוק, עם ציפיות בלתי אפשריות שירפא את המטופלים. הקבוצה נעה בין התפרצויות ושתיקות. הוא חש חרדה, הוא חש שכל העיניים נשואות אליו לספק איזושהי סחורה. לבסוף הוא בוחר לשתף את הקבוצה בתחושתו שהם מצפים ממנו להגיד משהו. אמירתו מתקבלת בכעס, כאילו הוא שולל את זכותם לקבל ממנו משהו. ניתן לפרש התערבותו כפרובוקטיבית. אולם סימנגטון רואה בה עיסוק בחירות אישית. 
  • ביון תופס את החופש כעיסוקו של האדם בחשיבת מחשבותיו. אדם המסוגל לחשוב את מחשבותיו הוא חופשי. בהיעדר היכולת לחשוב מחשבותיך אינך חופשי. הרובד באישיות ממנו נובעת היכולת לחשוב, הוא עמוק יותר מהרובד בו נעשית בחירה. מהי אם כן האחריות המוסרית שלנו על הרובד העמוק יותר באישיותנו? הניסיון האנליטי מגלה כי האופן בו אדם אחד פועל, משפיע על היכולת לבחור אצל האחר. אם כן האחריות המוסרית מוטלת על צמד אנשים, קבוצה קטנה, או גדולה. ולכן, אכן שומר אחי אנוכי. הנידון למוות בסקילה הוא תמיד השעיר לעזאזל. ולא משנה מה היו מחשבותיו בנוגע לבחירותיו המוסריות. במקרה של הטיפול הקבוצתי, ביון אינו מציב לעצמו יעד לרפא את חברי הקבוצה, וגם אינו פועל מתוך "דווקא" פרובוקטיבי. הוא מציב לעצמו יעד פסיכולוגי אישי, גם אם הוא מודע לכך שזהו יעד שקשה לחברי הקבוצה לקבל. (היעד של ביון הוא לחשוב את מחשבותיו למרות הלחץ והציפיות של הקבוצה שהוא יהיה כלי המשרת את צרכיהם ואת אי רצונם לחשוב את מחשבותיהם).
  • בסמינר שהעביר בלוס אנג'לס ביון נשאל לגבי מטופלת נשואה שיש לה רצון עז לקיים קשרים מיניים עם גברים שאינם בעלה והיא רואה בעצמה זונה עקב כך, וכך היא חוששת שמא תתגרש היא תפעל לפי רצונות אלו ותהיה משוחררת להיות זונה באמת. תגובתו של ביון עוסקת דווקא בתחושה שהמטופלת מצפה מהמטפל להחליט בין היותה זונה או לא זונה, וכי יש פירוש נכון מסויים אליו עליו להגיע. ביון תופס זאת כצמצום החופש של המטפל לגבי יחסו אל המטופל, אולי יגיע עצמאית למחשבה שהיא זונה ולא על סמך ההיגיון שלה, אולי יגיע למסקנה שהיא משהו אחר לגמרי. מדוע יש תחושה של "הפירוש הנכון" שעליו להגיע אליו? המודרך שואל השאלה מחדד כי המטופלת חוששת שהמסקנה העצמאית של המטפל תהיה שהיא אכן זונה. ביון מתעקש, מדוע אסור לי להגיע למסקנה שכזו? שואל השאלה מקשה, אבל אז אם החלטת שהיא זונה איזה טוב יצא מזה? ביון מתעקש שוב, לא אמרתי שהחלטתי שהיא זונה, הדגשתי כי יש כאן ניסיון להגביל את החופש שלי לתפוס אותה בדרכי. בדוגמא זו ניתן לראות את הדגש של ביון על חירותו לחשוב את מחשבותיו, ולהגיע למסקנותיו בעצמו. 
  • גוסלינג (1980) מציין התנסחות של ביון כלפי מטופל: "אני לא מבין למה אתה כועס עלי כל כך, זה לא שניסיתי לעזור לך". נראה שוב כי חיפושו של ביון אחר מחשבתו החופשית מעורר כעס בסובבים. נראה כי ברצונם למנוע מחשבה חופשית. סימניגטון מתאר כי תכופות מטופלים ואנשים בכלל משתדלים בחרדה למנוע ממנו לחשוב דבר מה. אם פעולתו של אדם מסויים גורמת לי לחשוב דבר מה, הרי שאז הוא צריך להכיר באחריותו (own himself), בעוד שהעדפתו היא לחשוב שלהתנהגותו אין השפעות על העולם, וליהנות מחוסר אחריות הנובעת מכך. 
  • ביון הודף את הציפיות של מכון טביסטוק שירפא את הקבוצה, הוא מתנגד לצמצום החשיבה שלו על ידי המטופלת המצפה להיקרא זונה, ואת המטופל שמצפה כי הסברו של ביון נובע מרצון לטפל בו. ציפיות אלו מצמצמות חשיבתו, ואינן נאמנות לאופן בו הוא חש עצמו בסיטואציה. לכן, לדידו של סימינגטון, כשמטפל אומר שהוא ביוניאני, הרי שהוא לא הבין את ביון באופן עמוק. (להיות ביוניאני זה להגיד מראש שאינך חושב עבור עצמך אלא ממלא מערכת ציפיות שלך ושל הסביבה לגבי תפקידך, בניגוד לציווי של ביון). 
  • סמינגטון רואה בחירות אישית כלייט מוטיב, המארגן את ביון האדם, ההוגה, והמטפל. 
  • סימינגטון טוען כי היכולת לרצות (the faculty of will) מותנית מטבעה. ליברטראנים טוענים שהרצון החופשי אינו מותנה כלל ביכולת לרצות, בעוד שהדטרמיניסטים טוענים שהוא מותנה לגמרי באינסטינקטים וגירויים מבפנים ומבחוץ. סימינגטון גורס כי היכולת לרצות מותנית בתנאים מסויימים. הרצון הוא מבנה על, המתבסס על יסודות מסויימים. אם האדם נמצא במצב נפשי של חירות, הוא מסוגל לרצות לפי מאוויו, ואם הוא נמצא במצב של קומפולסיה הוא אינו מסוגל לרצון חופשי או שרצונו כבול. 
  • מצב יסוד זה של הנפש הוא בריא או חולה. במצבו הבריא הרצון מסוגל להביא למימוש המאוויים. במצב החולה הוא אימפוטנט ואינו מסוגל לממש את המאוויים. הרצון תלוי ברובד זה, ושואב אונו ממנו.
  • במצב הבריא האדם במצב המגיב באופן מושכל לסביבתו (responsive), בעוד שבמצב החולה האדם מגיב באופן אוטומטי לסביבתו (reactive). בחיי היומיום, הרובד העמוק הזה נע בין רספונסיביות לראקטיביות. וכך אנחנו נעים בין היותנו בני חורין להיותנו כבולים.
  • הערת תרגום: היות וכל המאמר נסמך על ההבדל בין response לבין reaction, ובעברית נראה לי ששתיהן תגובות, וההבדל ביניהן הוא מידת הקשב והמודעות המתווכים בין הגירוי לתגובה, הרי שהבדלתי בין תגובה מושכלת ואוטומטית. או לעיתים רספונסיביות וראקטיביות. אולם היות והמונחים הם חלק מהותי מהטקסט, הם עלולים להתפתח לאורך הסיכום שלי באופן שונה עם הבנתי אותם. 
