גישה דיאלקטית (DBT) לטיפול בהפרעת אישיות גבולית

היום בכנס של מכון מגיד לגבי טיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD) הרצה פרופ' אלן פרוזטי, מאוניברסיטת נבאדה שברינו, המנהל הפרעת חינם (מרפאת חינם, טעויות הקלדה הושארו להנאת הקוראים) לסובלים מהפרעת אישיות גבולית ומשפחותיהם, בגישת DBT - גישה דיאלקטית. כמבוא אפשר לראות את הפוסט הקודם על הפרעת אישיות גבולית באופן כללי.

- לדבריו הגישה משלבת תיאוריה ופרקטיקה באופן הדוק. פילוסופיית המדע המנחה אותו היא שאין אמת אחת, והוא מתבדח שאינו מאמין לשומדבר שהוא יאמר בהמשך, כי תיאוריה אינה מציאות, החוויה של המטופל היא המציאות מבחינתו, והתיאוריה עשויה להיות שימושית אך לא בהכרח אמיתית.

שיטת הטיפול
- נסמכת על מודל טרנסאקציוני של דיסרגולציה רגשית
- הכוונה לדיאלקטיקה היא שילוב בין ולידציה וקבלה של חוויית המטופל לבין עידוד ודחיפה לשינוי התמודדותו
- DBT פותח לטיפול בבורדרליין, או נטיות פגיעה עצמית או אובדנות כרונית כשהבורדרליין ברקע. BPD הוא טיפוס שיש לו בעיות כרוניות של דיסרגולציה רגשית, אך יש גם טיפוסים דומים שהשיטה רלבנטית להם.
- BPD היא הפרעת ויסות רגשית (לא נגרמת או גורמת לדיסרגולציה אלא היא היא דיסרגולציה רגשית). דיסרגולציה רגשית נמצאת בקשר דו כיווני עם בעיות נוספות כמו דימוי עצמי נמוך, קשיים ביחסים, חרדה מהצפה רגשית, אובדנות ואמפולסיביות במטרה לברוח מרגשות קשים כרוניים, ניסיונות כמו סמים כדי להתרחק מרגשות קשים.
- ההתנהגויות הלא מסתגלות נועדו לווסת רגשות (חתכים, סמים וכו').
- הוא לא מופתע כשיש 5 אבחנות בבת אחת - יש הרבה קומורבידיות להפרעה. יש קושי בוויסות רגשי ומלא דברים מסביב כמו פגיעה עצמית (מתאמץ לא לכתוב בעגה הצבאית פג"ע) דיסוציאציה, אובדנות, שימוש בחומרים וכו', וההפרעה הרגשית היא הגורם המלכד. כל ההתנהגויות הם ניסיונות מוצלחים בטווח הקצר לויסות רגשי. יש להם היגיון מציאותי, כך לדוגמא פחד נטישה הוא תוצר של מערכות יחסים לא יציבות ונטישה בפועל.
- דיסרגולציה אינה גירוי רב או להיות מוטרד (upset/ aroused). כמו להגיד למישהו שאנחנו אוהבים משהו מגעיל או פוגעני. יש כאן סתירה בין רצוננו להיות בקשר לבין הדיבור הפוגע וההרסני. כולם מאבדים רגולציה פה ושם, אבל BPD לא מווסתים ומתנהגים בחוסר שליטה תכופות ובעוצמה גבוהה.

התפתחות הפרעת אישיות גבולית לפי מודל טרנסאקציוני
- לאנשים יש אינטראקציות חברתיות שמשפיעות הדדית על שני הצדדים. לאנשים מסויימים יש טמפרמנט שגורם להם להיות בלתי מווסתים בהקשרים בהם אינם זוכים לאישור מהסביבה (dysregulated when invalidated). מי שמעוד עצוב וההורה שלו בילדות עצוב ויודע להכיל זאת, מלמד אותו כיצד להתמודד עם רגשות קשים אלו. אולם מי שמעוד עצוב בילדות וההורה לא מבין או נרתע מכך, סובל מחוויה אפלה על קצה צוק, כי לא לימדו אותו לנהל את העצב חסר השם. ההורה מגיב בתגובה שאינה מכווננת לילד, הילד מציג באופן מובהק יותר את הבלבול שלו, ההורה מגיב ברתיעה גוברת, הילד מגביר, ההורה מגביר, מעגל אכזרי וכיוב'.
- המודל הזה מסביר איך מרגיש אדם ברגעים של דיסרגולציה, וגם מצב כרוני של דיסרגולציה.
- ישנו אירוע ואנחנו מגיבים אליו בעוררות רגשית. לדוגמא מחשבה שעולה ששכחתי את התנור דולק בבית, ומגיבים אליה בחרדה.
- בין האירוע לתגובה הרגשית יש שיפוט קוגניטיבי ואמדן של המציאות, לדוגמא, "אני תמיד חושב ששכחתי את התנור, כנראה שאני טועה", או "התנור יתפוצץ וכולם ימותו". השיפוט עוזר להבין מה המציאות וכיצד להעריך את האירוע.
- ישנה גם פגיעות (vulnerability) רגשית - טמפרמט חרדתי/אלים, הזמן שלוקח לנו לחזור לבייסליין בין אירוע לאירוע, המצב הגופני אם אכלנו או שתינו וכו'. מי שהבייסליין שלו הוא בעייתי כי הבוקר יצא בלי ארוחת בוקר מהבית ולא בטוח שאוהבים אותו, יגיב ביותר עוררות ממי שיצא מהבוקר עם חיבוק בסנדביץ'.
- כשהעוררות עולה, היכולת להעריך מצטמצמת לדיכוטומיה, וככל שהדיכוטומיה עולה כך העוררות עולה. מעגל חיזוק.
- דיסרגולציה כרונית - הרבה אירועים קשים, תגובות קשות, חשיבה דיכוטומיות, פידבק לופ שיוצרת יותר ויותר עוררות מול כל אירוע הכי קל.
- עם כאב נפשי באות התנהגויות דיסרגולטיביות - אלו הן ביטויים "לא מדוייקים" של הכאב. כשמכר מתעלם ממני אני נעלב בתוכי. אבל אם אני בדיסרגולציה, אני אצעק עליו "חתיכת אפס!" או שארגיש שאני עלוב ולא רוצים לדבר איתי. ביטוי לא מדוייק זה לא מאפשר לבטא את האכזבה שחשתי בסיטואציה. התגובה הטבעית של חבר משותף היא "אתה לא עלוב", או "הוא לא כזה אפס, למה להגיד ככה", וזו תגובה שאינה מאשרת. קשה להבין את ההתנהגות הלא מדוייקת והיא גוררת חוסר אישור. קשה לראות את הטמפרמנט, את השיפוט הלקוי, ולכן זה נךפס כשגוי או אפילו מטורף. תגובה לא מאשרת מגבירה עוררות ויש מעגל מרשע של חיזוק. פרברסיביות של חוסר ולידציה מובילה לפגיעות נוספת ולחוסר וילדציה נוספת.
- לDBT יש התערבויות להודת פגיעות, פתרון בעיות, הורדת שיפוטיות והפיכת ההתרשמות לתיאורית, ניהול העוררות הרגשית, תיאור מדוייק יותר, ולידציה לעצמי ולאחר. (המטופלים מבינים את זה??).

