יום חמישי, 2 באפריל 2015

"אופיו של המעשה הטיפולי בפסיכואנליזה" לפי סטרייצ'י (1936)

להלן סיכום מפגש של החברה הפסיכולוגית של ימי ד' בו חברי רותם הציג את המאמר של ג'יימס סטרייצ'י משנת 1936: The Nature of the Therapeutic Action of Psychoanalysis.

רותם פותח בדעתו על המאמר: "אחלה מאמר. לא בטוח שיורד לסוף דעתו. לא יודע איך דברים באמת מרפאים בפסיכולוגיה, אם בכלל, אומר זאת בתור לקוח, לא בתור אחד מהגילדה. אבל אני מאוד אוהב את התקופה הזאתי, כי הדברים מאוד ברורים וחד ערכיים, ובסיום סטרייצ'י אומר שהפירושים צריכים להיות פירושי טרנספרנס. הוא מציע לבחון את הצד של המטפל בסיטואציה של הטרנפרנס, בו דחפי איד חייתיים יוצאים לעבר המטפל. קליין אומרת שיש משהו קשה במתן פירוש מוטטיבי כזה. תמיד קיים דחף לחמוק מפירוש מוטטיבי לפירוש חוץ טרנספרנסיאלי או הסבר או בירור. הוא שואל מה הסיבה להימנעות מפירושי טרנספרנס. ההסבר שלו זה האנליטיקאי שהאנליטיקאי מציב את עצמו בתוכה, שהדחף לא יתפרץ התשובה הזאת היא פשוטה והגיונית, אבל מאוד חד ערכית יחסית למה שאנחנו מכירים היום. אנחנו לא מפחדים רק מהדחפים של המטופל, אלא, למשל, גם מהדחפים של עצמנו והחלקים הלא מעובדים שלנו כמטפלים. אולם זה יופיו של המאמר, הדברים הרבה יותר פשוטים ב1934."

ורותם מתחיל בסקירת המאמר: סטרייצ'י שואל כיצד האנליזה מרפאת ברמה התיאורטית. הוא עוסק בפרוצדורות מקובלות בגישה הפסיכואנליטית, והשיא הוא בפירוש המוטטיבית – פירוש שמתמיר את הדינאמיקה הנפשית. הוא מספר את העמדות הידועות על פרוצדורות פסיכואנליטיות. בשנת 34 הסופר אגו הוא מבנה חדש שפרויד רק עלה עליו.

אנליזת התנגדות: תסמינים נוירוטיים הם הגנות בפני תכנים לא מודעים שהמטופל מתגונן בפניהם. התסמין מסתיר את המחשבה הלא מודעת האסורה. התסמין גם מספק את הדחף הלא מודע במידה מסויימת. לדוגמא, החלום מסתיר את המשאלה האסורה, אך בו זמנית יש בו משהו שמספק אותה במידה כזאת כדי שלא תצטרך להתעורר ולהתמודד עם המשאלה. לדוגמא באימפוטנציה, האדם כועס על בת הזוג או הדימוי האימהי שהוא משליך עליה, אז הוא גונב ממנה את העונג על ידי האימפוטנציה, והתסמין משרת את הדחף. אז ניתן להסביר מה הסיבה לסימפטום ואז השימוש שלו להסתיר את הלא מודע נעשה לא רלבנטי, והוא מאבד מכוחו. אולם לעיתים הסימפטום נותר בעינו. משום שישנה התנגדות. האדם מדחיק את הידיעה הזו למרות שהיא נגלית לו ברמה האינטלקטואלית. ההבנה אינה מוטטיבית. אז האנליזה פנתה לתקוף את ההתנגדות. הכוחות שמתנגדים לגילוי של הדחף אינם נובעים מהאיד אלא מהאגו. זה לפני ניסוח הסופר אגו. האגו לכאורה משתף פעולה, ולכן זה אמור להיות יותר פשוט. סטרייצ'י טוען כמה טיעונים לגבי המוטיבציות לשתף פעולה: הרצון להחלים, האנליטיקאי מסביר לו את מבנה התסמין ולמה הוא מגן מפני מחשבות אסורות, מבהיר שהתסמין היה רלבנטי לינקות ולא רלבנטי עוד, והפתרון הינקותי הוביל לחולי נפשי והפתרון הנוכחי יוביל להחלמה. אבל סיבות אלו לא יוצרים ברית מספיק טובה עם האגו של המטופל והסימפטום לא חולף לו.