  • מהם אם כן הכוחות הפועלים כדי להגביל את החירות האנושית? לפי ביון הציפיות החברתיות מייצרות תפקידים חברתיים וחלוקת עבודה מסויימת. אולם ביון עסוק יותר בחופש לחשוב. זה מה שנמנע מהפרט באמצעות לחץ חברתי. לחץ זה מכונה על ידי קליין "הזדהות השלכתית", וכוחו עז.
  • כדוגמא להזדהות השלכתית סימינגטון מעלה דוגמא של מקרה. ד"ר הובסון מתאר מטופל שאומץ בילדותו. חוויה קשה של תלישה בד"כ מלווה למצבים אלו בינקות. המטופל התקשר למזכירה וביקש לבטל תור עם "ד"ר... ד"ר... שכחתי שמו לרגע... אולי הובס". כשהמטופל הגיע לפגישה והתנצל המטפל חש צורך לתקנו ולומר "שמי הובסון". לאחר מכן חש שעשה משהו מבלי להבינו, הוא ניתח חווייתו וחש שנושל משמו ומעמדו וייחודו, שהוא חש לשבריר שנייה את מה שחש ילד שנעזב. ההשמטה של סיומת השם הוב-סון כאילו מדגישה את מחיקת היותו בן של מישהו. 
  • חופש הוא מפני משהו, או לעשות משהו (וראה: ישעיהו ברלין, חירות שלילית וחיובית). סימינגטון מתמקד בחופש לחשוב. לדידו, תיאורטיקנים חברתיים ופסיכולוגים המעיטו הכוחה של הזדהות השלכתית ככוח מעצב חברתית. במצב אסון חברה כולה מאבדת את היכולת לחשוב. אדם מעביר לרעהו את הרגש הבלתי נסבל שהומט על החברה. במקרה של ד"ר הובסון השיט נעצר אצלו כשהתאפס על מחשבתו. ד"ר הובסון הופעל על ידי המטופל, אך הצליח להתעשת ולחשוב על כך, ולא פעל מתוך התחושה העזובה מעבר לניסיון הראשוני לתקן את המטופל על טעותו. 
  • מקרה דומה היה אצל מטופלת שבאה אל סימינגטון ואמרה לו שסבתה הייתה אובססיבית ואמה גם כן, והיא כעת אובססיבית, אך אינה רוצה להמשיך להעביר זאת הלאה ולכן באה לטיפול (the buck stops with me, ביטוי של הארי טרומן להעברת צרות המדינה שלך למדינה אחרת שתילחם עבורך באויביך, והקריאה לקחת אחריות ולהתמודד עם בעיותך בעצמך). 
  • סימינגטון מתאר את החשש שלו לפני שהוא מדבר בפומבי, שיחשבו שדבריו מטופשים, שהוא ראוי ללעג והוקעה, ערכו העצמי מתאפס לרגע. הוא חושש שמא כל המורכבויות העדינות שהופכות אותו לאדם יתפרקו לרגע. זהו פחד פחד להיעזב, חיסול ערך עצמי, חרדת התפרקות וכיליון. חרדה שאולי עצומה יותר ממול אסון חיצוני. (התיאור הרך הזה של סימינגטון את עצמו הוא אולי מה שאני הכי אוהב בו ומזדהה איתו).
  • תיאורטיקנים דנים שמא יש אדם (personhood/personality) בתחילת החיים. ניתן רק לשער שישנה אישיות גולמית, החווה חרדות קיומיות במכפלה פי 10. "לאורך חיי חשתי מאויים, ואני מניח שכך גם בינקות. תוך כדי החוויה היא שהאיום הוא מאנשים אחרים, אך בדיעבד אני יודע שאין זה כך, אלא תחושה פנימית. אני חושש לדבר משום שיחשבו שאני טיפש או פתטי או מישהו שיש לנזוף בו. העצמיות שלי בסכנה. אז קורה דבר מה ואני מתגבר. על מה??? לא על משהו חיצוני, אלא על איום על עצמיותי שמגיע מבפנים. לא ברור מהו איום זה אך הוא קיים בכל אנוש. לא אאמין למי שיכחיש חרדה ואף קלה, זהו המצב האנושי". 
  • אבל זה לא כך כך פשוט. בעוד אני מיייחס את החרדה שלי לסובבים אותי אני גם מעורר בהם חרדה. כשאני מתגבר על איום פנימי, אני גם מפסיק לגרות את החרדה בסובבים אותי. 
  • אדם שחש לא מרוצה בחייו, חש נלחץ על ידי אשתו לעבוד בעבודה שלא אוהב. חש מנוצל על ידי הסובבים. הוא לא שם לב שהוא מנצל גם את הסובבים אותו ושולט בהם. הוא נשאר קורבן כי הוא לא מצליח "להחזיק" את הכוחות שפעלו עליו והם ניתזים (ricochet) ממנו הלאה לאחרים. 
  • באופן זה, הטעות החרדתית כאילו רגשות החרדה שלי מקורם בחוץ הופכת לאמת, ובשלב מסויים האיום אכן נובע מאנשים סביבי. כי הריקושטים שלי פוגעים בהם, והגירוי הרגשי של האחר אכן עלול לשאת תגובה, ולכן החשש מעוינותם הוא טבעי/מוצדק מבחינה מציאותית. אך זה פרדוקסלי, כי כשאני מתגבר על עצמי, אני מסיג את הכוחות שאני מפעיל האחר ומפסיק לגרותו. מודוס הפעולה בהתרחשות מסוג זה הוא ריאקטיבי, תגובת גומלין. מקורה באיום חסר שם לעצמיותי (personhood). 
  • זוהי תכונה אינסטינקטואלית של האנושות הקדומה. אך מאות של ציביליזציה לא אילפו אותה. כי ידע מופשט לא מסוגל לכך. ידע עובדתי ריסן חרדה מפני הסביבה ככל שלמדנו כיצד הטבע פועל. למדנו לרפא מחלות ולהבין ברקים ורעמים. אך הידע האינטלקטואלי לא ריסן חרדה פנימית. הידע הדרוש לכך הוא ידע הנובע מעיבוד רגשי, ידע רגשי. ניתן ללמוד ידע אינטלקטואלי, את תורת היחסות, ועדיין ההתנהגות שלי תהיה ריאקטיבית. ידע אינטלקטואלי אינו משחרר אותנו מחרדה, רק מבערות. 
  • ידע אינטלקטואלי הוא לדעת על תופעה. ידע רגשי הוא לדעת/להכיר את התופעה ישירות. ידע רגשי משנה את היודע ברובד העמוק של האישיות, מעצב את מרחב החשיבה שלו. ידע אינטלקטואלי מותירו ללא שינוי. ידע רגשי משנה ולכן כואב, ולכן לפי ביון ידע רגשי שנוא. 
  • כשהרובד העמוק של האישיות משתנה בתהליך על ידי הפעולה של ידע רגשי, הרי שהוא בריא. כשרובד זה סטאטי, הרי שהוא חולה. 
  • היכולת לרצון חופשי גוברת עם היחס של הקיבולת של הידע הרגשי לעומת הקיבולת של הידע האינטלקטואלי, ופוחתת ככל שהיחס מתהפך. היכולת של הרצון החופשי היא משתנה התלוי בידע הרגשי. היא אינה תלויה בידע אינטלקטואלי.