מבנה הטיפול
- 5 פונקציות טיפוליות הכרחיות במקביל.
1) הכשרה בניהול רגש וכד' , בקבוצות בד"כ, הקניית מיומנויות
2) הגברת מוטיבציה לפעולה מיומנת - לפעול מתוך ההכשרה, עידוד לפעול אחרת כדי להשיג תוצאה אחרת. עושים בטיפול אישי ניתוח האירועים (chain analysis). נותנים ולידציה מצד אחד, ומצד שני מעודדים לפעול אחרת.
3) ליווי בהכללה למציאות - קואוצ'ינג טלפוני וסמסים
4) עבודה בצוות לאיזון המטפל - זה לא עניין של מתמחים אלא מסגרת של התייעצות. קשור לכישורים ולמוטיבציה של המטפל. צריך לאהוב את העשייה הטיפולית. אין טעם להיות טוב במה שאנחנו שואים לעשת ואז להישחק "ולעבור למכור ביטוח".
5) להבנות סביבה תומכת לתהליך בהתערבות מול המשפחה.

היררכיית המטרות בטיפול
מטרת העל "ליצור חיים הראויים לחיותם"
1) בטיחות ויציבות. אנשים נכנסים לטיפול כשעושים דברים מפחידים ולא בטוחים כמו פגיעות בעצמם, ניסיונות אובדניים, לא מתפקדים מינימלית בעבודה או בלימודים, הפרעות אכילה, וכו'. DBT נתפס מהצד כטיפול להכלת התנהגויות הרסניות אלו, אך זו רק ההתחלה. לאחר השגת ביטחון בסיסי ממשיכים לייסורים שהובילו להתנהגויות.
2) חוויה רגשית (misery) - הפציינט כבר לא פוגע בעצמו, מתפקד, אך חש אומלל. זה עדיין שלב קליני שבו יש אבחנה פסיכיאטרית, אך לאחר השגתו, בדרך כלל פורשים מטיפול (וחבל!).
3) מטפלים ביומיום - השגת מטרות בחיים
4) מעורבות בחיים (engagement), יכולת לשביעות רצון (joy) ' לרצות את מה שהשגת בשלב הקודם

פרוזטי מדגיש את העדיפויות לאור מטרת העל: "חייבים למנוע מוות כדי ליצור חיים הראויים לחיותם" - לא רק מונע אובדנות אלא גם מנסה לשפר את החיים לעומקם.

אסטרטגיית פתרון בעיות/שינוי (אחד מהקטבים בדיאלקטיקה הטיפולית):
- המיומנויות הללו נובעות בעיקר מCBT. מעריכים בעיה, מלמדים כישורים חסרים. מכירים שיש גירויים בעייתיים שצריך להתנות מחדש (recondition) מול הטריגרים באמצעות טיפול בחשיפה. לדוגמא כשיש טריגר מדגישים שזה בלבול בין זיכרון לבין חוויה בהווה. מלמדים התנהגויות חלופיות יותר מסתגלות. מלמדים ולידציה עצמית. מלמדים מיינדפולנס. לומדים גם לעשות ולידציה לחוסר היכולת לשנות או חוסר היכולת לקבל - זו הדיאלקטיקה.

