יום שבת, 27 באפריל 2013

מקומות בספרים, חלומות, הרהורים ופסיכותרפיה

כשהייתי בן 12 קראתי את אנה קרנינה לבוקריפורט. היו בסיפור הרבה בתים, בכפר, בעיר, עם תיאורים שונים של טרקלינים וגרמי מדרגות וחדרי עבודה, דרכים, תחנות רכבת וכו'. התחלתי לארגן אותם בדימיון. את בית האובלונסקים שאיתו נפתח הסיפור דמיינתי כביתו של חבר ילדות שלי מהמושב בו גדלתי. כי היה לו גרם מדרגות בתוך הבית, ובאותה תקופה זה היה הבית היחידי שהכרתי עם גרם מדרגות כזה. אחר כך הבנתי שהאובלונסקים גרים בעיר, ושאני צריך את סצינת הכפר רחוקה יותר כדי לדמיין את ביתו של לווין. ניסיתי לדמיין בית אחר כבית האובלונסקים ולא הצלחתי. כל פעם הסיפור המשיך להתרחש באותה תפאורה בבית ההוא, גם כשדימיינתי שמחוץ לדלת יש עיר. הבנתי שיש משמעות לבית של אותו חבר ילדות, לאווירה, ולמשפחה ולאירועים שעברו עלי שם, ושלא רק בגלל המדרגות בחרתי בו כבית האובלונסקים. מאז כל פעם שחלמתי, או שקראתי ספר הייתי עוצר רגע, ומנסה להבין איפה המקום בו התרחש החלום או הסיפור.

יש לי חלום חוזר שאני עף בו. בכל חזרה של החלום הוא במקום אחר. לדוגמא, בחצר האחורית של ביתה של סבתי, במגרש משחקים בירושלים, בכביש. לכל מקום אפשר לשייך משמעות שונה. ההרגשה של החלום תלויה מאוד במקום. אני תמיד נופל בסוף החלום. בחצר האחורית זה על אדמה, במגרש המשחקים זה על רצפות קשות, ובכביש זה לוואדי כמו גיא בן הינום בצד הדרך.

גם כשהמוח שלי רץ סרק, וגם כשאני מהרהר מחשבות ללא אימאז' ויזטואלי, כמו רשימת מטלות לאחר כך, או מנסה ליישב כמה קונספטים תיאורטיים בראש, תוך כדי אני מדמיין מקומות מוכרים לי. תוך כדי שאני מהרהר במיטה בשבת בבוקר, אני יכול לנוע בכבישים של ילדותי בירושלים, לעבור בין גדרות שיחים, לחשב את היחסים בין גרמי מדרגות ומדרכות, לנסות ליישב בין מפות מנטליות של מקומות שונים. וזה לא שאני עסוק בזה. זה פשוט קורה תוך כדי שאני מדבר לעצמי.

אני יכול לפרט על זה עוד. אני לא יודע כמה אני מוזר בקטע הזה. אבל מה שחשוב הוא שכל זה נעשה מעניין פתאום בטיפול. כשאני המטופל, אני מדבר על איזה נושא בצורה אסטרטגית, מנסה לפתור אותו, ואז פתאום קולט שאני עסוק במודע, מתעייף מעצמי רודף אחרי הזנב של עצמי, ואז פתאום שם לב שלאורך כל השיחה אני מדמיין את עצמי חוצה את הכביש מתחת לבית וחוזר. לדוגמא אני מדבר על הבחירה אם לקחת תפקיד חדש, ותוך כדי אני מדמיין את החצייה של הכביש שוב ושוב ושוב, באופן אימפליציטי. כאילו המחשבות שלי חייבות פס תמונה לצד הפסקול. ואז אני שואל למה תוך כדי שאני מתלבט באופן מודע לגבי בחירה מסויימת, אני מדמיין שאני חוצה את הכביש. כמה אסוציאציות מהירות ואני מבין את משמעות הדימיון שמולי. אני נזכר שתוך כדי שירדתי לסופרמרקט ממול לבית התקשר אלי המנחה לתיזה והתלהבתי נורא לגבי הצעה אחרת שהייתה לו. וזה מחבר אותי לרגשות שלי לגבי הנושא שניתחתי באופן קר.

