מטפל שלא שותק

אני חושב שאני מטפל שמדבר בטיפול.

אולי זה קשור לצד הקואצ'ינגי שלי, שבו חשוב שאדחוף את עצמי פנימה לתהליך של המתאמן. קואצ'ינג נסמך מאוד על מודלינג ועל הבנייה. אבל גם כשמדובר בתהליך פסיכואנליטי, שהמוקד שלו הוא לאפשר למטופל לעבור תהליך משל עצמו, ושעליי לאפשר לו מרחב ולא להידחף - אני מדבר די הרבה. 

בהתחלה הייתי שותק. הייתי חושב המון. זה היה מלחיץ את המטופלים. הייתי במסגרת ההכשרה שלי במרפאה אוניברסיטאית, והמדריכה שלי אמרה, טוב אולי כדאי שתדבר, לא משנה מה ממש, תהיה חברותי אתה טוב בזה. אז בהתחלה הרגשתי שאני אומר שטויות, ושעוד לא הבנתי הכל אז מה שאני אומר כנראה לא מספיק מבוסס ונכון. לאט לאט למדתי לשלוף מהמותן ולהגיד דברים שנכונים לרגע. השנים עברו, הביטחון שלי גבר, והספונטניות בדיבור הפכה לסימן חשוב של חופש משותף שלי ושל המטופל לחשוב ביחד. 

היום אני מרגיש שהסיבה שאני יכול להפר את קוד השתיקה של הפסיכולוגים היא שאני יודע מהי עבודה פסיכולוגית. אני מזהה את הפריפריה והמרכז, את התנועה פנימה והחוצה, ואת התגובות שמתעוררות בי מתוך האינטראקציה עם המטופל. לקח לי הרבה זמן לבסס את התחושות הללו בבירור ולעבוד איתן. אני מרגיש שהדיבור שלי אכן מטשטש משהו במיקוד פנימה של המטופל. אבל שאני יודע היטב להשתמש בדיבור כדי לאסוף חזרה פנימה.

לפעמים אני מפליג במונולוגים שלמים שאין לי מושג אם הם בכלל נכונים תחבירית, יש בהם קיטועים של דקה פה ודקה שם שאני חושב בהן, תוך כדי הדיבור אני פתאום מגלה שמה שאני אומר לא נכון, ואני מנסה להבין איך לומר דברים אחרת. בסופם אני עלול לנסות לפרש את עצמי ולהגיד, אז אולי הנמשל של כל זה הוא שהכל בסדר, או משהו כזה. לפעמים אני שואל את המטופל אם הוא הבין מזה משהו, כי אני הייתי בעיקר נאמן למקום הרגשי בתוכי, והמילים היו מה שיצא משם, גם אם הן לא הסתדרו הכי. אני מאושר כשאני רואה מטופל בהזדמנות אחרת מפליג ככה גם, משנה כיוון באמצע, מציף כל מיני דברים מהעומק בלי קשר שהוא מזהה, ואז שואל אותי אם הבנתי משהו. זה מרגיש לי כאילו אנחנו משחקים במשחק בלי חוקים שעדיין אשר להיות טובים בו. ככה אפשר לעבור בין צחוק לבכי להיזכרות למחשבה פרקטית תוך כמה רגעים.

לפעמים בכל זאת יש גבול לדיבור. כשיש תחושה שקשה להעביר במילים. היא עוברת דרך הבטן, אולי אני מרגיש עצב שלא מתוקשר, וכשאני מנסה לתקשר אותו זה מרחף באוויר ומסרב לנחות. לפעמים צריך לעבור מדיבור למעשים, למשל בחיתוך הפגישה ברגע מסויים, בסגירת החלון, או בקניית חלב בדרך לפגישה. לפעמים המעשה, כמו ליזום שיחת טלפון, מאפשר את הדיבור. ולפעמים כשהדיבור קולח מדי, אני עוצר ואומר, שמע זה לא אמור להיות קל כל כך לדבר על הנושאים העמוקים והעמומים שאנחנו לכאורה מדברים עליהם, אולי זה לא זה. וזה גם קשור מאוד ליכולת שלי לזהות מתי עבודה פסיכולוגית נעשית. 

**

למי שרוצה לקרוא בשפה קצת יותר פסיכואנליטית, אני מציע שלושה מאמרים שעיצבו את החשיבה שלי בנושא. 