העברה: תופעה של הטענה ליבידינלית. ליבידו שלא נקשר מספיק בילדות, ועכשיו נדבק לכל דמות חדשה שנקרית בדרכו של האדם. בסיטואציה הטיפולית האנרגיה הליבידינלית נקשרת ביתר שאת למטפל. אנרגיה זו של ההעברה מחזקת את הברית הטיפולית ונותנת מוטיבציה לעבודה על האגו. אבל היו גם העברה שלילית והעברה אירוטית. אלו שוב עוררו הדחקה מצד האגו. אפשרות אחת הייתה להתאהב במטפל. התאהבות במטפל מקשה להיחשף בפניו. העברה אירוטית היא סוג של התנגדות. התנגדות אחרת היא כעס על המטפל. אם זה לטנטי ואנחנו לא מגלים זאת אף יותר קשה להיחשף. הניתוח של ההעברה אפשר לגלות את התוכן המודחק בעצמו. ההעברה הייתה מתגלמת בתוך הטיפול והתכנים שהיו לא מודעים, הפכו לנוכחים בטיפול. במקום השקעת האנרגיה בסימפטו, המטופל היה מושקע יותר בהעברה כסימפטום חדש, ונוצרה נוירוזת ההעברה. זו עדיין סוגסטיה.

הסופר אגו: ניסוח חדש של פרויד. הסופר אגו אחראי על ההדחקות, ישירות או שהוא מפחיד את האגו וגורם לו להתגונן בפניו. לפי הבנתו של סטרייצ'י השינוי המרפא באגו מתרחש בחלקו בסופר אגו. לפי אלכסנדר האנליטיקאי נכנס לתוך הסופר אגו, ומוחק אותו. סטרייצ'י מרכך, ואומר שיש שינוי ועידון של הסופר אגו בלי למחוק אותו. סטרייצ'י אומר שלאחר שהסופר אגו נחטף על ידי האנליטקאי הוא מוחזר לרשות האגו של המטופל.

סטרייצ'י עובר לתאר את החשיבה של קליין ומתאים אותה לחשיבה של הסופר אגו. האני העליון נוצר מההפנמה של האובייקט. האובייקט הראשוני הוא הסופר אגו. כשמשליכים אובייקט רע נוצרים מעגלי השלכה של אובייקט רע, ונוצר סופר אגו רודפני ונוקשה. אני משליך את התוקפנות על האם, היא לא מגיבה טוב, אני מפנים אובייקט תוקפני, תוקף, וכך הלאה. בתהליך הבריא יותר התינוק מגיע לשלב הגניטלי. בשלב זה מספיק דחפי איד הושלכו ונוצר יחס חיובי יותר כלפי אובייקטים חיצוניים, הסופר אגו נעשה יותר חיובי, ומתאפשר יותר קשר עם המציאות. כלומר רק בגיל ההתבגרות מגיעים לקשר עם המציאות ואובייקטים חיצוניים, קשרי החיים וכו'. הסופר אגו הוא גם האובייקט הטוב וגם האובייקט הרע. הוא יכול להיות נחמד ואכזר. רותם: החוקים וההגבלות של האגו הם הסופר אגו, יכולים להיות גבולות נעימים וטובים שאנחנו מבינים, וישנם גבולות רודפניים ומבהילים. סטרייצ'י מציע לשבור את המעגל הנוירוטי. הסופר האגו הרודפני הוא הרסני. במצב האנליטי יש שני אלמנטים עיקריים המסייעים לכך: שהמטופל מטה את דחפי האיד שלו כלפי האנליטיקאי, ושהאנליטיקאי יהפוך לסופר אגו עזר של המטופל.