וכשאני מטפל זה קופץ רמה בשימושיות של זה. מספרים לי כל מיני סיפורים ואני מדמיין אותם על כל מיני נופים ורקעים. לפעמים אני מדמיין את הסצינות בתוך מבנה של קופת חולים בשכונה בה גדלתי, לפעמים אני מדמיין לאורך כל השיחה שאני עולה ויורד בכביש הגישה לחטיבת הביניים שהייתי בה, ולפעמים, זה הכי מפחיד, כשאני מדמיין את שיחות הסלון של המטופלים שלי עם משפחתם בסלון של משפחתי. המקומות חוזרים על עצמם. אני יכול לפעמים באמצע שיחה לעצור את החשיבה האנליטית שלי, ולשאול את עצמי למה באופן לא מודע (עד כה) כל דמיינתי את כל ההתרחשות שתוארה לי דווקא בחטיבת הביניים שלי.

אני לא בקיא במושג הreverie של אוגדן. אבל בגדול אני יכול לומר, שאני מבין שהלא מודע של המטופל מדבר בערוצים לא מילוליים עם הלא מודע של המטפל. שהתחושה הכללית המתקבלת מכל מה שמושמט מהשיחה, מכל מה שמוכחש ומודחק, מתעוררת אצלי דרך התמונות הללו המצליחות לנתק אותי מהרובד המודע של השיחה. ואם זה לא ברור, ההנחה היא שהלא מודע הוא מה שמעניין, והוא מה שמסבך את המודע.


הנה מגרש חנייה ליד המכולת בשכונה בה גדלתי שאני כל הזמן מדמיין כשהמוח שלי רץ בסרק, וכל גרם מדרגות מחושב ביחסים כמו באוטוקד כדי לבנות מפה הגיונית גיאוגרפית של נוף ילדות שטיפסתי והתחבאתי בו באינסוף זוויות:


View Larger Map
הנה המבואה לחטיבת הביניים שאני מדמיין כשאני מרגיש לכוד בחשיבה של מישהו אחר, אני עולה ויורד ועולה ויורד ואף פעם לא יוצא משם:


View Larger Map


אם אני מנסה לחשוב מה המשמעות הפונקציונלית של תהליך החשיבה הזה, אני יכול להציע שני דברים. קודם כל למדתי פעם שהזיכרון האפיזודי מפותח יותר אצל חיות שמסליקות מזון, וחיות נודדות, ושזיכרון של סיפורי חיים מתבסס על אותו מנגנון עם פונקציה גיאוגרפית. לכן ייתכן שכדי לקודד סיפורים ורעיונות אני חייב באמת איזה פס תמונה גיאורגרפי. אבל אני חושב שיש בכך דבר נוסף. כדי להעביר את החשיבה על קונספטים מופשטים ממקום לוגי סמנטי, למקום יחסי רגשי, אני צריך את העיגון במקום כדי לייחס משמעויות ספציפיות ומוגבלות לקונספטים. החשיבה הקונספטואלית הטהורה היא אינסופית ומנותקת ממני, העיגון במקום מאפשר לקונספטים חיבור לרגש וגם מגביל אותם.