- chain analysis: לנתח תהליך תגובות שרשרת. המטופל חתך את עצמו מכוונה אובדנית או שלא. רוצים להבין זאת מסיבות פרוקסימליות (סביב האירוע). אמנם יש היסטוריה ארוכה כמו האם שחתכה את עצמה גם כן, אבל זה קרה לפני 30 שנה. למה דווקא ביום שלישי ולא ברביעי המטופל חתך את עצמו אם הסיבה ההיסטורית הייתה שם גם וגם. האם החותכת היא גורם דיסטאלי (היסטורי). בהוה יש פגיעות - משהו קרה וזו תגובה לכך. מהו הטריגר? מטופלת (client) בודדה שחברות ביטלו אתה תוכניות ברגע האחרון מגיבה לכך בחתכים. מאוכזבת מאוד. ניהול העצב היה עוצר זאת. אך המטופלת מרגישה שיפוטית כלפי עצמה - אני חסרת ערך (אינוולידציה עצמית), בושה עולה כרגש משני (אני עלובה שאני מרגישה ככה), ואז חותכת את עצמה, ואז חווה הקלה. נית לטפל בכל שלב. ניתן ללמד כישורים חברתיים כדי שלא תיהרס ככה מההברזה, ללמד לתפקד עם העצב, עם שיפוט עצמי פחות קשה, ניסיון לשבור את השרשרת. לרוב המטופל חש הכל בבת אחת ובתחילת הטיפול אין הרבה מרחב, וצריך רק למנוע התנהגות קשה שלא תאפשר טיפול כמו החתכים או הרעבה עצמית. בהמשך הטיפול יש מקום להתערב בשלבים קודמים שישנו את התוצאה.
- המטפל אומר לא לעשות את מה שמדרדר ומציע כן לעשות דברים טובים יותר, ואז יש ניסיון לתרגם מההבנה בתוך החדר לפתרונות במציאות.

אסטרטגיית ולידציה וקבלה (הקוטב השני):
- לצד האסטרטגיה לשינוי מתפתחת מערכת יחסים בינאישית שנסמכת על קבלה ואישור חוויה (ולידציה).
- הוולידציה היא רק למה שוולידי (validate what's valid) לדוגמא, הייתי בתאונה והתערערתי רגשית, ויש לי סיוטים. אני נכנס לרכב ואני רועד. הנהג שאיתי יודע שהוא נהג זהיר והרכב בטוח והנסיעה בטוחה וכו'. הוא יכול לתת לי ולידציה שגויה כאילו חווייתי היא שיפוט תקין "שמע זה באמת מצב מסוכן אפשר תמיד למות בדרכים". זה אישור מוטעה של חוויה מוגזמת. במקום זאת הוא יכול לתת לי ולידציה של החוויה הרגשית שלי כמציאות פנימית - "אתה רועד בגלל החוויה שהייתה לך לפני שבוע חביבי בוא ניקח את זה לאט". זה אישור מדוייק יותר. ולידציה רק באופן הולידי. (מעכשיו ולידציה=תיקוף).
- כשמקבלים תיקוף התגובה הרגשית השלילית פוחתת מול הסטרס. בניסויים שנעשו נראה שכשחושפים סטודנטים לפסיכולוגיה לסטרס במספר ניסיונות, ובקבוצה אחת מתקפים קשייה, עם הניסיון השלישי התגובה הרגשית השלילית לסטרס פוחתת, אך לא מתקפים קשייהם (זה קשה לך באמת מה אתה לומד גיאוגרפיה?) התגובה הרגשית השלילית נשמרת.
- בניסוי עם BPD, ההבדל מהסטודנטים, הוא שהבייסליין של תגובה רגשית שלילית לסטרס גבוה יותר מלכתחילה.
- תיקוף הוא מוצהר ונרמז (אקפליציטי אימפליציטי). יש שילוב בין תיקוף לדברים שיש להם תוקף, לצד עיבוד ופושיות (pushiness) לאסטרטגיות שינוי.
- מאמנים את המטופל. לא מתערבים במקומו לרוב.
- יש אינטראקציה מאוד אמיתית (genuine) כמו מול אח - "what is wrong with you?!?!" כשהוא עושה משהו טיפשי שהוא יודע שהוא טיפשי. ומאזנים את זה עם חום ואכפתיות. פרוזטי מנסח שDBT זה בעצם שילוב בין טיפול רוג'ריאני וCBT. 

לא כזה רואים טוב בתמונה כי התמקדתי בעורף של הבחור לפני:

מחקרים:
- נחקר רבות, 50-75 מחקרים בנושא, מחציתם לBPD והיתר דומים עם כל מיני אולוסיות, הרבה סוגי סימפטומים, הרבה אבחנות. כל המחקרים מראים שיפור משמעותי עם DBT.
- עוזר לטיפול בנשירה מטיפול. - ברוב הטיפולים הנשירה 30-80% ובDBT הנשירה 15%. וזה יותר זול לטפל טוב מאשר לטפל גרוע שוב ושוב.
- שליש המטופלים לא משיג תוצאות, שליש מקבל תוצאות מובהקות אבל לא יותר מבסדר. שליש מקבל תוצאות טובות ממש.
- שיפור סטטיסטי לא אומר הרבה. זה תלוי באורך הטיפול. שנה של מחקר לא מספיקה ולכן רק שליש משתפרים ממש. אצל אלן במרפאת החינם בנבאדה הטיפולים שנה וחצי עד שנתיים וחצי, והם מגיעים להרבה יותר החלמה מלאה (שמעתי אותו משדר 50% גם אם לא אמר זאת במוצהר).
- הפולואפים מראים שאין רילפס (חזרה להפרעה) אחרי שנה, עוד לא יודעים לטווח ארוך ומצפים למחקרי 5 ו10 שנים.
- במחקרים השוואתיים מול "טיפולים כלליים" DBT יוצא יותר טוב וזה ברור כי טיפול כללי תמיד פחות אפקטיבי מממוקד.
- DBT הוא הטיפול היחיד שנתמך ראיות באופן בלתי תלוי במפתח השיטה ובאופן קונסיסטנטי. יש צפי שגם MBT (מנטליזציה) יחקר מספיק בקרוב ויקבל אישור דומה של הAPA.
- בהשוואה מול טיפול מונחה יחסי אובייקט, DBT שיפרו משמעותית יותר אובדנות ופגיעה עצמית. גם בדיכאון שניהם פועלים וDBT יותר. אותו דבר גם בGAF (מדד תפקוד כללי בחיים). כך גם בהסתכלות חברתית.
- כנראה שיש גורם מתווך שמושפע משני הטיפולים (יחסי אובייקט וDBT), וDBT משפיע עליו באופן ממוקד יותר.
- גורם מרכזי: ויסות רגשי הושפע יותר מDBT מאשר בטיפול יחסי אובייקט. יש שיפור מוקדם בוויסות רגשי שמנבא שיפור בשלב מאוחר יותר.
- גורם נוסף: מצוקה משפחתית או תפקוד משפחתי. התפקוד המשפחתי הנמוך הוא משתנה מתווך חזק לאובדנות, אך  לא לדיכאון. לקח זה הוביל להתערבות משפחתית בכל טיפול.
- גורם מעניין במיוחד: הברית הטיפולית חזקה יותר בDBT מאשר ביחסי אובייקט. אבל ברית טיפולית אינה מנבאת תוצאות הטיפול בDBT. הברית הטיפולית מנבאת תוצאות הטיפול רק ביחסי אובייקט (כלומר שיש פה איזשהו חיבור אישי שאולי גורם למטפל אפילו לחרוג מהשיטה, בעוד שבDBT השיטה פועלת בלי קשר לחיבור האישי). פרוזטי מסביר שזו עשיית העבודה שפועלת, והברית היא משנית.
- תיקופים שניתן על ידי מומחי BPD היו דומים בכמות לDBT אבל לא בסוג התיקופים. מטפלי DBT נוטים לתיקוף מנרמל: "זה נורמלי להתאכזב כשחבר לא מופיע לפגישה". בעוד שמטפל פסיכודינאמי אומר "אז התאכזבת". לדעתו ולדעת ילדיו אותם שאל, התיקוף הנייטרלי מסריח והתיקוף המנרמל סבבה.
- המטפל הדינאמי לא עושים תיקוף לרגשות הבסיסיים (האכזבה והעצב מהברזת החברה), אלא יותר לרגשות המשניים (הבושה והכעס שהגיעו מאוחר יותר), (אולי כי התיאוריות שלהם נוגעות לנוירוזות ולא ליחסים קמאיים יותר של תלות והיקשרות).

נערך דיון אליו הצטרפו לבמה ד"ר צביה זליגמן וד"ר יפעת כהן:
זליגמן שאלה אם יש ולידציה של טראומה:
- חצי מהמטופלים בBPD מגיעים לטיפול אחרי שצברו גם PTSD בדרכם. ולכן שלב 2 של חוויית הייסורים הרגשיים נחוץ לעיבוד רגשי של הטראומה. מתי חווים כל רגש, להתנות מחדש טריגרים. יש נטייה של truncating לחוויות כמו עצב וכעס, מנסים לגדוע באיבן חוויות שלא ניתן לשאת. במקום זאת מכירים בהם בטיפול ומנסים להתמודד איתם, לנסות לארגן מפגש מחדש עם חברה שהבריזה לדוגמא.

שאלה נוספת של זליגמן לגבי הקושי לעשות ניתוח שרשרת עם מטופלים דיסוציאטיביים, שפגעו בעצמם כשהיו ב"מצב עצמי אחר":
- פרוזטי מתייחס לזה כהתנהגות עצמי. כלומר הדיסוציאציה היא התנהגות בריחה שפותרת בעיה. מה שאתה בורח ממנו כנראה גרוע מהריקנות (nothingness) שבדיסוציאציה. השרשרת שמנתחים היא עד הדבר האחרון שאתה כן זוכר לפני שהתנתקת מעצמך. לומדים כישורים שעוזרים לקטוע את שרשרת התגובות עד לדיסוציאציה. פרוזטי ניסה להדגים זאת בשאלה "האם את יושבת או עומדת?", ולהראות שיש רגעים בהם אנחנו בכל זאת מסוגלים לשיפוט בסיסי ביותר - "that's still your wise mind" לדבריו. זליגמן התעקשה שמטופלת דיסוציאטיבית לא תוכל לענות על שאלה זו, ושכבר השאלה העבירה אותה למצב עצמי אחר. היא שיחקה מטופלת כזו על הבמה, כשהתעלמה מפרוזטי וסירבה לענות לשאלה שלו ("את יושבת או עומדת?") באופן שהפתיע אותו. פרוזטי נכנס למשחק, קצת חנון אמריקאי, אבל בכל זאת ניסה לרדוף אחריה בין הכורסאות ולהסביר לה שהאיום היא חשה אינו מציאותי אלא נובע ממשהו פנימי שהיא מביאה לסיטואציה. המתח גבר כשהלחשן נופף להם בשלט שאין להם יותר זמן כי הם חורגים מהלו"ז לקראת ארוחת הצהריים. פרוטי עשה פרפראזה למארק טוויין, "אחד החכמים האמריקאים שלנו" ואמר "אל תתנו לקונספטים שלכם לפגוע בלמידה שלכם".