האנליטיקאי כסופר אגו משלים: סטרייצ'י אומר שבמושגים קלייניאנים האובייקטים הטובים הם הסופר אגו המתון והרעים הם הסופר אגו הנוקשה. הנוירוטי מסתובב עם יותר אובייקטיבים רעים מטובים. גם כשהוא משליך אובייקטים טובים האובייקט החיצוני נצבעים באובייקטים רעים במהרה. אובייקטים טובים שמטרתם לעשות אידיאליזציה, והם נועדו לעמוד כנגד הרע. זה לא טוב אמיתי אלא תמונת ראי של הרע. קשה יותר לעשות את האינגרציה. הם מפחיתים את המגע עם המציאות. האובייקט אינו קיים כטוב בלבד במציאות ולכן הוא מועד להישבר. אלו אובייקטים ארכאים, שבמעגלי השלכה והפנמה עם העולם, האובייקט הטוב הוא זה שעושה את החיבור, את האינטגרציה בין הרעב והשובע, בין הכאב והנחמה, ולכן אידיאליזציה של האובייקט הטוב אינה אובייקט טוב. כמו להטיף לעצמך מנטרות חיוביות, בניסיון להיפטר מהצד הדיכאוני וההרסני, ואז אין חיבוק עצמי, אלא מתקפה עצמית שהיא דיכאון וירידה על עצמי בתחפושת לעידוד עצמי.

במצב האנליטי הייחודי שהאיד מופנה למטפל, והמטפל מחליף את הסופר אגו של המטופל. סופר האגו המשלים מובחן מהסופר אגו המשלים. הסופר אגו הארכאי מורכב מהרבה הפנמות של הרבה אנשים מתקופות שונות בחיים והוא מבולגן. הסופר אגו המשלים הוא מאורגן לפי המציאות ועקבי יותר. הסופר אגו הארכאי רודפני ואוסר הרבה דברים. הסופר אגו המשלים מרשה להביא דברים למודע. הסופר אגו החדש מבוסס על סיטואציות עדכניות וכאן ועכשיו. האימאגו המופנם של המטפל אומר למטופל להגיד כל מה שעולה בראשו, אך במהרה הסופר אגו הארכאי אומר למטופל שיש דברים שאסור לומר. קיימת סכנה להתבלבלות של שני הסופר אגואים הללו. המטופל עלול להשליך על המטפל את הסופר אגו הארכאי, ואז הם יתאחדו, והסופר אגו החדש והמיטיב יתלכלך מהסופר אגו הרודפני. אותם תכנים יישארו אך עם יחס רודפני. "תגיד מה על דעתך באופן פתוח ולא ערוך (אחרת אני אגרש אותך מפה!!!)". הסכנה היא שלא תוכל לעבד את הבלבול בין הסופר אגואים. בשלב השני צריכה להיות הבחנה בין מציאות לפנטזיה ואם מתאפשר בטיפול להסתכל על מה איך שהמטופל שומע את המטפל לעומת איך שזה נאמר, ואם אפשר להסתכל על הפער בין איך שהדבר נאמר ואיך שהדברים נכנסו פנימה אז המטופל הנוירוטי יחווה התמרה.