נ.ב.
אגב, הזכרתי קודם חשיבה אסטרטגית. עד כה התייחסתי לחשיבה אסטרטגית כקנה מידה רחב ו/או רחוק, לעומת חשיבה טקטית. הפם התייחסתי לביטוי של פרופ' רוש, זו מהקורס על פסיכולוגיה בודהיסטית, שאמרה לתלמידים שלה שאם הם יישאלו מה ההשפעה של בחינות האמצע על הציון הסופי הם גוזרים על עצמם חיי סבל, וכנראה שיישאלו כמה ייצטרכו לדבר עם בת הזוג כדי שתשכב איתם. גם במאמר של אור-בך שסיכמתי על אמפתיה ככלי להתמודדות עם אובדניים שבא להחליף ניסיונות שכנוע ומו"מ כנעגד המשאלה האובדנית, הרי שמדובר באמפתיה אסטרטגית שמטרתה בסופו של דבר להעמיק את השכנוע כנגד האובדנות. רוש מתארת סיפור הודי כזה על איזה נזיר שמותקף על ידי שדים ומנסה להתגבר עליהם באמצעות חמלה אסטרטגית, אוי מסכנים השדים הללו מרכזים את כל הרוע של העולם הכל יוצא עליהם, וזה לא מצליח לו, ורק כשהוא נכנס לתוך הלוע של השד הוא מצליח להבין, מתוך המעשה, שהוא והשד הם אחד, ובכך לוותר על האגו שלו. ניתן לומר בקווים דומים שהרעיון בפסיכואנליזה הוא טיחוח האגו, אם לא פירוק והרכבה מחדש של חלקים דיספונקציונליים בו. כלומר, האגו בתור החלק המתווך בין הנפש הרחבה יותר, שרובה לא מודע, לעולם. במקרים אלו יש לעיתים להיתפרק מהאסטרטגיות שהפעלנו, ולהרפות מהן, ולתת לדברים העולים בנו ולדברים המגיעים אלינו מן העולם למצוא נקודת איזון חדשה. יעני לוותר על שליטה בהשתנות המתמדת של עצמי ושל העולם.

יום שבת, 6 באפריל 2013

סיכום מאמרו של פרופ' אור-בך על אמפתיה למשאלת המוות של מטופלים אובדניים (2001)


--- אזהרת טריגר --- אזהרת ספוילר ---

להלן סיכום המאמר של פרופ' ישראל אור-בך "אמפתיה טיפולית למשאלת ההתאבדות: עקרונות טיפול באובדניים" (2001):

לפי אור-בך התאבדות היא התוצר הסופי של כאב נפשי בלתי נסבל. לדידו, ריבוי גורמים מוביל ליצירת תבניות (סכמות, יחסי אובייקט) המייצרות כאב (להלן כאבוגניות). הגורמים לתבניות הכאבוגניות יכולים להיות תסכול של צרכים בסיסיים וייחודים לכל אדם, רמת סרוטונין נמוכה, היעדר תמיכה חברתית, אירועי חיים ומצוקות, קושי בוויסות רגשי, וכו'. מעגל מרושע של פרשנויות שליליות למציאות יוצר תבניות שליליות המגבירות את הפרשנויות השליליות וכך הלאה. תבניות כאבוגניות מבטאות מרגילות את האדם להתעללות עצמית, מכרסמות באהבה העצמית, וביחסים הבינאישיים. הכאב הנפשי מתאפיין בחוויות כגון: תחושה של אובדן שליטה, קיפאון ריגשי, זרות וניכור פנימי, הצפה רגשית, תחושה של היות הכאב בלתי הפיך, פגיעה נרקיסיסטית, הפנמה של יחס שלילי, הרהורים בלתי פוסקים בכאב, תחושה של אי צדק ועוד. כאשר האדם האובדני נלכד בתבניות הפנימיות הכאבוגניות שלו-עצמו, הרי שיבקש הרס עצמי במטרה להימלט מן הכאב. חוויות מסוג זה עשויות להיות חוויה פנימית של מיותרות - "מעולם לא חשתי חשובה, הרגשתי שפשוט אינני קיימת, היו שלום"; שנאה עצמית כלפי העצמי על עצם הקיום ועל האינדיבידואליות - "אין בי כל דבר טוב, אני רק שונאת, פוגמת והורסת כל דבר" העשויה להיות סכמה חבויה העולה בעת משבר; חוויית אובדן חוזר ונשנה עד כדי בלתי נמנע או אפילו יציר כפיו של האדם האובדני. למעשה המשותף לכל התבניות הכאבוגניות הוא התנהגות יזומה של יצירת מצבים מכאיבים והתמלכדות עצמית בדילמות בלתי פתירות – או/או. ברמה הקוגניטיבית אסטרטגיית פתרון הבעיות של אנשים אלו מוביל למצבי אין מוצא, אלא בכיליון עצמי. ואף יותר מכך, ההיקלעות למבוי סתום מהווה עבורם הוכחה נוספת שהחיים אינם ראויים לחיותם. הכאב נחווה כהתפררות פנימית ואבדן שליטה, והאדם האובדני בורח ממנו באופן נואש. ישנם גורמים מאפשרים להתנהגות אובדנית בפועל, כגון דיסוציאציה, הקהיית תחושות, שנאת הגוף, נורמות תרבותיות הקשורות להתאבדות, גלוריפיקציה של התאבדות במדיה, זמינות האמצעים וכו'. הגורמים המעכבים עשויים להיות פחד, דת, אחריות למשפחה, תמיכה וכו'.