הערותיי:
- שיטה מאוד מובנית, הרגשתי שאני יכול להשתמש בה, אבל שצריך מסגרת תומכת לכך. הרגשתי שהיא מאוד ממוקדת במשהו שהרגשתי כשעבדתי עם נערות במצוקה. כתבתי על זה פוסט בפני עצמו כשתיארתי את הדיאלקטיקה של קבלה ושינוי באמצעות המטאפורה של נפנוף על מנגל. כלומר שלפעמים נפנוף מגביר להבות ולפעמים הוא מכבה את האש. יעני שצריך לזהות את הפאזה המשתנה של הכוחות של המטופל, נוכח הסכמות אותן הוא מעבד ולפי יכולתו לעמוד באתגר לאפשר לו מנוחה או לעודד אותו קדימה. אני זוכר את המאמץ העיקרי מול אותן נערות כ"הכלה". הכלה היא מאמץ כפול - מצד אחד לתת מרחב, ומצד שני להגביל אותו - בבת אחת. לדוגמא נערה שמספרת שקיבלה ציון נמוך בלימודים, או שלא סידרה את החדר שלה, והמדריך צריך למצוא תגובה הולמת. אבל אין תגובה אחת הולמת - "ניעור" או עזרה, או גם וגם. קשה לדעת מתי להגביל ומתי לאפשר מרחב מבלי להבין 1) באיזה פאזה היא - עולה/יורדת, ו2) מה הכוחות שלה - האם היא מעל או מתחת לפוטנציאל שלה, ו3) מה עוד מאורגן/מבולגן בחייה. לדוגמא: 1) עד כה הייתה גרועה בלימודים ועכשיו עדיין, 2) אבל ניכר שהיא חכמה יותר מההישגים שלה, ו3) הנה דווקא יש הזדמנות כי פתאום יש לה תמיכה מכם שלא הייתה לה קודם כשהייתה מאושפזת - כדאי לעודד אותה לראות שיש לה פה הזדמנות לצמיחה והשקעה. דוגמא אחרת, 1) פעם ראשונה שהיא הולכת לבית ספר מסודר מזה שנתיים והיא מקבלת ציון נמוך, 2) היא עדיין באטרף של שיקום ויש לה כוחות של קטר שעומדים להיגמר אם לא יהיו לה הצלחות מהירות, ו3) חוץ מזה היא גם חושבת שהיא יכולה לעשות קצת סמים בלי שזה יפריע לה להשתקם - במקרה זה כדאי לעזור לה להתארגן לשים גבול לגבי סמים ולאזן את הכוחות בכך שמצד אחד לעזור לה להשיג הצלחות מהירות ומצד שני להבנות איתה שגרה מציאותית של למידה. מה שעושים במקרה ולא יודעים לענות על השאלות הללו, הוא שפשוט מבררים ומתעניינים מולה מה קורה. אפשר גם לקרוא קצת וויניקוט: "שנאה בהעברה נגדית" (יש לי פוסט על זה), "עבריינות נערים כסימן לתקווה" וכאלה...


לאורך ההרצאה, ובייחוד בהפסקה אחר כך עבר לי בראש השיר של ברוס ספרינגסטין Badlands, וכנראה שהמילים לא כמו שאני זוכר אותן מגיל העשרה:
"For the ones who bear a notion like an ocean deep inside
It ain't no dream  to be glad you're alive
Gonna find one face that ain't looking through me
Gonna find one place
I'm gonna spit in the face of
These bad lands
Oh Oh Oh Badlands"

אולי בגלל שהשיטה מדברת על יכולת ליהנות מהחיים, ועל העוינות כלפי הסביבה, ואולי בגלל האנרגיה הדרמטית על הבמה לקראת הסוף....

הנה הבוס עם מילים אחרות לגמרי כנראה:




בהפסקת הצהריים היו סנדביצ'ונים מדהימים וקינוחים מדהימים... ממש מצפה ליום ראשון להמשך הכנס, לא חשבתי לצלם לפני שהתרוקן הבופה, אבל הנה כמה ידי מטפלים נשלחות לאחרוני הפלאים הקולינריים:

בערב חברי רותם בישל פסטה חיטה מלאה עם רוטב עגבניות, הוא השתמש בכמה סוגי עגבניות, טיגן אותן בשמן זית, תיבל בצ'ילי ומלח, נתן לנוזלים להצטמצם היטב כדי שיידבק לפסטה, ואז בישל עם הפסטה והשאיר אותה אל דנטה. בהגשה הוא הוסיף פרמג'יאנו (לא הריפאוף פרמזן כמובן) ועלי בזיליקום באיכות ייצוא:

נ.ב.
לאורך הפוסט התייחסות רבה לבורדרליין, BPD, מטופל, הם, נערות במצוקה, וכו'. אבל הרגשתי את הכל על עצמי.

על הפרעת אישיות גבולית

הייתי היום בכנס של מכון מגיד לפסיכותרפיה, שעסק ב3 גישות עדכניות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD). להלן סיכום המבואות לכנס (הערות שלי בסוגריים).