פירוש: יש להם מוניטין מפוקפק. משמעות המילה "להפוך את הלא מודע למודע". פירוש מוטטיבי הוא המעניין. בשלב הראשון המטופל מתוודע לכמות מסויימת של אנרגיית איד המכוונת אל האנליטיקאי. המטופל מגלה שהאנרגיה הזו מכוונת לאובייקט פנטסטי ארכאי ולא למטפל האמיתי. זהו פירוש מוטטיבי של הטרנספרנס שנסמך על שני התנאים הקודמים – של הפניית דחפי האיד למטפל וקבלת המטפל כסופר אגו משלים. רותם: הסטינג משמעותי, לדוגמא מישהו שחותך בתור לקולר וכשמעירים לו האנשים בתור הוא צועק שאין יותר דרך ארץ ונדיבות ומשליך סופר אגו רודפני על מי שמעיר לו, אבל למטפל של אותו אדם מותר להיכנס פנימה ולהתערב לאדם כסופר אגו מקובל, כי מתוקף תפקידו יש לו סוג של נגישות לאמיתות גדולות יותר.

השלב הראשון של הפירוש, כקריעת ים סוף בשלושה חלקים: מורכב משלושה חלקים, האני הסופר אגו והאיד, ושלושה שלבים שמתארגנים היטב זה אחר זה בכתבי פרויד אך מגיעים בערבוביה בפועל. השלב הראשון הוא התוודעות של המטופל למתח שקיים באגו, לדוגמא להגיד למטופל שהתרגש או התרגז עכשיו. השלב השני הוא התוודעות לגורם המדחיק, יש משהו שלא רוצה שהמתח יתגלה. החלק השלישי הוא התוודעות של המטופל לדחף עצמו מהאיד שעורר את ההגנה. קיימת חשיבות גדולה למינון של כמות אנרגית האיד שמועלית. הפירושים צריכים להגיע במנות קטנות ומינימליות של אנרגיית איד, וזאת כדי שלא יתבלבל הסופר אגו המשלים עם הקמאי. צריך לדבר על מידה קטנה של דחף, לא על זה שיש לך מחשבות רצחניות כלפי אמא, אלא שאתה כועס עליה. וגם המטופל צריך להיות מספיק מאורגן כדי להביא את זה בכמויות קטנות. גם מופנית כמות קטנה של איד קטנה על ידי המטופל וגם מפורשת כמות קטנה על ידי המטפל. כשמפורשת כמות גדולה מדי הסופר אגו המשלים נעשה רודפני מדי ומתערבב עם הסופר אגו הקמאי. שתי תוצאות אפשרויות לפירוש כזה. אחד הוא שלא יקרה כלום. זה אומר שהסופר אגו המשלים לא היה מספיק חזק למשימה. הברית עם המטופל לא הייתה מספיק חזקה. זה יכול להיגרם כי הדחף לא היה מספיק מיידי ושייך לכאן ועכשיו בדחיפות גבוהה. יש הרבה דחפים שנמצאים בטרנספרנס, אך אחד שהוא העיקרי והבולט כרגע. האפשרות השניה היא שכוח ההדחקה וההתנגדות הייתה חזקה מדי, גם אם בחרנו דחף איד אקטואלי ומספיק דחוף. התוצאה השניה של פירוש יתר היא שתהיה תוצאה בלתי נשלטת והמטופל יתפרץ בחרדה או יכעס או יעזוב את הטיפול או שהוא יתפוצץ מבפנים ולא יגלה כלפי חוץ והטיפול יתקלקל. התחרפנות יכולה לנבוע מפירוש יתר אך גם מפירוש חסר. פירוש שלא נוגע מספיק ולא מזין מספיק יכולים לגרום להתפוצצות. מידה לא מספקת של פירוש: השלב השני של התהליך הפרשני לא פעל.