התהליך הטיפולי אותו מתאר אורבך מבוסס על עימות חווייתי עם התבניות הכאבוגניות ועיבודן. מתוך התוודעות אינטימית לתבניות אלו מסוגלת האמפתיה הטיפולית לארגנן מחדש, ולשנות את הנטייה להרס עצמי. בטיפול באובדניים קיימת קודם כל החרדה הנובעת מהאחריות על חיי אחר, אך נוספת אליה גם החרדה מהתמודדות עם משאלת המוות של המטפל. המטפל עשוי לשנוא את המטופל על שהוא מעורר בו תחושות קשות כל כך, ואף באופן לא מודע לדחוק במטופל להתאבד כבר. המטופל מגיע לקשר כאשר הוא מיואש ושחוק מהתמודדות, בעוד שהמטפל מביא עימו ניסיון מצטבר לגבי חוויות דומות, בהן המטופל אינו לבד. "נוכל לדבר על הדיכאון, הייאוש, הטלטלות השוחקות בין בין תקווה לאימה ולאכזבה, וכן בפחד העולה כאשר מסתבר שתחושת ההקלה הייתה זמנית, והכאב חוזר בעוצמה רבה יותר. ישנו גם החשש שהיכולות והכישורין אבדו לעד, על ההבדל בין הבוקר לערב, על חוסר האנרגיה ותחושת המעמסה בחברת אחרים. אתה אינך לבד." הידיעה שהתהליך הפנימי שלו הוא חלק מתופעה שניתן להתמודד עימה נותנת למטופל תקווה. "להאמין יותר באלוהים, להתפלל, לדבר בביטחון, להיאחז בחיובי, להיצמד לתוכניות שלי, להאמין שכל הכאב יגיע לסיומו," כותב נער לפני התאבדותו, במאמץ למצוא תקווה מסוג זה.