  • מנין מגיעה חרדה קיומית? האם מופגזת בחרדה אטומית, פרוטונוים וחלקיקים בלתי נראים נורים לעברה מהנפש החרדה של התינוק, והיא אינה מודעת לכך. היא חשה רק לבד ועייפה מרוב עיבוד חוסר האונים והחרדות והתלות הקיצונית של התינוק שמושלכים עליה. התינוק נולד כשהוא קורן חרדה עצומה לתוך רקמותיה הרגשיות של האם. האם מודעת רק להצפת הרגשות. זוהי הזדהות השלכתית. כרגשות מציפים אלו ניכרים, ניתן לסווגה פסיכיאטרית כסובלת מדיכאון אחרי לידה. זה נחווה כתשישות עמוקה לאחר הלידה. ללא מודעות לשדר הרגשי העוצמתי מהתינוק. התינוק מופגז מבפנים על ידי "אימה חסרת שם", במבלי מבנה רגשי שיכיל זאת. אז הוא מתיז ריקושטים של אימה החוצה ממנו. האם חשה נורא בבדידות, מעדיפה לשוב לעבוד, נוטרת טינה לבעלה שמבלה בעבודה, ומתיזה אליו את מה שהתינוק הפקיד אצלה. הבעל חש בהפתעה כשאשתו לא מבינה אותו. הוא נזכר שכבר לפני הנישואין הוריו הניאו אותו מ"טיפוס שכמותה", "היא לא ברמתך, היא לא תבין את האופן בו גדלת", המחשבות גדלות בו, והוא שם לב למזכירה שלו, מתחיל ברומן עימה, הרעייה מגלה, מרה וזועמת על חוסר התמיכה בה, ומעגל המרירות והטינה גובר. השרשרת מתחילה בלידת תינוק, הטעון באימה קמאית אדירה, שאינה מוכלת במבנה נפשו. לכן את המטען הקורן שבו יש לפגוש בסביבה שמסוגלת לתמוך בו. בתסריט אחר, רספונסיבי ולא ריאקטיבי, האם סופגת חלק מהמטען שהופגזה בו, ובעלה סופג חלק, כי הם בקשר רספונסיבי ביניהם, וקשר זה הוא גורם שלישי המתמודד עם כוחות האימה. 
  • התינוק הוא רק סמל לחרדה גולמית בלתי מעובדת שמונחת ברב קהילה אנושית, משפחה וכד'. הוא יוצר שרשרת ריאקטיבית בקהילה. במהותה החרדה נעה במסלול בינאישי, ממסגרת הליבה המשפחתית לשבט, למעמד, לאומה, וקבוצה האידיאולוגית, והלאה גלובלית. יש קהילות שמעודדות שרשרת ריאקטיבית כזו, ויש כאלו שמעודדות רספונסיביות. 
  • סימינגטון מתאר מטופלת שהייתה תוקפנית ומעליבה כלפיו, היא האשימה שהוא מעורר בה תלות ושכעת מצאה מישהו אחר להתייעץ עימו, היא עוררה בו תחושת עלבון ואיום שמא תתפרץ עליו ותנפץ חפצים בחדר. היה בו מאבק פנימי, בין להאיר התקפותיה כלפיו ולבין להתאפק, "hold it". הוא הכריע להתאפק ונעשה שליו. הוא פירש לה לפתע שהיא מודיעה לו שהיא מסוגלת כעת לתקשר גם עם אחרים חוץ ממנו. רק בזכות פרק זמן של איפוק, החזקה עצמית, היה מסוגל לחשוב מחשבה פשוטה וברורה מסוג זה. המסר שלה היה כפול - האחד פרובוקטיבי שסימינגטון גרוע, והאדם השני דווקא מועיל לה. הטון שלה נשא את הפרובוקציה. בעוד שהמסר השני היה, מעבר לטון הפרובוקטיבי, היה כי חייה התקדמו מאז הפגישה הקודמת. לו היה מגיב קודם כפי שרצה, היה ריאקטיבי בלבד (ואולי גם פוגע בהתקדמותה בעלבונו). אם כן מה גרם לשינוי בו? ראשית היה מצב עוררות שלא הכיל מחשבה. וכן, הקול שאמר לו להתאפק התייחס לאפשרות שהמתנה של זמן מועט תאפשר למחשבה להתעורר בו. המחשבה שביטא הגיעה ממנו. לו היה מציין את ההרסנות שלה זו לא הייתה מחשבה שלו, אלא תגובה אינסטינקטיבית אליה, גם לו הייתה מוסווית בשפה אנליטית פרשנית.
  • זמן ואמונה מתמירים את הנשמה האנושית למצב בו היא מסוגלת להזמין מחשבה. ביון לא מסביר בדיוק כיצד התמרה זו נערכת. אולם הוא מציין כי תנאי לביצועה הוא יכולתה של האם להרהר, reverie.  רברי הוא מצב של פעילות סובייקטיבית אינטנסיבית. כשהיא בפעולה, היא מאפשרת לאדם לסנן התרחשויות, רגשיות בעיקר, ולהטמיען בעצמו. התוצר הפנימי האקטיבי של תהליך זה הוא מחשבה. העצמיות (personhood) מתחזקת ומתרחבת בתפיסתה כתוצאה מכך. ביון מציין כי היכולת של האם לרברי מתמירה את החרדה של התינוק, וכך מציבה את התשתית אצל התינוק לרצון חופשי לפעול כלפי פנים וכלפי חוץ. מה מאפשר לאם מסויימת, או להורים מסויימים, לפעול כך, בעוד שאחרים אינם מסוגלים לזאת? ניתן לומר כי בילדותם הורים בעלי יכולת להרהור מתמיר (נשמע כמו מנטליזציה) קיבלו כבר בילדותם סוג כזה של הרהור מתמיר שאפשר להם להעבירו הלאה. 
  • יש לקחת בחשבון כי ההתפתחות הרגשית אינה ייחודית לשלב כלשהו. בניגוד להטבעת דמות האם אצל ברווזונים, שקורית רק ביום הראשון לגוזלותם, הניסיון הפסיכואליטי מלמד כי אצל בני אדם ניתן לספק חוסרים מסוג זה, אך מדובר בתהליך כואב. כך שיכולתם של הורים לספק הרהור מתמיר לילדיהם בדרך כלל נרכש בילדותם הם, אך לא בהכרח.
  • לאחר שסימינגטון פירש למטופלת ברוגע כי התקדמה בטיפול, היא נעשתה רגועה גם היא, והוא חש שהיא האמיתית מתקשרת עימו האמיתי - לראשונה. באופן זה היה להם קשר רספונסיבי לראשונה, אדם מתקשר עם אדם, שני אנשים זה מול זה. כל אחד מהם מביע את עצמו מעומק ליבו, ובבת אחת נמצא בקשר עמוק ביותר עם האדם השני. נראה אף כי קשר (intercourse) בין ליבת אדם אחר לרעהו, מתאפשר על ידי היכולת לחופש באחר. כלומר, האדם המחפש חירות, זקוק לאתר את מערכת העצמיות (personal center) של האחר כדי לבטא עצמו באופן חופשי.
  • חופש צומח מתוך המפגש הרגשי של אדם עם רעהו. לא ייתכן חופש לולא הוטמעה חוויה שכזו באישיותו של האדם.
המאמר ממשיך ואני מפסיק... על בסיס המאמר הזה כתבתי בעבר פוסט על חירות לסדר פסח.


