יום שישי, 21 ביוני 2013

המשמעות נוצרת כל רגע מחדש

יש מלא פוסטים שלא כתבתי. לא כתבתי את הפוסט על כנס בנושא אובדנות שהייתי בו לפני חודש כבר. שם שמתי לב שהקלינאים מדברים בשפה אקדמית קטגורית, במקום אמפירית אינטראקציונית, הם לא דיברו בשפה של המטופלים. לא כתבתי 3 פוסטים שתכננתי לכתוב על מאמרים של וויניקוט שקראתי לאחרונה, שם הבנתי שמי שחושב שוויניקוט הוא מאמי נופל לאותו בור שוויניקוט עצמו נופל אליו כשהוא מנסה להיות כזה מאמי, ומנסה ללטף ברכות את הצדדים הפסיכיים הבלתי מנוחמים של מטופליו, הוא ריכך את הקושי יותר מדי לפעמים.

הסיבה שהזנחתי את הפוסטים היא שהייתי נורא עמוס, אני ממלא מקום של עוד שני מטפלים ומזכירה אצלנו במרפאה, לבד, עוסק ב"בדיקת מסוכנות" ובהפניות דחופות לפסיכיאטרים מבוקר עד ערב. בשבוע הבא אני מקווה להשלים עבודת ניירת שהוזנחה. אולי גם כתיבת הפוסטים החסרים תהיה חלק ממנה. אה והתיקונים לתיזה, טוב לא משנה... בכל מקרה עכשיו אני רוצה לכתוב על עכשיו.

אז הייתי היום בכנס וויניקופדיה של מרכז וויניקוט, שנערך במכון מופ"ת, ובו התארח פרופ' פרגר והציג את הטיפול שלו ב-א' (Ms A במקור). מדובר בטיפול שנערך לפני כ30 שנה, ב1984, כשהיה מתמחה במהלך הדוקוטורט שלו. המפגש היה פאנל סיכום לאחר שנה שלמה בה תלמידי מרכז וויניקוט קראו את המקרה ודנו בו ממגוון פרספקטיבות. פרגר הוא פרופ' בברקלי, נראה לי, ובא לארץ כדי לשמוע מה הישראלים חושבים עליו. בין המתייחסים בלטו בעיניי יעל שדה ובועז שלגי, אבל גם נוויל סימנגטון היה חמוד ושמחתי לראות ולשמוע אותו. פרגר קיבל מראש את התקצירים של ההתייחסויות שנערכו במהלך הסמסטר, והתייחס אליהן. אני לא קראתי את המקרה, ולא שמעתי את ההתייחסויות מראש. פרופ' פרגר היה אפולוגטי, תוך כדי שהוא אמריקאי קורקטי כזה.


הוא הסביר שמדובר במטופלת שייתכן כי אביה התעלל בה מינית בילדותה, כך חשבה לפי חלום שהיה לה. היו זכרונות ברורים יותר של הזנחה בילדות אך עיקר תיאור העיסוק של פרגר היה בכך שהוא לא האמין שא' עברה גילוי עריות. הוא הסביר שלא היה רגש אותנטי בסיפור, שנראה לו שהעלאת הנושא של גילוי עריות והתביעה מצד המטופלת שיכיר בכך, הייתה קריאת תיגר על יכולתו להכיל אותה באותה תקופה בטיפול. בתיאורו לאחור הוא מתאר את הבנתו אז כי תפקידו היה שלא להיכנע למתקפות שלה. בשאלה האם היה גילוי עריות או לא היה. הוא אמר שכל המתייחסים התייחסו לדיסוציאציה הרגשית כהוכחה לכך שהייתה טראומה, ולא כסיבה לפקפק בנכונות הזיכרון. הוא סקר באריכות מחקרים על היכולת לעיוותים ובדיות בזיכרון, כגון מחקרה של לופטוס שהצליחה לשכנע סטודנטים לפסיכולוגיה ששכחו אותם בגן חיות בגיל 5, או כשהיו בחתונה בגיל 15 השתכרו כהוגן לראשונה ושפכו קערת פונץ' שלמה על אבי הכלה. הוא לא אמר שהיא לא הצליחה לשכנע אותם שעברו אי פעם חוקן.