(הפרעת אישיות גבולית היא מונח שטעון בהרבה מאוד ביקורת. קודם כל מדובר בהפרעת אישיות, ויש בזה משהו שיפוטי מהותני שאומר שככה האדם. גם בגלל שיש בלבול בין רמת ארגון גבולית המשותפת לכל הפרעות האישיות מבחינת שימוש רב בפיצולים כמנגנון הגנה, לבין קווי האישיות הגבוליים המתאפינים באופי הפכפך-מרקוריאלי וחוסר יציבות במערכות יחסים. בגלל שיש קומורבידיות עם טראומה וחפיפה עם טראומה מורכבת. בגלל שיש הטייה מגדרית חזקה, כשיותר נשים מאובחנות כגבוליות בעוד שעבור גברים יותר נפוץ להיות נרקיסיסטים. בגלל שלפעמים האבחנה ניתנת רק כדי לפטור את המטפל מאחריות. בגלל שלפעמים זה משמש אנשים כמו לומר "מעצבנת" בשפה פסיכיאטרית סטרילית. למרות כל זאת, הכנס הזה מביא גישה אחרת לגמרי, בלתי שיפוטית, ממוקדת בגורמים ייחודיים להפרעה, ומוכוונת טיפול. ומאז הכנס הזה אני מוצא באבחנה בורדרליין שימוש קליני חיובי. אני ממליץ לקרוא את הפוסטים העוקבים גם כן, אליהם אני מפנה בסוף הפוסט הזה).

מבוא של ד"ר ענת אספלר רוזנבוים:
- אמירה מוכרת (בפרפראזה לוויניקוט על אנליזה תלותית) "אל תטפל ביותר מBPD אחת בבת אחת בקליניקה שלך". כאמירה שמבטאת את הקושי להחזיק מטופלים עם הפרעה מטלטלת זו.
- בDSM V יש סוגייה במחלוקת - האם מדובר בקטגוריה מובחנת מהפרעות אישיות אחרות או שזה מימד של הפרעות אחרות.
- עלתה גם שאלה האם יש טעם באבחנה שבעבר לא היה לה טיפול, אולם היום דווקא הוצגו מספר גישות אפקטיביות.

מבוא של ד"ר פרי הופמן:
- זוהי הפרעה שניתן להחלים ממנה לאחרונה - לא רק בהבשלה (אחרי גיל 30 כשהרגשות מתמתנים), אלא גם בטיפול, בעוד שאבחנות אחרות הן כרוניות יותר
- ארגון NEA BPD מרכז נושא זה ומארגן כנסים, ובאתר שלהם יש הרצאות מוקלטות וחומרים נוספים למטפלים.
- יש סטיגמה שלילית להפרעה (בקרב מטפלים) אך יש שיטה ברורה לטיפול, ולאחרונה אף מאחלת למטופלים שזה מה שיש להם (איחול הרע במיעוטו, פועל יותר טוב ביידיש).

הצגה של ד"ר אילן דיאמנט (שלימד אותי דיאגנוסטיקה ובגללו בעצם הגעתי לכנס):
- הכנס מנסה לגשר בין TFP MBT וDBT

מבוא בנושא BPD של ד"ר קן סילק:

תיאורים:
- ההפרעה מתוארת מאז שנות השלושים כגבול בין נוירוזה ופסיכוזה (מטאפורה של מבנה או בית שבנוי בצורה מבולגנת ותמיד יהיו בו משברים כשהשירותים באמצע הסלון... לעומת ארגון נוירוטי בו אולי שולחן העבודה בסלון וצריך להגיע למודעות לקונפליקט הזה ולהסדיר מתי עובדים ומתי מארחים... לעומת ארגון פסיכוטי בו חסרה תקרה ואין ביוב פועל)
- מאופיינת בגלישות פסיכוטיות שניתנות להכלה (מטאפורה של מילקשייק עם גושים, טחינה שלא מעורבבת דיה, ויש בה גושים פסיכוטיים שלעיתים צצים)
- מתוארת כאישיות "as if", כמו "סכיזופרניה מרפאתית" (לעומת אישפוזית).
- Frosch 1964: מתאר זאת כאישיות פסיכוטית (psychotic character לעומת psychotic episode), החוויה היא פסיכוטית אך אין אובדן של בוחן מציאות.

המשגות ראשונות:
- השאלה אם מדובר בהפרעה קוגניטיבית, הפרעת חשיבה, או בהפעה של ויסות רגשות? תחילה התייחסו יותר להפרעות הקוגנטיביות, בשנות ה60 עד ה80 שאלו יותר לגבי הפרעות רגשיות, כיום ברור שישנה הדדיות בין רגש וחשיבה, והזנה הדוקה של גורמים זה בזה.
- שמיטנגרם: מתאר יציבות של אי יציבות. תמיד יהיה משבר אצל בורדרליין, כל הזמן מכבים שריפות בטיפול, ואין עבודה אנליטית בין לבין. אולם כשמכירים על אי היציבות כשגרה, ולא מתמקדים במשבר הנוכחי, יש עבודה על רגולציית רגשות. יש ניסיון לתת פרספקטיבה לשינוי הפאזות (התחושה שכל רגע הרגשות יכולים להתהפך מפאזה עולה ליורדת).
- טיפול מובנה שומר לפחות על יציבות המטפל מול המטופל הכאוטי. "אי אפשר שיהיו שני אנשים כאוטיים בחדר".
- קרנברג 1967: לבורדרליין אין חוויית עצמי יציבה, ולכן קשה שתהיה חוויה יציבה של אחרים. סילק מתבדח שכך זה אצל כולנו מול קרובי משפחה כשאנחנו בלחץ וקשה לשמור על יחסי אובייקט תקינים, ומזל שזה פחות ככה בעבודה שם אנחנו מתפקדים טיפה יותר טובה (בתקווה)
גרינקר 1967: קטלג 4 קבוצות של בורדרליין, כיום מזהים בעיקר 2 מתוכן.