השלב השני: מהמדבר אל הארץ המובטחת. בשלב זה תחושת המציאות של המטופל חיונית. היא מאפשרת להבחין בין האובייקט הארכאי למצב המציאותי מול המטופל. יש לשמור על בוחן המציאות, ויש להימנע מלאשש אובייקטים רעים. להיבהל מתוכן איד מודחק שעלה – זה משחזר סופר אגו ארכאי. כך גם לנקום, להיעלב, להגיב לתוקפנות לתוקפנות. גם לאשש אובייקטים של אידאליזציה, מונעים דחפים ומונעים הבחנה מול המציאות. זה אמנם בלתי נמנע. אבל באופן אוקסימורוני יש לנהוג בזהירות יתר ולשמור על בוחן המציאות של המטופל על ידי מניעת ביטוי של חלק מהחוויה הפנימית שלך. לא צריך לאשש ולא צריך להיבהל רק לפרש. סטרייצ'י אומר שאין להתייחס להעברה הנגדית דוגמת ג'ודי מסלר דיויס, אלא רק לפרש את ההעברה של המטופל. בשלב השני אמורה להיות החלפה בין הרצון להרוג את המטפל לבין הרצון הקמאי יותר להרוג את ההורה, אך איך זה עוזר להירפא? כי ברגע מסויים אתה מבין שרצון זה אינו מעוגן במציאות. במציאות אין סיבה להרוג את המטפל, ואולי גם את ההורה. רותם: אני לא חושב שזה כל הסיפור, אנחנו לא מטפלים רק ככה, אנחנו משתמשים גם בהעברה הנגדית שלנו, זה לגיטימי.

שלושה מאפיינים של פירוש מוטטיבי: מיידיות – רק דחף איד שמצוי בהטענה ברגע הנוכחי יכול להיות מפורש, תפקיד המטפל לנתב את האנרגיה לערוץ מסויים – תתייחס לדבר הכי חזק. פירוש אינפורמטיבי לא ייצור שינוי, אך אולי יכין את הקרקע לפירוש מוטטיבי מאוחר יותר. צריך לדבר על הכאן ועכשיו. האנליטיקאי צריך לדעת בכל רגע מה הדחף העיקרי הרלבנטי. המאפיין השני הוא עומק. חומר עמוק זה חומר שמגיע מתקופות מוקדמות, כרונולוגית, או שהוא מצוי תחת הדחקה גדולה. זה חומר מרוחק ולא נגיש לאגו במידה רבה. התוכן הזה יגיע רק בשלב מאוחר יותר של הטיפול. אם אתה מטופל נורמלי אתה לא תוציא דברים עמוקים. קודם כל יהיה עיסוק בהתקות של החומר העמוק הזה, לדוגמא מקשר זוגי ולא מהילדות. לוקח זמן להגיע לליבה הזו, אך תוך כדי הדרך מתעסקים בליבה הזו דרך התקות של אותם הנושאים שבליבה. יש תכנים שיבואו מוקדם בטיפול וכדאי לפרש אותם, כי אחרת תיווצר הגברה של ההדחקה. המאפיין השלישי הוא ספציפיות. הפירוש צריך לשאוף להיות מפורש וקונקרטי. בהתחלה המטפל לא מקיף את כל הנושא ולא מבין את הכל. אבל אם הזמן הפירוש מקיף את כל מערכת הפנטסיות של המטופל. עמימות בפירוש עלולה לחזק ולעודד את ההגנות. כך גם הסברים אתנוגנטיים או תיאורטיים. דברים שמגיעים מחוץ למערכת המנטלית כמו "אתה נולדת בבית כזה.... ולכן...." הם כלליים מדי. גם אלו מחזקים את מערכת ההגנות.

אבריקאציה נמצאת במחלוקת. היא היסוד של האנליזה. היא מובילה לשיפור במקרים רבים. נוצר אז פורקן של המתח הנפשי, והתוודעות לתוכן לא מודע. כך לפי ברוייאר ופרויד. ראדו אומר שאבריקאציה היא גילום של נוירוזה מקורית בנוירוזה מלאכותית. סטרייצ'י אומר שאבריקאקציה היא תוצר לוואי של פירוש מוטטיבי הוא פורקן רגשי, וכן נותן סיפוק ליבידינאלי. אבריקאציה אינה הדבר העיקרי של פירוש מוטטיבי, אלא תוצר לוואי. אבריאקציה עצמה אינה מוטטיבית.