פרגר, סוציולוג ופסיכואנליטיקאי, טען שיש הבדל תרבותי בין תפסית הטראומה האמריקאית והישראלית. האמריקאים, טען, חוששים מהשתלת מחשבות. הישראלים, הרוויים בטראומות, אינם מטילים ספק בהיות הטראומה. כחלק מהאפולוגטיקה הנרחבת בה פתח, הוא תיאר כי התפיסה ההתייחסותית של הדיסוציאציה לא הייתה רווחת בשנים בהן נערך המקרה. יותר רווחת הייתה ההתפכחות מציד המכשפות כנגד הורים ומטפלים מתעללים מינית, שהואשמו בגילוי עריות והתעללות לאור זכרונות טראומטיים שצצו בפסיכותרפיה. זה היה ירח הדבש של הPTSD, אחרי הגדרתו הראשונה בDSM, ומטפלים חיפשו אותו בחדר הטיפולים עד שהשתילו אותו למטופלים גם בהיעדרו. ישנם מספר מקרים של זיכרון ילדות שעלה לראשונה בטיפול, ממנו צמחה האשמה או תביעה משפטית כנגד הורים או מטפלים, ושלאחר מכן התברר שלא היה בסיס מציאותי להאשמה. פרגר הסביר שהסביבה בה פעל הייתה ביקורתית כלפי פסיכותרפיסטים שעודדו טראומות יתר על המידה. בין היתר הוא תיאר כי הוא סירב לשקוע עם המטופלת לרגרסיה פרברטית ולשוחח על הפנטזיות המיניות הללו כמציאות.

הנה משהו על מיניות פרברטית אצל דולפינים:

היו מספר מתייחסים. נוויל סמינגטון היה חמוד, גדל מימדים ומתנשף, תיאר את הסלקטיביות של הזיכרון. לדידו ההנחה  של פרגר היא שמדובר באגו בוגר עם מנגנוני הגנה דיסוציאטיביים בפני רגרסיה, והנחתו מובילה לעבודה קלינית מסויימת. הוא הציע אפשרות אחרת, שמדובר במנגנוני אינטגרציה שמעולם לא התפתחו, ומדובר בעצם במטופלת שעדיין תקועה בשלבים התפתחותיים מוקדמים יותר בגלל התפתחות טראומטית, ושתפקידו אינו לדבר אל האגו הבוגר ולסייע לו לחבר את החוויות, אלא להיות עם האגו הילדי ולסייע לו לדבר.

היו עוד כמה מתייחסים שהציגו עמדות התייחסותיות. אחת שאינני זוכר בשמה, אמרה שאם יש ספק אם הייתה התעללות מינית, היא בוחרת בצד של "המתלוננת" או "הקליינטית". שזו עבודתה כמטפלת. היא דיברה בטון נוקב ובהאשמה אל פרגר כמשחזר הטראומה של הכחשת היחסים האסורים. מול הטון שלה היה ברור למה הוא כל כך אפולוגטי. יעל שדה הייתה מרשימה במיוחד, היא דיברה על טשטוש הדיכוטומיה בין "היה או לא היה" לגבי גילוי עריות, היא הקריאה מכתב של מטופלת שקראה את המקרה של פרגר וכתבה לו כמה קשה להודות שמשהו אכן היה, לקבל זאת, עד כמה הפגיעה מערערת את הביטחון והגבולות ונוטעת את הספק והרצון להכחיש, ועד כמה שיש צורך בהכרה שזה קרה ושזה לא היה באשמתה. היא אמרה עוד דברים מאוד יפים, ולא תקפה את פרגר. דני לוי אמר שזיכרון אקספליציטי אפשר לעוות ולשתול אבל זיכרון אימפליציטי, ובכלל זאת דפוסי מערכת יחסים המתבטאים בהעברה, לא ניתן לשתול. בועז שלגי שאל למה הדברים עלו דווקא בנקודה מסויימת מול המטפל, ובכך שילב בין העמדה ההתייחסותית והעמדה של פרגר לגבי תחושתו שמוקד ההתרחשות הוא בקשר ולא בתוכן שעולה.

