יום שלישי, 3 בדצמבר 2019

דיון קליני עם נוויל סימינגטון

 ב2017, נוויל סימינגטון הגיע לשוחח איתנו במסגרת סמינר קליני של המתמחים בבית החולים בו התמחיתי. התנדבתי מהר להציג מקרה בפניו. בפוסט הזה אסכם חלק מהדברים שהוא הציג, וקצת ממה שהגישה שלו למקרה שהצגתי. כמובן שלא אציג את המקרה מטעמי חיסיון, אבל אני מקווה שההתייחסויות הלא ספציפיות שלו עדיין יהיו שימושיות כדי להבין את גישתו.

סימינגטון הציג מקרה של מטופלת עימה עבד במשך שש שנים לפני ארבעים שנה. הוא סיפר שזה היה מקרה מכונן עבורו, ושהוא אסיר תודה לאותה מטופלת, שעליה להישאר אנונימית בכל הכתיבה שלו, והוא משווה אותה לחייל האנונימי, שתרומתו רבה מהכבוד לו זכה.

היא הגיעה אליו בעקבות משבר פסיכוטי. סימינגטון מתאר שהמטופלת הייתה מעלה בפגישותיהם אמירות פרגמנטריות, שבשלב מסוים הוא הבין שהיא הוזה, ושהוא הבין שתפקידו להפוך את האימאג'ים שהיא הוזה לכדי סיפור קוהרנטי. הוא תיאר כיצד הוא מעגן את הפרגמנטים הללו ביחסי ההעברה. למשל היא אמרה בפגישה הראשונה, ג'ירפה, חיכתה עשר דקות, ואז אמרה מעגל כחול. הוא אמר אני חושב שאת אומרת שאני מתנשא (כמו ג'ירפה) וזה גורם לך להרגיש לבד (מחוץ למעגל כחול).

סימינגטון מתאר רגע שדרש ממנו תעוזה, לומר למטופלת שהיא מצפה ממנו להרכיב לה את המחשבות, כי היא מאמינה שהיא לא מסוגלת לכך. הוא מספר שהיא הגיבה בטינה רבה. הוא הלך להדרכה אצל ביון, ותיאר את האינטראקציה הזו ואת שטף השנאה בה הגיבה המטופלת, וביון המהם ואמר שנראה לו שזה היה פירוש נכון.

אחרי כמה חודשים המטופלת חלמה שהיא נוגעת באמה המתה, ואמה מתפצפצת לרסיסים. סימינגטון חשב שזהו הישג, משום שעד אז לא שיתפה בחלומות. והפרגמנטציה שהייתה מרומזת בסוג התכנים שהעלתה, הפכה עכשיו אצלה לנרטיב בחלום. החלום לפי ביון הוא מאמץ אינטגרציה, וזהו הישג שניתן לחלום ולא רק להיות שרוי בפרגמנטים. תהיתי מנין הייתה לו האמונה שניתן להגיע לחלום. אני מדמיין שהוא הה אומר שיש אנשים עם יותר אמונה, או שהוא טיפוס איטי ושגם לו לוקח זמן.

לאחר כמה חודשים, סימינגטון מספר שהיה בטוח שהמטופלת היא חברה לשעבר שלו. ממש בטוח, שהיא היא, למרות שידע שלא. כעבור כמה שנים המטופלת סיפרה שבחודשים הראשונים המטופלת הייתה בטוחה שסימינגטון הוא הבן זוג שלה שאותו פינטזה שרצחה לפני שהגיעה לטיפול. סימינגטון אמר שהוא חושב שמה שקרה לו זה העברה נגדית פסיכוטית, ושברגע שהוא קיבל לתוכו את הפסיכוזה היא יכולה הייתה להפסיק להחזיק את ההזייה הזו.

פעם אחרת המטופלת נעמדה מאחורי סימינגטון וגרמה לו לחוסר נוחות בזמן שהוא המשיך לשבת בכורסתו. בפגישה הבאה הוא נעמד וישב בכיסא שלה כדי שיוכל להמשיך לראותה ולא להרגיש בחוסר הנוחות הזה. היא אמרה לו בכעס שהוא עושה זאת רק כדי לשלוט בה. הוא היה בטוח ברגשותיו שהוא לא עושה זאת כדי לשלוט בה, ואמר האם את לא יכולה לראות סיבה אחרת שאני עושה זאת? סימינגטון אומר שבימנו היה מנסח אחרת את המשפט: אני חושב שהתיישבתי כאן מסיבה אחרת, את יכולה לראות סיבה אחרת שהתיישבתי מולך? -כלומר הוא לא היה מניח שהמטופלת לא יכולה לראות והיה חושף יותר את מה שהוא בטוח בו. סימינגטון מדגיש שיש דברים שאתה בטוח בהם, בטוח במה שיש בתוכך, בהכרה העצמית שלך, בתנועות הפנימיות שמתרחשות בך, וכי הביטחון והתנועות הפנימיות הללו הם אלו שמניעים את המטופלת.