יום שלישי, 24 בספטמבר 2019

יישום של טיפול דיאלקטי התנהגותי אצל אנשים שסובלים מחוסר וויסות מופנם או מקובל חברתית

אתחיל במטאפורה שהבהירה לי נושא שאני עסוק בו כבר הרבה מאוד זמן: *לצאת משיווי משקל ברכיבה על אופניים VS בשחייה.* אני מאזין לפודקסט על אופטימיזציה של תפקוד גופני גבוה ואריכות ימים של רופא בשם פיטר אטייה. בפרק בו ראיין את אשפית הפוקר, אנני דיוק, בנושא ניהול סיכונים במצבים של היעדר מידע, הוא סיפר לה שלמד שחייה ברצינות בגיל מבוגר, ושאחד מהדברים שלא היה לו ברור לפני שלמד לשחות היטב הוא כמה שמדובר בפעילות שמבוססת על שיווי משקל. כמו ברכיבה על אופניים, גם שחייה דורשת שיווי משקל. אלא שברכיבה על אופניים אם אתה יוצא משיווי משקל אתה נופל, ואתה חייב ללמוד מייד איך לתקן את התנועה ולהתקדם כדי לשמור על יציבות. בעוד שבשחייה אתה יכול לשחות באופן לא מאוזן, ליפול כל הזמן, ולא להרגיש את הנפילה. אתה לא מרגיש את המשוב המיידי שהיית מרגיש ברכיבה על אופניים ולכן אתה יכול להמשיך לשחות לא נכון לאורך זמן רב. אולי הסיבולת שלך תהיה יותר נמוכה ותשחה חצי מהזמן שיכולת לשחות לא היית שומר על שיווי משקל. אולי הכתף שלך תישחק לאורך זמן ותיפצע. אולי סתם תשחה גרוע. אבל לא תדע. כי לא תיפול. אטייה השתמש במטאפורה הזו כדי לתאר כמה חסרים לו ולמטופליו מדדים תהליכיים ברורים בנושא של ניהול סיכונים וסיכויים לאריכות ימים. קשה לראות איך אתה מקצר את חייך או מאריך אותם בכל מיקרו-בחירה של סגנון חיים. המטאפורה הזו הדהדה אצלי חזק לגבי טיפול נפשי, ובמיוחד מול אנשים שלא מספקים, לי ולעצמם, משוב ברור לגבי הנפילות הנפשיות שהם חווים.

תמונה יכולה לכלול: ‏‏‏‏אדם אחד או יותר‏, ‏‏שחייה‏, ‏בריכה‏‏‏ ו‏פעילויות בחוץ‏‏‏




חשבתי על אנשים שיש להם קושי בוויסות רגשי. אולי הם רגישים, אולי יש להם סיבולת נמוכה לכאב נפשי, אולי יש להם דרכי מילוט שקשה להיגמל מהן. בדרך כלל אנחנו מכירים את הטיפוס הנוקשה או הטיפוס המתפרץ בהרסנות. אלו טיפוסים שחוסר הוויסות שלהם מוחצן וברור מייד. הם כושלים בתפקוד החיצוני באיזושהי דרך. אולי הם מתפרצים בזעם, פוגעים בעצמם, בוכים, מתנהגים באופן כפייתי. וזה ברור לעין. בשלב מסויים הם סובלים מאוד מחוסר התפקוד ומהדחייה החברתית שנלווית לכזה חוסר תפקוד, והם מתחילים לטפל בעצמם, ברמות הצלחה משתנות.

אבל מה עם אלו שלא מווסתים רגשית אבל סגנון ההתמודדות שלהם הוא מופנם או מקובל חברתית? אולי אלו אנשים שהרגישות הרבה שלהם לא מאפשרת להם להגיב בעוצמה חיצונית והם מנסים להתכנס, אולי כדי לווסת באופן גורף ולא מדוייק את התגובה שלהם. אולי דרכי המילוט שלהם ממגע רגשי אפקטיבי הן מקובלות חברתית כמו אינטלקטואלזציה, הצלחה קונקרטית וחנק של היבטים רגשיים. ובכל זאת יש להם כל מיני דרכים הרסניות להגיב לדברים שמערערים אותם, כמו בספיגת המתח פנימה אל הגוף, בתפקוד רצוי חברתית כמו ספורט או עבודה אבל שנעשה בכפייתיות, בבינג'ים של אכילה או קניות או צפייה בטלוויזיה, בדחיינות מייסרת, בהזנחה מוסווית של תפקודים שנשארים מאחורי הקלעים כמו דאגה לבריאות וניהול כלכלי, בביקורת עצמית מקטינה, בניכור לעצמם, בהרחקת הזולת, בפרפקציוניזם משתק, ביצירת מערכות יחסים מרוקנות, בתלותיות, בריצוי. יש לכם עוד רעיונות לחוסר איזון סמוי מסוג זה? -אשמח לשמוע.

עכשיו, אני לא מומחה בדיביטי, אבל אני מחבב את הגישה הזו שעוסקת בנושא של חוסר וויסות אצל הפרעת אישיות גבולית. בעיניי היא מתמודדת בצורה יפה מאוד עם פרדוקס מאוד קשה ועקרוני בתחום בריאות הנפש. הפרדוקס הוא שעד שבנאדם לא פוגע בקרקעית הוא לא מתחיל לטפל בעצמו. כל עוד יש לאדם כוחות הוא ישתמש בהם כדי להתגונן מפני הכאב הנפשי, ולא כדי לטפל בו. ככה אפשר להבין אנשים מוכשרים מאוד עם בעייה חמורה כלשהי, שמשתמשים בכישרון שלהם כדי להפריך את הביקורת שהם חווים, להשיג חיזוקים קצרי טווח שאולי רק מעמיקים את הבעיה כמו סמים או הצלחות שטחיות, ושנקברים תחת הציפיות מבפנים ומבחוץ שהכישרונות והכוחות שלהם ישמשו אותם כדי להרגיש טוב ולהצליח בחיים, בעוד שבפועל הם לא מתקדמים אלא רק מעמיקים את הבור. למעשה בני אדם אינם במצב נפשי על סקאלה אחת - למטה או למעלה. לבני אדם יש טווח של מצבים נפשיים גבוהים ונמוכים בבת אחת. בנאדם יכול להיות בתחתית מבחינה אחת, ובסדר מבחינה אחרת. בנאדם יכול להיות מעל לממוצע החברתי בכל ההיבטים, אבל יחסית להיבטים מסויימים שלו, כמו הציפיות הגבוהות שלו, הוא יכול להיות במצב נמוך מאוד. תחשבו כמה זה משפיל להיות גאון אינטלקטואלית עם יכולות רגשיות רגילות בלבד, שהחוכמה שלו חותכת אותו ואין לו מספיק חמלה ורוך כדי להכיל את מה שהוא רואה בעצמו ובעולם. אם מבינים את האדם ככה, כממוקם על כמה מקומות בספקטרום בבת אחת, בתוך טווח, מבינים גם מה הבעיה בשני סוגי ההתערבויות הנפשיות הפופולאריות. התערבות אחת אומרת, אתה למטה תן לי לנלחם אותך ואולי להושיט לך יד להוציא אותך מהבור; והתערבות שנייה אומרת, אתה מסוגל לצאת מהבור, סמוך עליי אתה מסוגל, תעשה צעדים כדי להתקדם. ההתערבות שאומרת לבנאדם שהוא למטה יכולה לפספס את כוחותיו של האדם, לתייג אותו עם בעיה או נכות כלשהי כתנאי לעזרה שהוא זקוק לה, ואפילו לעודד אותו להיות תלוי ולא למצות את היכולות שלו לצאת לבד מהבור. ההתערבות השנייה יכולה לפספס את זה שאמנם יש לאדם צדדים גבוהים, משאבים וכוחות, אבל הוא בכל זאת בבעיה, וזה לא בגלל שהוא טמבל ולא חשב על זה שהוא יכול לצאת ממנה בעצמו. כלומר, כשרוצים לעזור לאדם להכיר בבעיה מפספסים את הכוחות והדימוי העצמי החיובי, וכשמנסים לעזור לאדם להתקדם ומעצימים אותו, מפספסים את עומק הכאב ואת הצורך בהכרה חיצונית בבעיה. הרבה מהדברים הללו נמצאים בדיאלוג בין פנים לחוץ, לפעמים אנחנו עובדים על הסביבה שאנחנו בסדר כשמבפנים אנחנו ממש לא, לפעמים אנחנו דוחים את המשוב השלילי של הסביבה ומאמינים שהם לא מבינים את הפוטנציאל החיובי שלנו להתמודד עם הדברים ממקום חזק. הגישה הדיאלקטית ניגשת לפרדוקס הזה מלמעלה ומלמטה בבת אחת. היא מחזיקה את הקוטב הנמוך כשהיא מספקת הכרה בקושי, וגם כשהיא מלמדת שיעורי מיומנויות בסיסיים מאוד. והיא מחזיקה את הקוטב הגבוה כשהיא משלימה את ההכרה בקושי עם לגיטימציה ונרמול של החוויה השונה, וכששיעורי המיומנויות מלווים בציפייה ללמוד מצעד לצעד ולהתקדם. ההחזקה משני הכיוונים הללו מאפשרת מרחב עבודה בו האדם עושה עם עצמו משא ומתן, בין היכולות הגבוהות והנמוכות שלו, בין העבודה הפנימית וההכרה והעזרה החיצונית, כמה אני יכול לדחוף את עצמי וכמה אני צריך להכיר בקושי, כמה אני צריך שיזכירו לי מה קורה ומה אני מרגיש וכמה אני מסוגל לעשות זאת עבור עצמי. המטרה כאן היא להשתמש בדינאמיקה הספיראלית של הנפש, ובמקום שתפעל באופן שמושך באופן טראגי ואכזרי למטה, שתמשוך בחמלה ובהתמדה למעלה. 