השיחה המשיכה בעוד התנצלויות של פרגר. הוא הסביר שהיה מטפל צעיר, ולא הבין כלום, ואנשים באותה תקופה היו מתלוננים למטפלים שלהם על חטיפות חייזרים כדי לקבל הכרה בטראומה וכו' וכו' וכו'. הוא אמר שבעצם המקרה היה שונה לגמרי ממה שכתב בספר שלו, והוא מבין עכשיו מהביקורת שהוא לא יודע לתקשר נכון את הרגשות שלו בטיפול, ומה שקרה בטיפול בכלל לא בא לידי ביטוי במה שכתוב וכו' וכו'...

אחר כך קניתי ספר של מרגרט ליטל על האנליזה שלה אצל וויניקוט ודיוושתי חזרה הביתה בשמש. חציתי כביש ברכיבה כמעט נדרסתי ובלמתי במהירות, הנהגת בלמה גם היא, עצרה, הורידה את החלון החשמלי, וצעקה עלי "הייתי הורגת אותך עכשיו ואז מבלה את שארית חיי מאחורי סורג ובריח!!", תחילה החוויתי לה להמשיך לנסוע בלי לדבר, היא חיכתה להתנצלות, אמרתי לה משהו שהרגיע אותי משום מה "אני כמעט מתי. עכשיו תמשיכי". החרדה והאשמה שלה, והכעס עלי על שעוררתי אותם בכך שכמעט נפגעתי על ידיה, הועברו אלי, ובכך ניסתה לגנוב ממני את חרדת המוות והאשמה על הרכיבה המהירה. טוב זה נושא אחר, שקשור יותר לפוסט ההוא על הפנמה עקורה. בכל מקרה, שמחתי שהיא עצרה, שמחתי שהאשימה אותי, ושחלקתי איתה את רגשותיי תוך כדי שסירבתי להתנצל. זה נתן משמעות משותפת לאירוע.

הערותיי
- היבט סוציולוגי נוסף שפרגר לא התייחס אליו, ועלה שוב ושוב במינוחים שלו, הוא forensic psychology. מספר פעמים הוא ציין אמיתות לפי הכרעות בית משפט. כאילו יש קשר בין האמת המשפטית, למציאות, לחוויה, לתהליך הפסיכולוגי. כל המקרים שהוא תיאר של PTSD בדוי קשורים לתביעות פליליות ותביעות ביטוח רציניות מאוד. אינני מסוגל להשוות באופן מבוסס בין ישראל וארה"ב, אך אני חושב ששיח תביעות הנזיקין הוא זה שעשה את הדיבור של פרגר כל כך אקסקלוסיבי או שהייתה התעללות או שלא הייתה. לחלופין יתכן גם יחס אינקלוסיבי - גם הייתה וגם לא הייתה, במובנים מסויימים כך ובמובנים אחרים לא, ואפשרות להפוך במשמעויות השונות לאורך הטיפול ובכלל. לדוגמא, היה משהו, אבל המילים לתארו משאירות בחוץ את התחושה הכאוטית וחוסר האונים שהן מנסות לתאר, כי מדובר בדברים שבמהותם לא ניתן לתת להם משמעות סובייקטיבית ולשלבם במטריצת המשמעויות של הסובייקט.