סימינגטון מסביר שהאינטגרציה צריכה להיערך בתוך המטפל כדי שתוכל לעבור מתוך שם גם למטופל. הוא מסביר שיצירת אינטגרציה בתוכי מאפשרת יצירת אדם בתוך המטופל. הפוקוס צריך להיות על תהליכי האינטגרציה והדיסאינטגרציה הפנימיים של המטפל. סימינגטון מצטט את ביון, שענה למטופל זועם: "אני לא מבין למה אתה כל כך כועס עלי, אני לא מנסה לעזור לך". אני תוהה מהי השפעה אחרת של מטפל על מטופל שאינה עזרה. סימינגטון אומר שפעילות מיסיונרית היא רודנית. הוא אומר באופן מכליל שהיהדות חופשיה מהתרבות המיסיונרית, בעוד שהנצרות נגועה בה עמוקות. סימינגטון ממקד שוב כי המטופלת לא יכולה הייתה לזוז לפני שהוא הצליח לזוז בתוך עצמו. לפי הבנתי המטפל יכול לזוז באופן כפוי לפי ההשלכות של המטופל, או לנוע בחופשיות בתוך עצמו, וכך לאפשר גם למטופל להשתחרר מהדינאמיקה שלו. סימינגטון אומר שהוא לא אומר למטופל מה לעשות, ושחשוב לו עצמו לעשות בעצמו את מה שנכון לו. כך למשל גם לא יגיד למטופל להפסיק להתקיף אותו, כי לדעתו יש למטופל זכות להתקיף אותו, אבל הוא כן יכול לעבור כיסא אם זה נכון לו כדי להיות מסוגל לעבוד.

סימינגטון אומר שהמטופל גם נותן איתותים ותגובות לגבי מה שקורה בתוכו, וכך ניתן לדעת כיצד התנועות הפנימיות של המטפל משפיעות עליו. סימינגטון מתאר את המורכבות הנדרשת לעבודה עם איתותים אלו. הוא מתאר שכשהוא מקבל איזו עובדה או שהוא שם לב לפרט כלשהו, הוא מחזיק אותו הרבה זמן, ולאט לאט הוא רואה דברים אחרת. בעיניי הוא מתאר כיצד הוא משתמש בזמן כדי להחליף וורטקס. כך הוא מתאר כיצד לחלום על פירוק יש דווקא משמעות של היכולת לחבר חוויה. וכך אולי תלונה וכעס היא היכולת לחוות צורך.

סימינגטון מסכם כי תמיד עומד על כתפו "מנהל בית ספר מיטיב" שאומר לו דברים מיטיבים על הדרך שהוא עושה, ועל הטיפול שהוא עורך. למשל: "השנאה שלה הייתה הכאב שלה, אתה לא שונא כאב?" או "אל תקרא לאיזור הזה של הנפש פסיכוטי, זהו איזור של מוות אבל גם של לידה, של התחדשות ומטאמורפוזה, של לידה מחדש".

שאלתי למה הטיפול לוקח זמן. כלומר, לאורך התיאור שלו הוא התייחס ליכולת שלו to hit the mark, או לצלילות שבה ביון הדריך אותו בשתי פגישותיהם לגבי המטופלת הזו. שאלתי האם יתכן שהמטפל יהיה "מדוייק" דיו כדי לקלוע לגמרי. ובעצם מדוע נדרש תהליך לפסיכותרפיה.