פירושים חוץ העברתיים: רק פירושים העברתיים הם מוטטיביים. פירוש חוץ טרנספרנציאליים לא נוגע בנקודת הדחיפות אלא מחוץ לחדר. בטיפול לאחר יצירת הקשר המטופל עסוק במטפל. זה כמו לתת מילון למישהו במקום להראות לו את המילים ברגע האמת. צריך להגיד ברגע האמת את התרגום של המילה הנחוצה ואז הוא ילמד יותר טוב את השפה. אם יושבים מול מישהו ורוצים לעזור לו להשתמש בפירוש, אז אומרים לו את המילה הדחופה לו, שם הלמידה תהיה יותר איכותית.

יש טיפולים אינסופיים בהם לא חל שינוי כי הפירוש הוא תמיד חוץ טרנספרנסיאלי. זה בזבוז זמן כסף ואנרגיה. המטופל מעלה כל כך הרבה חומר חי עד שהמטפל מתבלבל, כמו ארכיאולוג שחפר ברשלנותו יותר מדי שכבות בבת אחת, ואז יש חרס משנת 500 לפני הספירה, קליע של נפוליאון, והוא לא יודע איך זה מתחבר. יש יותר מדי אינפורמציה שלא מתחברת. ועדיין אפשר לאחות את החומר שעלה על ידי התמקדות בחומר שמצוי בנקודת הדחיפות המיידית. המבנה ייבנה מעצמו. עלו הרבה מאוד דברים, אבל המצב האנליטי מארגן את החומר למרות זאת.

סכנה גדולה יותר באי מימוש בשלב השני של הפירוש. במקום הבחנה בין מציאות לבין פנטזיה מושלכת, המטופל עלול להשליך על האנליטיקאי שלא היה מוקד הפירוש את דחף האיד החיצוני שפורש ועלה למודעות. כך לדוגמא אתה אומר למטופל "נראה לי שאני מפחד מהעבודה החדשה", והוא נעשה מודע, אך הוא עשוי לומר "לא פחדתי עד שלא אמרת לי זאת". פירוש טרנספרנציאלי שומר על האנליטיקאי בכך שאומר "אתה מפחד מהעבודה החדשה, שאפילו גם מולי אתה מתנהג כמו בראיון". כך מתאפשרת ההבחנה בין הסופר אגו המשלים והקמאי.

אחרי פירושים חוץ העברתיים כדאי להיות יותר עירניים לכאן ועכשיו ובעיקר לסיבוכי טרנספרנס כמו זה לעיל. יש סבירות גבוהה שפירושים חוץ העברתיים יובילו לפירושים מוטטיביים בהמשך. הם יחוללו את הדרמה שאחר כך תעבוד איתה. כאן הוא מסביר על עירוב הנחושת והמתכת היקרה: אי אפשר להכין עוגה רק מדומדמניות. כתב את פרויד בעוגה במקום סגסוגת סוגסטיבית. למעשה פירושים חוץ טרנספרנסיאליים הם בעצמם פירושי טרנספרנס מותקים. יעני למעשה כל מה שנאמר בטיפול הוא על המטפל. אבל זה כנראה יותר נכון באנליזה של 5 פעמים בשבוע.


6 תגובות:

  1. פוסט מעולה, ענייני ומפורט להפליא בתחום פסיכולוגיה שלא זוכה (לדעתי) למספיק תשומת לב ויש להשקיע בו יותר.
    נהדר.

    השבמחק
  2. שלום אלונה, תודה רבה על התגובה, יהיו עוד כמה פוסטים על טכניקה פסיכואנליטית בחודשים הקרובים.

    השבמחק
  3. תודה רדה, למדתי בזכות כתיבתך.
    עדנה מתמחה קלינית

    השבמחק
    תשובות
    1. אגב יש פוסט נוסף על אותו מאמר:

      ףhttp://orspsychoblog.blogspot.co.il/2015/05/prof-rachel-blass-james-strachey-mutative-interpretation.html?m=1

      מחק
  4. התגובה הוסרה על ידי המשתמש שכתב אותה.

    השבמחק