אבחנה DSMית:
- סילק ייעץ לוועדה של הDSM V על הפרעות אישיות. המומחים לא הסתדרו ביניהם אז קראו לו. הוא צוחק על כך שזה כמו בד"ר סטריינג'לאב שאומרים ש"you can't fight in here , this is the war room!"-  מדברים על אישיות מסוכסכות ומסוכסכים בעצמם.
גונדרסון וסינגר ב1975: בנו ראיון אבחוני לBPD, סילק בדק מהימנותו. ב1980 הכניסו BPD לDSM III. היו ספקות לגבי טוהר האבחנה (תוקף מבחין). סילק מתבדח שאלו "angel dancing on the head of the pig", כלומר, שאם אתה רואה בורדרליין אתה יודע שזה זה, וכל הוויכוחים הם תיאורטיים מנותקים מהחוש הקליני הברור. הוא אומר שנכון היה להכניס את האבחנה לDSM בעיניו, כי רק מאז היה לה שם, והמחקרים התחילו להעשיר את ההבנה שלנו לגביה.
- הייתה אבחנה מבדלת בין בורדרליין והפרעת אישיות סכיזוטיפלית. בוב ספיצר 1979 מבחין ביניהן. א]חזןדה ]סחכןוחץ קתרה מכךךץ  (תעריכו, זו הקלדה עיוורת, הכוונה ל:"אפיזודה פסיכוטית קצרה שהייתה") בDSM III תחת הפרעת אישיות סכיזוטיפאלית, אך בגירסה המהודרת DSM III-R אפיוזדה פסיכוטית קצרה עוברת להפרעת אישיות בורדרליין. ואז מקום חפיפה של 75% בין האבחנות יורדים ל15% חפיפה, והטוהר עלה.
- הקריטריונים של גנדרסון וסינגר נשמרו בגדול - אפקט אינטנסיבי מדוכא או עויין, התנהגות אימפולסיבית, רגשות כרוניים של ריקנות, חשיבה רופפת במבחנים לא מובנים כמו ברורשך (למעשה היו רק 6 מחקרים שהצביעו על כך וכולם מצטטים אותם כי זה נשמע הגיוני, וסילק מציע לבחון BPD ברורשך כי זה בעצם תחום מעניין שכולם רוצים לצטט אבל אין עליו מחקר רב בעצם), ועוד כמה קריטריונים. הקריטריונים נשמרו בצורה דומה גם בDSM IV-TR.
- בDSM V הייתה המלצה של הוועדה למעבר לתפיסה מימדית, שסילק צופה שתיושם תוך עשור לאחר השלמת מחקר בנושא לצורך וולידציה של המלצות המומחים (ההמלצות אינן בגרסא שאושרה, אלא בפרק השלישי של המהדורה שנתון לבחינה נוספת לפני אישור).
- סילק מסנן מתחת לשפם שהיו גם כוחות פוליטיים אימתניים שמנעו מאישור ההמלצות (פעם בדקתי את זה והבנתי שיש חשש שמאובחנים נוכחיים יאבדו זכויות ביטוח, או שיהיו הכרות ביטוחיות ביותר מדי אנשים, וכו').

DSM V-
- מתאר שהפרעות אישיות קשורות באיך שאנחנו תופסים את עצמנו ואת אחרים באופן יציב, ביכולתנו לחתור באופן עקבי אחרי מטרות בחיים, יכולת לאמפתיה ומוכרבות ביחסים בין אישניים, אינטגרציה של סתירות ביחסים ופשרות מול המציאות.
- לאחר הגדרת הפרעת אישיות, הקריטריונים של BPD הם די דומים לאלו של DSM IV-TR, ויש טיפוסים שונים. במקום לקרוא לקריטריונים קריטריונים, קוראים להם דומיינים (יעני דגשים).

קלינית:
- סילק אומר שלא משנה איך נקרא לזה - מרגישים את זה בחדר. "אם אחרי 5 דקות אתה רוצה לרצוח את המטופל או שהתאהבת ואתה רוצה להתחתן איתו - זה בורדרליין". (הוא מדגיש שהמגדר לא משנה).
- מטרת הטיפול המובנה היא להתמודד עם הדילמה (לרצוח את המטופל או לברוח להתחתן איתו)
- חובה על המטפל להיות בקבוצת הדרכה/התייעצות כנה. אי אפשר לעבוד לבד מול מטופלים אלו. חייבים מישהו לפרוק איתו. הוא מספר על קולגה שמתקשרת אליו לספר "המטופלת שלי לקחה מנת יתר של כדורים נגד דיכאון, אני שונאת אותה, נמאס לי ממנה כפויית טובה כמה שעות שהשקעתי להרגיע אותה שבוע שעבר, שתשגע מטפל אחר זהו היא לא חוזרת אלי!!" חייבים להיות מסוגלים לפרוק את הרגשות הללו, זה חלק מהניהול הרגשי של המטפל. אחרי שפרקה, יכלה המטפלת להחזיר את האחריות, וכששאל אותה מה תעשה אמרה "אדבר איתה על זה ואראה מה גרם לה לעשות את זה".
- לא משנה איך נכיר או לא נכיר בהפרעה זו, אלו אנשים שקיימים ויודעים לתאר באופן ייחודי את כאבם באופן אמיתי ולא מניפולטיבי. "הם עושים כמיטב יכולתם" הוא הניסוח של גישת DBT. זו עמדת חמלה שמקלה על המטפל להתחבר לכאבם.