הראשון, "התקפות על החיבורים" של ווילפרד ביון, עוסק בנטייה של המטפל להתרחק רגשית מהמטופל ולסרב לחווית האחדות שהמטופל מבקש, בעוד שמילים משמשות להרחיק בינהם. זה מעניין כי מילים הן חיבור בין אנשים שמכיר בכך שהם נפרדים. בהתחלה המטופל מבקש שהמטפל ידבר כדי שלא ירגיש שהמטפל מתנכר אליו, בעוד שבשלב מאוחר יותר המטופל בעצם מבקש מהמטפל לשתוק כדי שלא ירגיש שהוא נהדף על ידי החשיפה של רגשותיו האינטימיים ביותר לדיבור. 

http://orspsychoblog.blogspot.com/2015/04/bion-attacks-on-linking-1959.html

השני, הוא "שימושים אקספרסיביים בהעברה נגדית" של כריסטופר בולס. מזמן לא חזרתי אליו. שני דברים זכורים לי ממנו. הראשון הוא שהמטפל לעיתים לכוד תקופה ארוכה (חודשים, שנים) במצב רוח שהמטופל מייצר אצלו ושהוא לא מזהה, ושהבאת אותו מצב הרוח לביטוי הוא הישג משמעותי שמשנה את מהלך הטיפול. והדבר השני, הוא תיאור של מטופלת שהגיעה עם נרטיב מסוים לגבי הבעיה שלה, וניסתה להבנות את הטיפול ככזה, אך ממבט על היחסים הטיפוליים ויחסי ההעברה שנוצרו, הנרטיב נראה כמשרת צורך עמוק יותר שלא נכלל בו, ונרטיב חדש היה צריך להיבנות עם המטפל. 

http://orspsychoblog.blogspot.com/2013/07/bollas-transference-intuition.html

אגב, כשאני עובר על הטקסטים הללו כעת יש לי בעיה עם ההתייחסות הפטרונית או הפרנואידית למטופל כמישהו שפועלים עליו ופועל עלינו. כי מי אנחנו? 

והשלישי, הוא "המטופל שקשה להגיע אליו", של בטי ג'וזף. שם ג'וזף מתארת מטופל ששרוי בשתיקה הגנתית, ומתצפת במטפל המנסה לדבר איתו מעמדה מוגנת, כמו מציצן. אם המטפל ינסה לדובב את המטופל, אולי המטופל ייענה לו. אבל החלק במטופל שצריך ליזום בעצמו קשר עם המציאות ייקבר עמוק יותר מתחת לחלק שנענה ליוזמה חיצונית. זה קצת ספציפי יותר לדיבור של המטפל על חשבון שתיקה חשובה שיכלה להיות. 

http://orspsychoblog.blogspot.com/2015/05/Betty-Joseph-1975-the-who-is-difficult-to-reach.html

סולם חיזוקים

לקח לי שעה להכין ארוחת בוקר היום. שומדבר פנסי. סרדינים, טחינה, וחסה. קצת בצל כבוש וכרובית צלויה. אבל הטחינה הייתה עם גרידת לימון, ופטרוזיליה ושום ופלפל חריף שקצצתי אט אט דק דק. את החסה ייבשתי היטב, פי שלוש סיבובים במייבש החסה ממה שהייתי מגדיר ייבוש אם מישהו אחר היה מבקש ממני לייבש. ועוד כל מיני תתי שלבים איטיים עד שהמנה הייתה מוכנה. 

היתה כף חסה אחת שהייתי אוכל ביום רגיל, לא העלה הכי יפה. אבל אני זוכר שהייתי במסעדת שף וראיתי איך אחד מהטבחים מטפל בעלים לאט לאט ובהדרת קודש, אז ויתרתי עליה. אמרתי לעצמי שמה שאני עושה הפעם אינו סתם להכין אוכל. זה זמן איכות עם עצמי.