בתחילת הקשר בין המטפל והמטופל מציע אור-בך להביע אמפתיה לתחושת המבוי הסתום, ולא להתמקח עם המטופל על חייו או להחתים אותו על חוזה. הוא מבקש מהמטופל לשכנע אותו שזו האופציה היחידה, ומשקף כיצד ניתן להבין איך למד שזוהי האופציה היחידה, כיצד ניתן להבין את הרציונל הפנימי של ההתאבדות, גם מבלי להזדהות ולעודד בחירה זו. באמצעות חבירה זו, אור-בך מבקש לגייס את כנותו ופתיחותו של המטופל לתהליך משותף. אור-בך מסייג: כשהמטופל בסחרור רגשי וחסר שליטה צריך דווקא הולדינג ועזרה בתובנה מבחוץ לגבי המצוקה כדי שיתפאשר תהליך טיפולי בהמשך, וגם תרופות הן אמצעי מועיל לשם כך. בדברו על הקשר הטיפולי, אור-בך מטיל על המטפל גם את נשיאת האופטימיות, כאשר המטופל שואב ממנו את התקווה, ואף סוחט אותה. הוא מבקש מלמטפל יהיה חשוב אישית שהמטופל לא יתאבד, כלומר למצוא משהו שיהיה חבר לאבד אם המטופל ימות, משהו מעבר לרחמים או סבל, גם אם זה דורש הרבה סבלנות עם מטופל לא סימפטי, ואם לא נמצא כזה הוא מציע אף לשתף זאת עם המטופל באופן מתאים (המאפשר להתבונן בצלילות וברוך על המבוי הסתום). בהתייחסות למוטיבציות להתאבדות אור-בך מדגיש כפילות בין מוטיבציה הצומחת מכאב נפשי בלתי נסבל, ובין כזו הנובעת ממניפולציות הפגנתיות המשקפות סגנן ילדותי ורגרסיבי להשגת אהבה. אור-בך מציע לבחון את ההעברה הנגדית, כדי לזהות דאגה וחמלה כתגובה לכאב, או לחלופין כעס ודחייה כתגובה למניפולציה. אולם אורבך מדגיש בעיקר כי מדובר במוטיבציה כפולה, זה לא או/או, אלא גם וגם! והעמדה של המטפל חייבת להתייחס לשני הקצוות בבת אחת, משום שדאגת יתר עשויה להעצים מניפולציה, בעוד שנוקשות עשויה להעצים תחושת בדידות וכאב.

כדי לעבד את הכאב נדרשת הכרה והבניה של חווית המטופל. חקר הידע האינטימי לגבי מפלצת העינויים הפנימית יכול להועיל לתחושת השליטה בה. לדוגמא, המטופל מבין שהוא מתעורר בחרדה ונעשה עצוב ומיואש לאורך היום, שהצורך להיראות בסדר מול אשתו וילדיו מעמיסים עליו, שאם יתאמץ ויעסוק בתחביב שלו ירגיש מעט טוב יותר, וכי עבודתו מסיחה מעט את דעתו מהמחשבות הקשות. באופן זה מסוגל המטופל להכיר את מאפייני הקושי שלו, וגם את כוחו והיכולת להשפיע על המצב. בשלב מאוחר יותר, אחרי שהמטופל מתאושש ומתאחר מאיום המוות יש לצלול לעומק הרגשי של הכאב כמעין חשיפה או אבריקאקציה כדי להתחסן מול כאב זה ולא להשאירו מאיים בפוטנציה. המטפל אז מאמץ במלוא העוצמה את הקול המכאיב (הסופר אגו), "אז בעצם שמחת כשבעלך התאבד, אחרי כל השנים האומללות ממש רקדת על קברו, ועכשיו את מתכוונת להוציא את עצמך להורג כיוון שמגיע לך למות?" או " אז את מאמינה שללא אימך פשוט אינך יכולה להתקיים?" או לחלופין "ללא ההערצה אתה חש שאתה פשוט אפס מוחלט?". מטרת המטפל בשלב זה לעורר את הכאב במלוא עוצמתו, משום שרק אז הוא באמת מבין את המטופל, כשהמטופל אינו מסתיר ממנו דרגת נוראות גבוהה יותר, ורק אז יכול המטפל להתחיל בהתרת הקשר: "האם זה אומר באמת שאת רוצחת?" או "האם זה אומר באמת שאתה כשלון מוחלט?".