סימינגטון ענה שאנשים הסובלים מהפרעה לא יתקשרו ללא אמון, ואמון זה דבר שלוקח זמן. בנוסף הוא אמר שכשאדם מגיע עם סימפטום, זו לא באמת הבעיה האמיתית שלו. לרוב אנשים לא יודעים מה הבעיה שלהם, וזה לוקח זמן רב לברר מהי. הוא סיפר על אדם שמכר את ביתו ועקר את משפחתו מברזיל לקליפורניה, כדי להיות באנליזה אצל ביון. כשהתיישב לראשונה על הכורסא, אמר "אני לא יודע בעצם למה באתי", וביון ענה: "נראה לי שזו הסיבה שבאת". (סימינגטון מציין שלביון היה קול עמוק וחשיבות עצמית צ'רצ'יליאנית, ושהוא היה אומר דברים קריפטיים שדרשו ממך לחשוב). כלומר, שצריך להסיר שכבות כדי להבין את העומק של הבעיה. תמיד יש בעיה עמוקה יותר. לבסוף סימינגטון עונה שלפעמים יש טראומה שלילית. כלומר, יתכן שהטראומה אינה האב המכה, אלא האמא המתעלמת מהמכות. אם את האכזריות של האב קל לסמן ולטפל בה, הרי שחוסר העניין של האמא בחיי הילד המוכה הוא חמקמק יותר. לוקח יותר זמן להאיר כאלה חסכים. (אולי לכך הכוונה ב"חושך שבטו שונא בנו"). סימינגטון מתאר שיש דברים שקשה מאוד להאיר אותם ולהיות מסוגלים להתייחס אליהם. כך למשל הוא מתאר שבא להדרכה אצל ביון לגבי אותה מטופלת שתיאר, וסיפר כמה היא מתאכזרת אליו, וביון ענה באופן פילוסופי בגוף שלישי: "strange thing sadism, it only works if the victim is powerless". סימינגטון אמר שזה האיר לו את ההתקרבנות שלו בסיטואציה, אבל שהאופן בו ביון דיבר באופן פילוסופי ולא אמר לו "אתה עושה את זה לעצמך" אפשרה לו להתבונן בכך מבלי להסתבך (באשמה ובושה).

סימינטון נשאל בהמשך מה לעשות אם במסגרות האשפוז שלנו הזמן לטיפול מוגבל. סימינגטון השיב כי המטופל צריך לדעת מה ההיקף של הטיפול, והוא יביא באופן לא מודע דברים שניתן להתמודד איתם בהיקף הזמן הקצר. ניתן לעבוד בזמן הזה ולעשות כמיטב יכולתנו. בכל זאת יש דברים שלא ניתן לטפל בהם בזמן הקצר. צריך לשפוט/ להפעיל שיפוט - האם ניתן לסייע בחצי שנה? אולי זה אפילו מזיק - להפעיל את הייאוש מטיפול.

לבסוף הוא נשאל איך הוא יכול להתמיר את המתקפות הסדיסטיות של המטופל להכרת תודה על הלמידה מהמטופלת שהציג. סימניגטון אמר שלא כולם יכולים לעשות זאת. ונתן דוגמא למטפלת שבעלה אלכוהוליסט, והיא לא יכלה לשאת טיפול באלכוהוליסט. נראה לי שמדובר ביכולת לשאת ולטפל באביוס בתוכך, כמו בהבנה החומלת שהוא ביטא על כך שהשנאה היא כאב.

בשלב הזה הצגתי מקרה של טיפול במחלקה הנעולה. סימינגטון הקשיב לרקע והגיב בזעזוע מהיחס של ההורים למטופל, על כך שאינם אומרים למטופל בכנות שהם מתנגדים לשחרורו אלא משלים אותו שהם בני ברית שלו בחתירה לשחרורו מהמחלקה. "הם אינם ברית אמיתיים שלו אם אינם שמים את האמת על השולחן". סמינגטון הסביר שמטופלים במצב זה קולטים אם מילותיו וליבו של המטפל אינם אחד. למטופל אין דרך להחלים במצב זה. אולי יש צורך למסור למטופל את הדברים בעדינות אך לא לשקר לו.

לאחר הצגת תמלול של פגישה טיפולית, סימינגטון אמר שהוא מבין שהמטופל רק רוצה להשתחרר. הוא שאל אם הוא ביצע פשע, ואם יש במדינה שלנו אשפוז כפוי ללא הגבלת זמן. תחילה חשבתי שסימינגטון, שדיבר לפני שנייה על חופש בחירה, רוצה לומר שאם הוא לא פושע למה אתם מחזיקים אותו ולא נותנים לו לעשות מה שהוא רוצה. לאחר הרהור רב סימינגטון הסביר שנראה לו שהמטופל זקוק למשהו כמו 3 שנים בטיפול, פרטני וקבוצתי, עד שתיווצר תחושה שהוא יכול להשתקם, ושנשמע שהוא כל פעם משוחרר לפני שהוא מוכן לכך ואז חוזר לאשפוז. סימינגטון מספר שיש לו ניסיון בעבודה בבית כלא פסיכיאטרי וסוג העבודה הנדרש. נראה לי שהוא התכוון שהמטופל גם צריך להגיע להבנה שיש לו הרבה זמן לעבוד בטיפול, אם יירצה בכך או לא, וכך בכלל יתכוונן לעבודה.