- יש נושא חשוב לגבי וויניקוט שאנסה לנסח בצ'יק צ'ק. כמו שאוגדן אומר, הוא דיאלקטיקן. לכן אין תשובה פשוטה, אין משוואה לינארית ואין ופתרונות בית ספר. זה לא שאם תכיר בכל אירוע עם פוטנציאל לחוויה טראומטית אצל המטופל כך תטיב איתו יותר. לא רק שההחוויה הסובייקטיבית נסמכת על פרדוקסים בין קיצונים השוללים ומתקפים זה את זה בבת אחת, אלא שהמשמעות מתהווה בכל רגע נתון לפי אינספור גורמים. מה שלרגע אחד נראה למטפל כדבר חיובי שהוא עושה עבור המטופל כמו הכרה בטראומה של המטופל, הופך למחרת למשהו רע שהוא עושה למטופל כמו הבניית המטופל כקרבן בחייו ושלילת החוסן והסוכנות (agency) שלו בחייו. זה לא שהמטפל טעה בהתנהגותו בפעם הראשונה. המשמעות של התנהגותו הייתה אחת בפעם כשפעל כך, ואחרת בהתייחסות לאחור בהקשר אחר. אני מתבסס פה בעצם על ההסבר של ז'יז'ק לדיאלקטיקה ההגליאנית, לפיה בטווח אפס אנחנו מקבלים בחירות הכרחיות שבדיעבד מקבלות משמעותן ההיסטורית. באופן זה למעשה הסובייקט הוא תמיד אמביוולנטי לגבי חוויותיו - אני רוצה ולא רוצה, הסיוט שלי הוא גם המשאלה שלי, וכו'. היחס הכפול מתרחש רגע אחר רגע, בכל רגע היחס הוא אחר, כשאני רוצה גלידה אני באמת רוצה אותה, כשאחרי חמש דקות אני חושב שזו הייתה טעות, אני לא מסוגל להתחבר לתשוקה שהייתה לי קודם לגלידה. היפוך העמדות אינו כואב אצל האדם המסוגל למשחק דיאלקטי בין משמעויות. טראומה פוצעת את האדם בנקודה זו. השאלה "היה או לא היה" לגבי גילוי עריות בילדות, הופכת לקרע בין שתי משמעויות בלתי נסבלות כל אחת מסיבותיה. היה - ואז לקבל את הפגיעה את הנזק את חוסר השליטה. לא היה - ואז להישאר לבד עם פצע ללא שם, ללא הכרה, עם האשמה עצמית וכו'. העמדה האמפתית מצד המטפל היא להכיר קודם כל ב-ביוולנטיות של המטופל. במובן זה, גם בספקנות של פרגר, וגם בהכרה הגורפת שהציעה אחת המתייחסות לדבריו, הייתה חשיבה אקסקלוסיבית שלא מכירה בביוולנטיות של המטופלת.

- ממש לא חשבתי על זה לעומק - אבל אני מתכוון ליכולת הדיאלקטית להחזיק הפכים בבת אחת כאמביוולנטיות, וראייה דיכוטומית הפכים כסותרים כביוולנטיות.

- בכל מקרה הנושא של כל הפוסט הזה לא היה אמור בכלל להיות על גילוי עריות, הכרה אקסקלוסיבית מול הכרה אינקלוסיבית, או האמביוולנטיות הטבועה באדם והביוולנטיות מול טראומה. כל אלו נושאים טעוני חומר נפץ פוליטי, שאני חושב שאינני מבין בהם די כדי לכתוב עליהם. הסיכום הכי טוב ששמעתי לכנס היה מגברת בקהל שצקצקה לקראת הסוף ואמרה "רק חבל שהנושא היה גילוי עריות, זה לא אפשר לדבר". לא משנה. רציתי רק לומר שהצגת מקרה והתייחסויות אליו הם דבר שאני מכיר גם מההתמחות, שם יש פורומים הדרכתיים ומתקיימות הצגות מקרה. גם שם קרה כמה פעמים שההתייחסויות דחפו את המטפל המציג לעמדה אפולוגטית. בפורום מול מטפלים נוספים המחוייבים לסודיות, המטפל שמציג את המטופלת האהובה עליו, שעשה כל מאמץ כדי להיות המטפל הטוב דיו עבורה. ופתאום הוא שומע שהחמיץ איזו דיסוציאציה כאן, ואיזו רגרסיה פסיכוטית חשובה שם וכו'. המבקרים ששים לציין את מיטב התיאוריות ההתפתחותיות, והיכן שהמטפל עושה ספליט ומנסה להיות רק טוב, הם מעוררים בו אשמה והתגוננות קשה. הדבר יכול לקרות בקלות כשיחסי המטפל עם המטופל הם כאלה של מציל-קרבן, וכל גורם שלישי שנכנס לקשר הוא התוקפן, במקרה זה אלו המטפלים האחרים המתייחסים לקשר. אז המטפל חש צורך רב להתגוננות ובעצם משוחזרים צ'יק צ'ק יחסי תוקפן קרבן בין המטפל והמתייחסים. לכן מעט לאחר התייחסות לתוכן הטיפול חשוב להתייחס להעברה בסיטואציה של הצגת המקרה. כי המשמעות של הטיפול אינה אחת, אינה נקבעת בעת כל אקט טיפולי, או במהלך הטיפול בכלל. במקום זאת, המשמעות של הטיפול נקבעת בכל רגע מחדש, בכל פורום מחדש. המשמעות במקרה של הצגת מקרה, אינה "מה היה נכון לעשות לו היית מכיר את הגישה שלי". זה דבילי. כי זה שיפוטי ולא שימושי. המשמעות היום הייתה של קושי בטיפול כמו גם בהצגת המקרה וההתייחסויות אליו לצאת ממערכת יחסים סכיזופרנואידית (או-או, קרבן תוקפן, אחד על החשבון השני, אמת אחת, חזק חלש, עין תחת עין, וכו'). באופן מגוכח, חלופת מהלומות זו נערכה על ידי מספר אנשי טיפול נחמדים מאוד שרק רוצים בטובת המטופלת שבסיפור המקרה, ובטובת מטופלות כמוה בעתיד, ובטובת המקצוע והעוסקים בו, אפילו זה בטובת זה. היה פרדוקס מסויים באופן בו המתייחסים ההתייחסותיים התייחסו למטופלת באופן אינקלוסיבי בלתי ביקורתי, ובעצם היו אקסקלוסיביים וביקורתיים מאוד כלפי המטפל שהיה ביקורתי כלפי המטופלת. כמו להרביץ לביריון. האגו שלהם - של אלו שנהנו מהביקורת, ושל זה שהתגונן מפניה - הפריע לצאת מחלופת מהלומות שהטיפו כנגדה.