אור-בך ממשיך לתאר עיבוד גם של הנטיות להרס עצמי. הוא שואל היכן בילדות המוקדמת (בד"כ) שנאה והרס עצמי סייעו לספק צרכים באופן ששירת את המטופל? לדוגמא, מטופלת שרצחה את חיית המחמד שלה במקום להביע כעס על הוריה המזניחים, משום שהייתה תלויה מדי באהבתם וכדי להגן עליהם הרגה משהו שהיא אהבה, חלק מעצמה. לאחר מכן אורבך מבקש לחקור את פנטזיית המוות. זוהי פנטזיה על המצב הקיומי שישתרר לאחר המוות, התאחדות עם אהוב שמת, או הגעגועים אל המטופל לאחר מותו. פנטזיה זו מאפשרת לרכך את החרדה מהמוות. חשיפת הפנטזיה (כפנטזיה שאינה בת הגשמה) מחזירה את המיץ לחרדת המוות. אור-בך מבקש להכיר גם באובדן ממשי או סמלי שחווה המטופל, אובדן של אדם אהוב או שנוא, רעיון, אידיאל, או היבט של עצמי. הכרה באובדן מאפשרת לשאול באיזה אופן הפכו החיים בלתי נסבלים וחסרי משמעות בגלל האובדן, ואילו צרכים לעולם לא ייענו עוד. זאת בדרך להשלמה מפוייסת יותר עם האובדן, ואולי מציאת תחליף סמלי לדבר הממשי שאבד, או למצוא משמעות אישית מול האבדן. כך הוא מספר שהציע לאישה שביקשה להתאבד כדי להתאחד עם בתה לדבר עם הבת מול קברה, או שהציע לאם שרצתה להתאבד כדי להתאחד עם בנה שמת בתאונה כששיחק בנשק להקדיש את חייה למאמצים כנגד תאונות מסוג זה. אור-בך מרחיק לכת ואומר שאם המטופל בשל לכך, או שזהו סגנון ההתמודדות שלו, ניתן גם למצוא באובדן מתנה, כשיעור המלמד אותנו להרפות את ניסיון השליטה בחיים.

סיום הטיפול אליבא דה אור-בך אינו ברמיסיה (דעיכת המחשבות האובדניות) אלא בהכנה לרילפס (נפילה לאותו הבור פעם נוספת). "כשאתה תפגוש שוב אותן חוויות חיצוניות שהאיצו את המשבר האובדני, כיצד תתמודד עימן אז?" או "הנה אתה חש טוב מזה חודש, ואם עוד מעט תהיה לך נפילה חדה, אם תחוש בדחייה שוב, תיכשל שוב, האם תהפוך דיכאוני ואובדני שוב? מה תעשה שונה הפעם? האם תוכל לדמיין את האפשרויות השונות? אילו אפשרויות אתה רואה?". ואור-בך מסכם, כי באמצעות הטיפול נבנית בהדרגה חוויה חדשה המאפשרת היווצרות של גישה רגשית וסלחנית יותר כלפי העצמי וכלפי החיים.

הערות שלי:

אור-בך אינטרסובייקטיבי קונפרונטטיבי בטירוף, ולא עושה לזה תיאורטיזציה. לאחר רפרוף בבלוגים באינטרנט של בני נוער אובדניים, נראה כי חצי מהעניין הוא תחושת הניכור, "הכי נורא זה שאף חד לא יודע מה אני מרגיש, ואני הכי מפחד שמישהו ידע מה אני מרגיש". לכן הנכחת האחר, השיקוף הצלול והרך, החבירה, הם הנימה המרכזית של המודל. מסוג הדברים שבני נוער מעלים לאינטרנט:



אפשר לקרוא לכל אלו compassion, בנימה בודהיסטית. אור-בך שולל חמלה כמוטיבציה של המטפל, ואני חושב שאם הכוונה להתייחסות למטופל כאובייקט חלש הזקוק לרחמים, אכן יש בכך סוג של הסכמה לחוויה העצמית העלובה של המטופל. הוא מעדיף את המילה אמפתיה, שמשמעה הכרה באחר כבעל רציונל פנימי, מתן לגיטימציה לחוויה האחרת של המטופל, הפרדה בין הראייה של המטפל (שרוצה שהמטופל יחלים) לבין הראייה של המטופל (שנוטה להרס עצמי ומתקשה להתחבר לאהבה עצמית). המושג compassion, אם כן, עשוי להוסיף לאמפתיה רק את הרוך, את האיחול החם, שהמטופל יחלים. לדעתי איחול זה אינו מובנה בתוך האמפתיה, והוא מהווה הבעת עמדה עצמאית על ידי המטפל, שאינה שוללת את הוולידציה לעמדת המטופל.