תוך כדי ההכנה חשבתי על כך שלפני שבועיים החלטתי ללוות חבר בתהליך ירידה במשקל. תדרכתי אותו לגבי האופן שבו אינסולין פועל בגוף, איך כל עוד שהאינסולין גבוה יש השתוקקות לסוכרים ולא שורפים שומן. פרשתי גם את ההסבר האבולוציוני המדומיין, שאדם קדמון הולך בסבאנה קדומה, נתקל בעץ פרי, נגיד שזיפים, מתחיל לטחון סוכרים בקצב, והתפקיד של אינסולין הוא לעזור לו להמשיך להיות רעב כל עוד יש סוכר זמין, ולצבור כמה שיותר מהסוכר הזה כשומן לחורף - מה שגורם להשמנה בסביבה בה תמיד יש סוכר זמין. הצעתי כמה דברים שיכולים לעזור למתן את רמות האינסולין - להקפיד על שינה יתרה, לצמצם את זמן האכילה ביום לטווח של כמה שעות על ידי הרחקת ארוחת הבוקר מהיקיצה והרחקת ארוחת הערב מההליכה לישון, להפחית צריכת פחמימות וסוכרים וממתיקים מלאכותיים, להפחית סטרס וחומרים מעוררים. הצעתי שנתחיל בצורה זהירה עם החלפת הקלוריות שהגיעו מהפחמימות בקלוריות משומן חד בלתי רווי - אבוקדו בכל ארוחה. בדיעבד, נראה לי שזו הייתה הטעות. הצעתי את זה כי אני גיליתי שאצלי (ואצל 25% מהאנשים) יש גן (apoe4) שמגיב לשומן רווי וכולסטרול בתזונה בעליית כולסטרול רע (sdLDL). הוא זנח את התוכנית אחרי שבועיים ואמר לי שזה היה רדיקלי מדי עבורו. אני חושב שלו היינו מתחילים עם שומן רווי, הוא היה חווה סיפוק, רואה תוצאות ומתחיל לעשות התאמות אישיות בהמשך הדרך לפי ההשפעה על בדיקות הדם. בכל מקרה, בימים מאז אני מנסה ללמוד מהכשלון.

אחד הדברים המעניינים היה כשהוא אמר לי שהצליח לסרב לעוגת יומולדת במשרד. בניזונות מי שמביאים עוגות ושוקולדים למשרדים. אמרתי לו שהנה הוא צריך לחגוג הישג ראשון, שיתן לעצמו חיזוק כלשהו. הוא ענה די מהר, וזה היה צריך להיות צפוי עבורי, שחיזוק היה יכול להיות העוגה שהוא סירב לה. תהיתי מה עושים עם ילדים. האם על כל הישג התפתחותי או הפגנת יכולת חדשה מחזקים אותם באוכל, בסוכר. כמה עמוק שזה מחווט את הסוכר כמזור לכל תסכול. 

החשיבה שלי התרחבה והתחלתי לחשוב שאני צריך לבנות עם אנשים סולם חיזוקים. בכלל בקואצ'ינג יש הרבה רגעים שצריך לסמן הישג, ולחגוג. הבנתי שהרבה מהחיזוקים שקופצים לי לראש הם סוגים של סוכריות, כל מיני דברים שמעלים דופמין תכלס, כמו לקנות לעצמך משהו שלא היית קונה אחרת. הרגשתי שחסרים חיזוקים שדומים יותר לטפיחה על השכם בין ההורה הפנימי לילד הפנימי. 

כשערכתי את המחקר שלי לתיזה, עסקתי בתחום של סמכות הורית. מהאופן שבו הורים דיברו על הניסיונות לחזק התנהגויות של ילדים התבהר לי שיש דברים שפועלים יותר ויש דברים שפועלים כחרב פיפיות. הדברים החומריים פעלו כחרב פיפיות. נוכחות רגשית פעלה יותר. עד כמה שילדים רצו אייפונים, טלביזיה, וממתקים, הם היו זקוקים הרבה יותר להורה שמשקיע בהם זמן, מתעניין בהם, אומר להם מה הוא מרגיש לגביהם. דמיינתי שההורה הזה שהילדים היו זקוקים לו היה מחזק התנהגות רצויה בשני אופנים. קודם כל בזמן איכות כלשהו. אחר כך בדברים קונקרטיים שמאפשרים המשך התפתחות. כלומר, אם דברים קונקרטיים, אז שאלו יוגדרו ככלים להמשך התפתחות ולמידה. למשל, פעם כשהייתי עובד כמדריך בהוסטל לנערות במצוקה, והייתי צריך להחזיק גבולות בכל הכוח כדי להגן עליהן מפני עצמן, בכל זאת כשהייתי משחרר משהו כמו רשות לצאת עד מאוחר או העלאה בדמי כיס, הייתי מגדיר את זה כשדה ניסויים לכוחות חדשים. 