אמרתי שאני מבין שאני לא יכול לעזור למטופל בזמן קצר, ואם כך, מה אני כן יכול לעשות. סימינגטון ענה שעליי להגיד שזה לא פועל. ההיסטוריה מלמדת אותנו שזה לא פועל. ואז השאלה מה אני יכול לעשות כדי לשפר.

סימינגטון המשיך להתייחס למקרה, גם אחרי שהיה צריך לסיים את הפגישה, וניכר שהוא מוטרד ומודאג מאוד לגבי המטופל שנמצא בטיפול לא מספיק. הוא סיכם: "זה מקרה מאוד רציני, אני תוהה האם אומרים למטפל צעיר (לי) שזה מה שהוא יצטרך להתמודד איתו כשהוא מקבל את התיק. זו בעיה קשה ולכן זה לוקח הרבה זמן".

בסיום הדיון על המקרה נזכרתי בחלום שחלמתי ערב קודם. בוקר אחד אני מגיע לעבודה במחלקה ורואה ששם המטופל הוסר ממצבת המטופלים שלי. אני שואל איפה הוא ואחד האחים אומר שהוא הועבר למחלקה לחולים כרוניים. רציתי לבכות והתעוררתי עם השאלה למה אתה רוצה לבכות. לאור הפסימיות של סימינגטון חשבתי שאולי משאלת ההצלה שלי היא כזו שאני רוצה לטפל במטופל בזמן המוגבל שיש לי איתו ולשחרר אותו. זה אולי נובע מזה אומניפוטנציה מול מערכת הבריאות, אולי ההזדהות עם ההתנגדות של המטופל להערכה החמורה של מצבו, ואולי משום שאני לא מסוגל להכיל באמת את חומרת המצב ולחוות את מלוא הדיכאוניות שהוא מעורר. הדבר גורם לי לחשוב שהאהבה וכך גם הטיפול לעיתים כרוכים בהכרה דיכאונית של חוסר שליטה. סימינגטון הדגיש שאין כוונתו לזנוח את המטופל במחלקה כרונית, אלא לתת לו את הזמן לו הוא זקוק כדי להשתפר. נראה שהוא ציין זאת כשלפתע חשש שאולי אין טיפול ארוך טווח במערכת האשפוזית בישראל.

תגובה 1:

  1. היי, אני לאה גרבי, אני כאן כדי להפיץ את הבשורה הטובה הזו לכל העולם על איך החזרתי את אהבת בעלי. הייתי מוטרד כשאהבה שלי עזבה אותי לילדה אחרת בחודש שעבר, אבל כשמצאתי חבר שהכיר לי את דוקטור אלאבה השליח הגדול, דיברתי איתו על הבעיה שלי, איך בעלי עזב אותי ואיך אני צריך להשיג עבודה בחברה גדולה מאוד. הוא פשוט אמר לי שהגעתי למקום הנכון שאקבל את משאלת ליבי ללא כל תופעות לוואי. הוא אמר לי מה עלי לעשות אחרי שזה נעשה, ביומיים הקרובים, אהבתי התקשרה אלי בטלפון ואמרה לי תירוצים לחיות לפני עכשיו ובשבוע שלאחר מכן אהבתי התקשרה אלי להתפלל לסליחה, הייתי הוזמנתי לראיון בחברה המועדפת עלי נדרשתי לעבוד כמפקח. אני כל כך שמח ומום שאני צריך לומר לכל העולם על האופן שבו ד"ר אלאבה עוזר לי להעניק לב לבי. ד"ר אלאבה הוא מומחה בכל מיני כישופים וקסמים טובים. אם אתה זקוק לעזרה כלשהי צור קשר עם ד"ר אלאבה בכתובת הדוא"ל הבאה: dralaba3000@gmail.com
    אני מאחל לך את הטוב ביותר

    השבמחק