למיטב הבנתי, ההסבר של הגישה הדיאלקטית התנהגותית למצב של חוסר וויסות רגשי בסגנון מוחצן מתייחס לחוסר תיקוף של הסביבה לאופן בו הפרט תופס את המציאות. הרגישויות המוגברות לכאב רגשי ולדחייה שמאפיינות את מי שיש לו קשיי וויסות רגשיים לא מקבלות תוקף מהסביבה. במקום הכרה באופן בו האדם תופס את סביבתו אחרת, בגלל רגישויותיו, תפיסתו מבוטלת ומבוקרת על ידי הסביבה. הטיפול הדיאלקטי התנהגותי מבקש לפרש את ההתנהגויות ההרסניות לכאורה כמו התפרצויות זעם, פגיעה עצמית, שימוש בסמים כדי להתנתק, בתור אמצעים לא מדוייקים ולפעמים טראגיים בתוצאתם, אך שמטרת הפרט שנוקט בהם היא לעשות כמיטב יכולתו להרגיע את ההתפרצות ולחזור לאיזון. גם אם זה במחיר של המשך חוסר התיקוף והזנת המעגל האכזרי. במסגרת הטיפול בחוסר וויסות מוחצן שכזה מקבלים גם תיקוף רגשי של החוויה שהובילה להתנהגויות ההרסניות, וגם לומדים ומתרגלים התנהגויות אפקטיביות ומתאימות יותר למטרת הביטוי העצמי והשגת התיקוף מהסביבה והוויסות.

נדמה לי שגם במקרה של אנשים בעלי סגנון מופנם או מקובל חברתית יכולים להיות קשיי וויסות רגשי וחוסר תיקוף של חווייתם על ידי הסביבה. לפעמים יש אנשים כאלה עם יכולות מוגבהות, שחווים פער מאוד גדול מהסביבה. למשל אדם מחונן בתחום אחד ורגיל בתחום אחר שבגלל הפער הפנימי שלו עלול לחוות עצמו באופן לא מאוזן. או אדם בעל יכולת גבוהה כמו אינטליגנציה רגשית שמאיימת על השתלבותו בסביבה שיש בה עיוותים רגשיים כלשהם שאסור לחשוף. אנשים אלו עלולים לחוות את תפיסתם את עצמם ואת הסביבה כלא בסדר, לא תקפה. האופן בו יתמודדו עם כזו אי הלימה וחוסר איזון עלול להיות הרסני. למשל אדם אינטליגנטי שבעת מצוקה רגשית עלול לפנות לחשיבה רציונלית קרה, שמתנכרת לעצמו, וגם מקשה עליו לבקש תמיכה רגשית. או בנאדם שכאשר הוא צריך להתחבר לרצונותיו ולקבל החלטה הוא קובר את עצמו בביקורת עצמית עד שהוא מתבלבל ומתנתק ככה מהרגש. לדעתי טיפול בכזה אדם ידרוש קודם כל הכרה בחוסר האיזון, בהרסנות של התגובות הלא מדוייקת, ובנזק שנצבר. זה קשה ואולי דורש נפילה חיצונית כלשהי כדי לאשש ולתקף את הנפילות הפנימיות. יש אבחנות טרנדיות של פוטנציאל לא ממוצה עקב קשיי וויסות, כמו הפרעות קשב וריכוז, או הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, או אפילו נרקיסיזם בצד היותר סקסי; או ביפולאריות ודיכאון בצד הפחות מחמיא. אלו כולם תיוגים פסיכיאטריים קשים מאוד שזלגו לדיבור הפופולארי כדרך של אנשים להסביר את עצמם. יש לתיוג ערך רב בהסרת אשמה: אני לא היחיד שמתנהג ככה, יש לזה סיבות והכרה; אבל יש לזה גם מחיר, כשהתיוג הפתולוגי הופך להיות אחד מיסודות הזהות האישית, כמו תו נכה שקשה לוותר עליו אחרי כל המלחמה המתסכלת להכרה בביטוח לאומי. לכן אני תוהה האם יכולה להיות הכרה שאינה מתייגת. אפילו תיוגים אנושיים ומחמיאים לכאורה כמו "הדרמה של הילד המחונן", או "אנשים רגישים מאוד", יכולים עדיין למלכד ולהרגיש לא אישיים. בינתיים הניסוח הטכני, של חוסר איזון שנותר סמוי או מקובל חברתית נראה לי אנושי דיו, תמיד נכון, מחמיא שלא רואים ומכיר בחומרת בעיה בבת אחת. 

לאחר מכן התיקוף הנדרש צריך להחזיק גם את הרף הנמוך של הכרה בפגיעות מבלי שהדבר יישמע ביקורתי, משפיל, מאשים, או מנוכר. יש אנשים שפוטנציאל לא ממוצה הפך להיות הקללה שלהם, והעידודים להאמין בעצמם מביכים או אפילו מקטינים אותם כי הם מזכירים להם שתחושת המסוגלות שלהם ברצפה. מצד שני, התיקוף צריך להחזיק גם את הרף הגבוה של שאיפות חיוביות, מאמצים רבים לתקן ולהתקדם, הערכה של איכויות וערכים נכונים בבסיסם, ורצון בחיבור לעצמי, איזון בריא, קשר וביטוי עצמי בעולם, וקרבה. הרי גם לחוסר תפקוד כרוני, מעבר לייאוש מעצמי, יש בכל זאת היבט חיובי, של סבלנות, של הימנעות מדרך לא מתאימה, של אמונה שיבוא זמן מתאים יותר יום אחד. 