- לכן אני חושב שאין אם טובה דיה ברמה כתווית קטגורית שניתן להצמיד לאם באיזשהו שלב של חייה. וכך גם אין מטפל טוב דיו. בכל רגע האם עושה את המיטב שלה למען התינוק, ואת המיטב שלה להבין את המשמעות של מעשיה מצידו של התינוק. במובן זה טעויותיה וכשליה לעשות את הדבר הנכון ברגע מסויים, מסייעות לה לחשוף מה הדבר הנכון ומה משמעותו עבור התינוק. זהו מושג אמפירי אינטראקציוני, ולא תווית קטגורית. בעצם יש גבולות של התעללות שכנראה שנסכים עליהם, מול הורים ובטיפול. אבל הכוונה למה שקורה בתוך אותם גבולות.

- במובן זה, כמו בסיפור על סולון וקרסוס, אדם יכול לדעת את עצמו רק לאחר הלווייתו. או בפירוט חסר דיוק: כשהמלך הגדול שואל את החכם היווני מי המאושר באדם, הוא נענה כי איזה איכר עני שמת מזמן הוא כנראה המאושר באדם. המלך מתעצבן ומגרש את החכם. הוא חש שעליו להיות עשיר יותר חזק יותר, ומתכנן לצאת למלחמה.. שליח מהאורקאל מוסר לו שמלך גדול יכבוש ממלכה גדולה. קרזוס חש מעודד ויוצא למלחמה. הוא מפסיד ועומדים להוציא אותו להורג בשריפה על המוקד. הוא מבין שהמלך הגדול לא היה הוא. הוא מבין שכל עוד הוא חי גורלו יכול להתהפך. הוא מבין שהמשמעות של הכל מתהפכת לפי הקשר. רק אחרי ההלוויה יוכל לסכם את משמעות חייו. וגם אז.. הרי יהיה מת. הוא בוכה, ואיתו האלים משתינים עליו גשם ברכה שמכבה את הלהבות, כדי להזכיר לו את סופיות האדם וכפיפותו לקפריזיות האלים. בגרסא המקורית הם לא משתינים עליו.

- וזהו, בוב דילן מתאר משהו שתמיד רץ לי בראש. המנחה שלי בעבודה המעשית התואר הראשון סיפרה איזה סיפור כשדיברה על מטופלים בגיל מבוגר. "אמרתי לה 'תפתרי את האדיפוס שלך ואז תראי איך תהני מהחיים' והיא פתרה איתי את האדיפוס שלה ובגיל 50 התחילה את החיים סופסוף".


נ.ב. - ואני תוהה מה המשמעות של כל מה שכתבתי...

אין תגובות:

פרסום תגובה