אז בחזרה לארוחת בוקר שלוקחת שעה. זה היה ניסיון לחזק את עצמי בצורה קונסטרוקטיבית. לפני כמה שבועות פינקתי את עצמי בסכין יקר/ה. ואז ראיתי כמה סרטונים ביוטוב על איך חותכים ומאז אני לומד לקצוץ. ואת השעה הזו ביליתי בלנסות להגיע לטחינה כי טובה. לחסה הכי יבשה. זמן איכות בקיצור. 

אם יש לכם הצעות או רעיונות לגבי בנייה של סולם חיזוקים עצמי, או דברים שפועלים עבורכם, אני אשמח לללמוד מכם. 

בתמונה, האסוציאציה שלי מניסויים בבני אדם לguinea pig:

שינה

חמש בבוקר, כבר שעתיים שאני מתהפך במיטה. מנסה להרגיע את עצמי בנשימות, למצוא תנוחת שינה מנצחת, שותה כוס מים, מחבק כרית, מחליף כרית. 

בשלב מסויים אני מרכיב משקפיים ומתבונן בחדר שמואר על ידי תצוגת הטמפרטורה של המזגן. נזכרתי איך לפני שנה בערך תדרכתי מטופל על "היגיינת שינה", הסבר סיביטיסטי לגבי איך לנקות הפרעות פוטנציאליות ממרחב השינה, בעוד שאני חושב לעצמי - בואנה גם אני חייב להחליף את המזגן המטרטר ולשים רשת בחלון של החדר שינה.

השבוע נגמלתי שוב מקפה אז אולי זה איזו תופעת גמילה? אני מנסה להפחית סטרס, וקפה זה סטרס. נסעתי לסופ"ש ושמתי לב שרוב מה שאני אורז זה סטימולנטים - קפה, תה, שוקולד, והבנתי שזו תלות. אז אני מנסה לחזור לרגישות.

יין זה גם עניין. לאלכוהול יש כמה שלבים של השפעה על הגוף. יין מרים בהתחלה, אחר כך מעייף, ואחרי כמה שעות מעורר שוב. ככה שאפשר לשתות כדי להירדם, אבל אז להתעורר כעבור כמה שעות כשהאלכוהול מתפרק בגוף.אז בלי אלכוהול כמה שעות לפני השינה.

מלטונין זה ההורמון שמסדיר את המחזור היומי. הוא מופרש מהשרירים אחרי מאמץ, מהמעיים אחרי אוכל, ומהרשתית של העין בגירוי על ידי אור עמום. הוא מווסת על ידי קורטיזול (סטרס). אז מה שמעניין פה זה דווקא הקטע עם התאורה. אפשר לצפות בשקיעה כדי לעודד הפרשת מלטונין. אבל תכלס זה מוקדם מדי, וגם אחרי כן אנחנו חשופים לאור. נורות לד מפיצות אור כחול שדומה לאור השמיים ביום, וכשאנחנו צופים במסכי לד בלילה מחזור השינה שלנו מופרע. יש אפליקציות להתקנה בנייד ובמחשב (אני מניח שיש משהו לטלביזיה) שמתאימות את כמות האור הכחול המופרש לשעה ביום, כדי לדמות את כמות האור הכחול שנמצא בשמיים. כלומר, החל משעה שבע בערך המסך שלי נעשה צהבהב אדמדם. מתרגלים לזה די מהר. בעיניי זה אפילו מרדים.

לגבי זמן ההירדמות, בספר שלו על טיפוח הגוף לחנונים, טים פריס אומר שהשיטה שלו להירדם היא להתאים את הטמפרטורה בחדר השינה. עבורי מה שהכי פועל זה פשוט לנסות לקרוא שוב ספר שאני נורא רוצה לקרוא אבל משום מה לא זורם לי. נופל תוך חצי עמוד. אגב מסתבר שאפשר לקרוא באור עמום, סבתא טעתה זה לא הורס את העיניים, רק מעייף.

להמינגוויי יש סיפור קצר על איך שהוא מדמיין שהוא דג בנחלים בזמן שהוא שוכב במיטה ומחכה לבוקר כדי להירדם. לפעמים הוא ממציא הסתעפות חדשה של הנחל, בונה אותה לפרטי פרטים, וממתין עם החכה שיבוא דג. הגרסה שלו לספירת כבשים. זה היה קצת אחרי הפציעה שלו במלחמת העולם הראשונה. עם השנים הוא פיתח הרגלים שהסוו את הPTSD, כמו לכתוב לפנות בוקר ואז לדוג ולשתות בצהריים, ולהמשיך להשתכר לאורך היום. טוב נראה לי שכבר שעה שאפשר לעשות בה משהו.