לבסוף יש לאבחן היטב את ההתנהגויות הלא מדוייקות ולהציע להן חלופה. למשל הנגדה בין אינטלקטואליזציה לבניית חמלה, ומציאת דרכים לטיפוח חמלה. למשל הנגדה בין ביקורת עצמית לבין מודעות עצמית, ומציאת דרכים לבנייה והתפתחות מתוך עמדה של אומץ להיחשף ולהתקרב ולבחור במצבים של חוסר וודאות. למשל להנגיד בין להיות צודק/חכם לבין לקבל תמיכה/תיקוף, ולבנות כישורים של גיוס תמיכה. למשל להנגיד בין יכולות גבוהות לתפקוד ובין בריחה מכאב נפשי, ולבנות יכולות לשאת כאב נפשי ולחוות אותו באופן מלא. למשל להנגיד בין פגיעות רגשית כחולשה לבין פגיעות רגשית כהזדמנות ללמידה, ובניית הקשרים ללמידה רגשית כמו תקשורת רגשית ודיבור מגשש בניסיון לנסח תחושות גולמיות. 

אולי ללמוד כיצד לבנות תחושת מסוגלות על ידי הצבה של יעדים שליליים - שזה מושג שהמצאתי בשביל לתאר יעד כמו: להיות אני, לא לשאוף למשהו אחר, לא פיפס יותר ממיטב יכולתי, אולי אפילו לעשות את המינימום שאני מסוגל לו, בעצלות, מתוך התנגדות, מתוך המקום הכי נמוך שלי, להיות בתחתית שממנה אני מסוגל לטפס, כי רק מהתחתית אנחנו מטפסים באמת ולא מגדילים את הפער הפנימי שלנו, ולא למשוך את עצמי למעלה מהחלקים הגבוהים שלי למרות שזה מפתה, לעשות מצג שווא שאני קצת מעל לאיפה שאני.

אולי אפשר גם ללמד חשיבה פרדוקסלית, רדיקלית, לפיה הדבר שאנחנו סובלים ממנו, למשל דחינות או דיכאון או חוסר ביטחון, אינו דבר שצריך להפסיק או להיפטר ממנו, אלא איזשהו תפקוד נפשי שאינו אפקטיבי דיו, ולכן דורש הרבה משאבים ויוצר חוסר איזון; ואם חושבים על זה ככה אולי צריך להשקיע יותר משאבים בדיכאון כדי להגיע לאבל אמיתי, להשקיע יותר משאבים בדחיינות כדי להבין לעומק את הפרפקציוניזם או היעדר תחושת המסוגלות או תפיסת הזמן הבלתי-לינארית שמשתקים אותנו עד שהדדליין מזכיר לנו את חלוף הזמן ואת מותנו הקרב, או להקשיב לחוסר הביטחון שלנו ולהרשות לעצמנו אמביוולנטיות עמוקה לגבי מה שנכון לנו ותחושת הוודאות הפנימית בהיותנו מקור לבחירה ומשמעות בחיינו.

הפוסט הזה הוא רק הצהרת כוונות מבחינתי. הוא נובע מניווט ארוך שנים בסבך הנפשי שלי ושל אחרים, בחיפוש אחר הדרך להתמודד עם הפרדוקסים הכרוכים לעזור למישהו לעזור לעצמו. אני מציג את עצמי כפסיכולוג קליני ומאמן אישי, וכותב בלוג שהוא מצד אחד נורא מסובך ומצד שני בגובה העיניים, וזה מזמין אליי מטופלים ומתאמנים שעסוקים בעצמם בעבודה בכמה רמות בבת אחת, ולכן אולי נדרשתי להבין את השילוב הזה היטב עבור עצמי יותר מעמיתיי למקצוע. אני נזהר קצת מתיאוריות של הכל, זה הסיכון בחשיבה המתפרשת שלי, אז אולי עוד מעט אני ארפה מהרעיון הזה ואמשיך לרעיונות מעניינים יותר. אבל אולי אמשיך לפתח אותו. כך או כך, אשמח להערותיכם והארותיכם. בחגים אני מקווה לקרוא את הספר של לינהן על הפרעת אישיות גבולית שתורגם לעברית, ולכתוב בשוליים הערות על כיצד אדם מופנם ומווסת-יתר היה חווה את הדברים הללו, מהצד השני של פעמון גאוס; ואולי לכתוב כמה פוסטים, דיוק של הפוסט הזה לאחר הקריאה, ופוסט על מיומנויות ספציפיות כמו תיקוף עצמי ותיקוף הדדי במערכת יחסים זוגית. אבל עזבו, לא מתחייב לכלום.

יום שבת, 31 באוגוסט 2019

החלק המשתבלל של הנפש

אדם הולך ברחוב, אומר לעצמו למה אני כל כך רגיש, שביר, בעוד שהחיים שלי כה קשים. מי ראה את הסטורי שלי, אני צריך לעשות כסף, אני לא רוצה למכור את עצמי בזול.

הוא נכנס לחדר של פסיכולוגית, אומר לה אם את תשמרי עליי, אני אוהב אותך בטרנספרנס, אני אגיד לך אהלן, ואז אל תשאלי מה שלומי, פשוט אל.

אדם רוכב על אופניים, אומר צריך לשים לב לכל הכיוונים, למה יש לי הפרעת קשב, רק בבדידות שלי אני מצליח להתמקד. אין לי מי שיאהב אותי באמת, למי לדאוג, מישהו שיגדל אותי.

הוא מתיישב בנוח על הכורסא, ושמח שהסתדרה לו השעה, קצת איחרתי לא נורא, אם את תשמרי עליי, אני אתמסר לאיך שאת, אני אגיד לך היי, ואת אל תשאלי מה נשמע - רק אל.

**
טייק שלי על call me Al של סיימון.

**
לאחרונה התחלתי לשים לב להבדל הגדול בין נוכחות, פשוט להגיע לטיפול, לבין דיבור על מה שלומי בעצם. למרות שאני לא שואל "מה שלומך", השאלה מרומזת איכשהו באיזושהי מבוכה שאני משדר. וכשמטופלים לא מספרים לי מה שלומם אני מרגיש לבד, חסר תועלת. אז הם מספרים, גם במחיר אובדן היכולת להשתבלל איתי.

**
במאמרה "תגובה שלילית לטיפול", ג'ואן ריביר מתארת כיצד דיכאון לא מודע יכול לתקוע טיפול. המטופל מספר על פרטים מחייו, אבל ממעט באסוציאציות חופשיות. הוא מנסה לשלוט בחופש התנועה של השיחה, שלא תיגע במקום הרגיש שלו, ומרגיש לחץ לתפקד, בחיים ובטיפול, ומבקש מהמטפל שפשוט יחבב אותו, שעה שעתיים בשבוע, גם זה רק על פני השטח. הרבה פרטים של תפקוד יומיומי יכולים לבטא את המשאלה לשרוד בנפרד מפני ההתערבבות עם הסביבה. וכך ניתן ללכת לאיבוד בין העצים ולא לראות את היער.

ריביר כתבה שנים ארוכות לפני שוויניקוט תיאר את החיוניות של מקום בלתי מתקשר באישית. לפי וויניקוט, חדירת ההבנה של המטפל למקום הזה כמוה כאונס והיטרפות על ידי קניבלים. ריביר לעומת זאת, הייתה צריכה להסביר את המקום הזה לעמיתים שרואים בהתנגדות האדם לחודרנות הלא מתאימה של הסביבה בתור הגנות אנאליות אומניפוטנטיות על גרעין נרקיסיסטי ממאיר (הרבה קללות). אלא שאז היא נותנת את ההגנה המוחצת בפני המטפל השיפוטי:

לפי ריביר, אם המטופל מעוניין לשמור על הדברים כפי שהם ואפילו מקריב את הריפוי שלו מסיבה זו, זה לא בגלל שאינו רוצה להשתפר. הסיבה לכך שאינו משתפר אם כך היא שלא משנה כה היה רוצה להשתפר, אין לו אמונה בכך. הוא לא רק לא מצפה לשינוי לטובה אלא מצפה לשינוי לרעה, לא רק עבורו אלא גם עבור המטפל. הוא משמר מצב זה כדי לשמור על המטפל. אולם על האנליטיקאי לא להתייאש מכיוון שככל שהיכולת לשאת דיכאון וחרדה עולה, סיפוקים גדולים מתלווים לכך והיכולת לאהבה מגיחה ככל שהבריחה מהדיכאון נרגעת מעט. 

הכתיבה במקור יפהפיה ומבהירה את החוויה הקיומית של העמדה הדיכאונית בפניה מתגונן המטופל:
"The content of the depressive position (as Melanie Klein has shewn) is the situation in which all one's loved ones within are dead and destroyed, all goodness is dispersed, lost, in fragments, wasted and scattered to the winds; nothing is left within but utter desolation. Love brings sorrow, and sorrow brings guilt; the intolerable tension mounts, there is no escape, one is utterly alone, there is no one to share or help. Love must die because love is dead. Besides, there would be no one to feed one, and no one whom one could feed, and no food in the world. And more, there would still be magic power in the undying persecutors who can never be exterminated—the ghosts. Death would instantaneously ensue—and one would choose to die by one's own hand before such a position could be realized."

**
לפני שנה סבתי עברה אירוע מוחי קשה, והחלה תהליך בלתי נתפס של שיקום משיתוק בחצי הגוף, בגיל מבוגר. המשפחה התעודדה מעט כשהיא החלה לתקשר וביקשה לשמוע את השיר "גולה סנגם" בפרסית. עד שמצאתי את התרגום של השיר לעברית:

"פרח מאבן זה מה שאני
הושארתי כאן לבדי
הצללים הכהים
גורמים לי לחוש קור
מלבד ריקנות 
כלום כאן לא צומח.

מה לך אומר מלבי העורג
השמש עלי לא מאירה
עלי לא זורחת
אין בי חום ולא צבע.

כולי כואבת נאנחת
כמו סופה שמלאה באבק
כמו רוח סהרורית במדבר
אבודה
סובבת במעגלים סביבך.

אם לא תפול עלי כגשם
ואם לא תדע מה עובר עלי
אאבד את עלי הכותרת שלי כעבור יומיים
לב האבן שלך הוא בשבילי רכות"

אלא שמאז, סבתי נאבקה בעקביות לשמור על אמונה ואהבה לחיים כנגד התסכולים המרים של מצבה, בקשיחות ורגישות יוצאות דופן, של פרח מאבן; ועם כסא גלגלים ועזרה היא מתכננת ללכת בפעם השניה להופעה של הזמרת מורין נהדר שמבצעת את השיר לטעמה.

תקדישו לזה כמה דקות:
https://www.youtube.com/watch?v=-YfRe7dJ3fA

**
לאחרונה כששואלים אותי מה שלומי אני מנסה לדבר פחות על "אוי הקליניקה באוגוסט" וגם לא כל כך "התחלתי לעשות פילטיס זה כל כך בונה ולא שוחק", אלא יותר על מה שכתבתי כאן, ואולי על שאלות שבין שבלולים וחשופיות, בין הרצון להכנס פנימה, ללבדוק מה קורה עם האפשרות להיות ביחד, או להעז להיות לגמרי בחוץ, אולי מתוך אמונה שיש מקום גם לקונכיות.

**
בצד של הקונכייה נמצא הגוף. כשאני נבוך מול בני משפחתי שאני רוצה להתקרב אליהם ואין לי בדיוק מה לומר להם, אני נוגע בהם, ואני די טוב בזה. לפעמים גם עם חברים אני מרגיש בנוח ככה.

בטיפול הצד הזה של תקשורת במגע לא בא לידי ביטוי. מפחיד לגעת באנשים בימנו. אבל כבר בהתחלה, סבא רבא פרויד הרחיק את המגע מהאנליזה בגלל האפקט הסוגסטיבי של המגע. אפילו בלחיצת יד יש תקשורת עזה של המשאלות הקמאיות ביותר שלנו - לפיהן להיות אהוב לגמרי זה להינגע בבת אחת מכל הכיוונים, כמו ברחם. הולדת האנליזה מרוח ההיפנוזה מתבטאת במתחים רבים המלווים את האנליזה עד ימנו. הרצון להתמסר מבלי לצאת מתוך עצמי, מבלי לתקשר, באופן פסיבי, להניח את ראשי בידיים מיומנות, להישאר חבוי ולהיות מובן מבלי שאצטרך לתקשר את עצמי בדיוק, להרגיש בנוח להתבלבל - זו הפנטזיה שהשעה הקבועה והכורסא מזמנות; והדיבור דורש לצאת מתוך עצמי ולפגוש אדם אחר, ולהסתפק במגע רגשי, מטאפורי. 

טוב אני אעצור נראה לי נגעתי במספיק נקודות.



כמה נקודות שהתבהרו לי לאחר הפוסט הזה:

- ידעתם שחשופיות הן התפתחות אבולוציוניות מאוחרת יותר מחלזונות?? אלו שבלולים שהקונכיה שלהם התנוונה ואפשרה להם לחיות בסביבות שאין בהן הרבה חומרי הגנה (גיר), ושיש בהן אקלים מתון (לא חם מדי ולא מקפיא). וואו. היה פעם שבלול שיצא מהקונכייה שלו ושרד להתרבות חדמינית עד שעוד שבלולים התלהבו וקיבלו ממנו השראה.

- לא דיברתי על אשמה. ג'ואן ריביר מבהירה שהדבר המוכחש ביותר בעבודה עם התגוננות מפני העמדה הדיכאונית הוא אשמה. האם אני דפוק או שדפקו אותי. האם אני מריר ודחיתי אהבת אם ראויה, או שאמי רעה ואני הורעלתי על ידי האם היחידה שיש לי? שתי האפשרויות נושאות אשמה קטסטרופלית, והתשובה ששני הצדדים אשמים וזה לא נורא לא מתייחסת לקטסטרופליות שמניסה מפני השאלה הזו, ששום תשובה לא מספיק טובה לה.

- אני מרגיש כאילו עשיתי אאוטינג כפוי לכל השבלולים. אבל לכולם יש מקום משובלל. מי שנראה הכי מוחצן למעשה שומר על העצמי שלו מוחבא טוב יותר; או במצב המאוזן יותר אני מקווה שאפשר לחוש כיצד החשיפה העצמית נובעת מתוך ליבה יציבה. 

- יש איזו תנוחה ביוגה, שעומדים על רגל אחת, ובגוף ניצב לרגל ומקביל לרצפה. עד לאחרונה הייתי עושה אותה ונראה כמו מתלה כביסה של איקאה שהרכיבו הפוך בכוח. הייתי כפוף, בטח שלא ניצב ומקביל. לאחרונה פציעת גב גרמה לי לעשות הרבה פילאטיס ולהתמקד בשרירי הליבה. אני עדיין רק בהתחלה. אבל כבר עכשיו אני מרגיש את עצמי נמתח להתיישרות כמו מפרש על תורן. משהו מרכזי מאפשר לי להתמתח הרחק לצדדים. להתפרש.

- האובייקט הרע הוא התסכול שאנחנו חווים מהעולם, ומפנימים בתור חוסר היכולת להפנים דברים טובים. אולי זה הדיכאון שהאם מעבירה אלינו, או האשמה הבלתי נסבלת על התובענות שלנו שמרוקנת אותה. ובבגרות, כשאני עסוק בעצמי, לא מצליח ליצור קשר, מסתתר בפני אהבה, שום דבר לא יושב לי טוב, אני מקיא את ההזנה שהעולם מציע לי, מורעל ממזון טוב לכאורה, מתמרמר על איך שכולם אוהבים ואני לבד - אז אני נאחז בחוזקה באובייקט הרע. אלא שהאובייקט הרע הוא הבסיס של החשיבה. הוא מאפשר לנו לשרוד רגע בלי סיפוק ולהתבצר בתוך עצמנו ולהאמין שיהיה סיפוק אחר בעתיד. להקיא מזון מורעל זה להאמין שיהיה מזון לא מורעל בעתיד. שיש משהו ראוי לחיות למענו מעבר לנסיבות הנוכחיות. אצל ויקטור פרנקל, כשהאדם מופשט מהכל, מה שנותר לו זו המשמעות. 

- ניטשה מזכיר שאיננו רוצים רק לחיות משום שאנחנו מקריבים את חיינו למען מימוש עצמי. גם בעלי חיים עושים זאת. זוהי המטאפורה של הגן האנוכי שחשוב יותר מהאורגניזם שמאפשר לו להשתתף במשחק החיים.

- הזאב הרע הוא האובייקט הרע. הוא מתגלה מול שאלת המוות. כיפה אדומה ניצבת מול סבתא חולה ומאבדת יכולת להבחין בין טוב לרע. היא נסוגה לשאלות רציונליות כשהברור מאליו ניצב לנגד עיניה. היא שואלת עוד ועוד פרטים ולא אומרת את הדבר הפשוט. היא דוחה את סבתא ואת הזאב כאחד. לעיתים ניתן לראות את קריסת השיפוט של האדם במקומות השבלוליים שלו, כשיש לו את החשיבה אבל אין לו את החוויה הישירה לרשותו. לכן הוא פגיע לסוגסטיה וניצול במקומות הללו.

- בהרצאה ישנה ששמעתי וזכרתי איפשהו עמוק, פרופ' ברכה אטינגר מבקרת את וויניקוט. היא טוענת שוויניקוט קינא באמהות הטובה שחסרה לו בחייו כבן לאם דיכאונית, וכאב ללא ילדים. היא מתארת כיצד בכך ששיחק את תפקיד האם הטובה דיה, הוא שלל את מקומה של האם האמיתית. האם האמיתית שנקרעת בין רצון לשלמות וקורסת להזנחה ופגיעה בלתי נמנעים, כי אלו החיים. האם הזו היא האובייקט הרע שלא ניתן להפנים, כי הוא טראגי מדי, במובן של תפיסת עולם. אטינגר מבקרת את וויניקוט שבכך שמילא את צרכיה הנגוזים של המטופלת שלו מרגרט ליטל, הוא דחק בה לנסיגה עמוק יותר פנימה כדי לכונן לעצמה גרעין עצמי חדש ובלתי מתוקשר שלא ישמש את וויניקוט, שלא ינוצל על ידו. כך היא מסבירה את האשפוז של ליטל בזמן חופשתו של וויניקוט, המאמץ לכינון עצמי מחדש ברגע שנתן לה לנשום. אטינגר מצטטת את וויניקוט כנגד עצמו: שההבנה של האנליטיקאי לחדור את ההגנות של העצמי, תחשוף אותו, זה כמו להיאנס ולהיאכל על ידי קניבלים. דווקא קניבליזם, לא סתם טרף, כי וויניקוט השלים חוויה חסרה משלו דרך המטופלת. פחדדד.

- ב2015, אטינגר ביקרה את כריסטופר בולס על כך שחשף טיפול המטופל שלו, שהיה בעלה לשעבר, ושהחשיפה הפומבית והנימה הביקורתית שהיה בה, הוביל להתאבדות של אותו המטופל. טרם קראתי מחדש את הפרק "השקרן" שעליו דיברה אטינגר. בולאס ענה שהפרק מבוסס על קולאז' של מספר מטופלים ועל רעיונות שלו שיש לו זכויות יוצרים לגביהם עוד מלפני הטיפול המטופל הספציפי שהתאבד. הוא גם סייג שלולא היו אנליטיקאים מספרים סיפורים ספציפיים היה עלינו לסמוך עליהם כמו על מאגים, ורק הקריפטיות הייתה הסימן לגדולת ההוגה. לאחרונה תהיתי האם ייתכן ששניהם צודקים. שכשמגיעים לגרעין הפרטי הזה של העצמי, פירוש יכול בקלות לשמש כהפנמה עקורה. הפנמה עקורה הוא מושג של בולאס המתאר משהו מהוויה שלך שטרם חווית במודע באינטראקציה עם העולם ובשפה, וכשמפרשים לך אותו אתה חווה אותו כנכון ולא אותנטי בבת אחת. ככה פועלת סוגסטיה. אומרים לך משהו מתוך עצמך מבחוץ ואתה משתכנע שמישהו אחר מפעיל אותך מבפנים. ואם לא מכבדים את הפרטיות של העצמי אז אפשר לשלול מאדם את היכולת הבסיסית להגיד שפירוש לא מתאים לו, לבחור. וגם זכויות יוצרים של המטפל על הפירושים אובדות כי הוא שכנע את המטופל שהפירושים הללו הם עליו. אבל, אולי גם אהבה יכולה להיות מוטמעת ככה. באינספשן.

- היתרון ההישרדותי של האובייקט הרע הוא שהוא לא מפנים את האובייקט הטוב. הזאב הרע כל כך גדול ותאוותן שהוא בולע את סבתא וכיפה אדומה בלי ללעוס ובלי לעכל אותן. וכך יכול הצייד לפתוח לו את הבטן, וללחץ משם את סבתא וכיפה אדומה חיות ושלמות, מוכנות להתגלות בשעת כושר.

- כך שמרתי את הרעיונות של בולאס, אטינגר ווויניקוט בקפסולות אינטלקטואליות פנימיות, דמיינתי את המקום השבלולי ברקע לסיפור כיפה אדומה כששמעתי אותו בילדות, ופתאום לאחרונה בגלל אבל קטן שאני עובר בחיי האישיים, פתאום שאלת השאלות הללו הפכה רלבנטית, התבהרה, קיבלה תוקף. אני מרגיש את הלגיטימיות של הקונכיה, אני מסוגל, לשיטתה של אטינגר, לחמול על האובייקט הרע; ולראות את היופי שלו, לשיטתו של בולאס.