המלצות לטיפול:
- (GPM (good psychiatric management: יש רק רמזים לכיוון טיפולי ועדיין לא ברור כיצד לטפל, אך יש אפשרות לאזן לעיתים.
- CBT
- STEPPS - אדאון לטיפולים קיימים. גישה לפתרון בעיות.
- פסיכואדוקשיין והדרכה משפחתית: האבחנה צריכה להיות שימושית ולא רק עלבון. המטפל צריך להיות מסוגל להגיד למטופל בכנות מה יש לו. ככה המטופל יודע שהוא לא סתם מדוכא מאז שנולד, 40 שנה של דיכאון וסבל זה לא MDD (דיכאון מאז'ורי) אלא BPD.

מחקר עדכני:
- 75% מהמאובחנים הם נשים. BPD הם רבע מהאוכלוסיה הטיפולית. 10% מהמאובחנים. 1-2% מהאוכלוסיה הכללית.
- לטיפול יש עלות ביטוחית גבוהה.

- יש שיפור בהבנת המוח - האונה הפרה פרונטלית לא מווסתת רגש, ואינה מכבה תגובה רגשית מול אירועים חסרי חשיבות.

- קושי בהביטואציה רגשית לתמונות מגעילות - כשמראים לBPD תמונות מגעילות הם ממשיכים להגיב ברגשות שליליים, בניגוד לאוכלוסיה הכללית, שיש התמתנות של התגובה הרגשית השלילית. יעני לא לומדים מחשיפה לגירוי, מניסיון.
- יש טענה שיש בעיית סיפוק (אופיואידים) ובעיית אטצ'מנט (דיטצ'מנט בעצם, אוקסיטוצין).
- כ50% מועבר בין דורית. אולי גנים ואולי סביבה הורית, סילק ממליץ שייהיו לך גם גנים טובים וגם מזל טוב כדי להימנע מההפרעה.
- נטייה לקשיי רגולציה רגשית מול סביבה שלא נותנת ולידציה לרגשות. כלומר אלו אנשים עם תגובה רגשית שונה לאירועים, שהסביבה התקשתה לסייע להם להתמודד עם רגשותיהם.

הפרכת מיתוסים:
- מתנגדים לטיפול - בעצם מחפשים טיפול ומסוגלים לשתף
- תוקפניים וחסרי כבוד למטפל - בעצם מתקשים ברגולציה ואינטימיות, ולא מצפים לוולידציה של רגשותיהם.
- מאיימים באובדנות ולא ניתנים להכלה - בעצם יש טיפול שמכיל הרסנות, יש צורך בניהול הטיפול (management) אחרת אי אפשר לטפל בהם. חייבים לווסת את הכאוס כדי שיוכלו בכלל לשבת בטיפול.
- רק מומחים לנושא יכולים לטפל היטב - דווקא יש פרוטוקולים פשוטים

לקראת העתיד:
- "בריין ווש" - ספר של סאלי סארטלו לפיו מחקרי דימות עדכניים טוענים שמצאו איברים מוחיים שעושים כל מיני דברים כמו אהבה וכו', אבל אנחנו עוד רחוקים מכל מאוד.. יש מקום לשיפור..
- טיפול גנטי - להבין מי יגיב לאילו תרופות
- הפחתת הסטיגמה
- שיפור הפרקטיקות

הערותיי:
הכיבוד בבוקר היה בסדר, קרואסונים, קפה מגורען בהקפאה... בפוסטים הבאים אעלה תמונות של הכיבוד בצהריים שהיה פיצוצי!!!!

הנה השיר שרץ לי בראש בתחילת הכנס בריפיט אינסופי:





הפוסט הבא הוא על טיפול בגישת DBT בהפרעת אישיות גבולית!!
הפוסט אחריו על טיפול בגישת TFP בהפרעת אישיות גבולית!!!
והפוסט שאחריו הוא על טיפול בגישת MBT בהפרעת אישיות (ניחשתם נכון) גבולית!

על כפילות התודעה והאהבה

כשאני עם עצמי אני שניים שהם לבד, כשאני איתה אנחנו שניים ביחד, כשאני מחזר אחריה היא שתיים – אחת שרוצה ואחת שלא, כשהיא שלי היא אחת ויחידה ואני למשך שישה חודשים שוכח מעצמי, כשאני שלה אני יכול להיות עצמי אבל אז די מהר נמאס לה כי כבר יש לה את עצמה, וכשהיא עוזבת נשבר לי הלב לשניים, ועוברים חודשיים עד שנה בממוצע עד שאנחנו מסתדרים זה עם זה או שמוצאים מישהי להיות שניים איתה.

השיר הבא, כמו כולם, הוא שיר על אהבה:

הכרחיות התסכול להתפתחות החשיבה

להלן סיכום פרק 9 מספרו של וילפרד ביון "במחשבה שנייה" (1967), אשר לפי אוגדן מהווה שלב שני בהתפתחות החשיבה של ביון (הערות שלי בסוגריים). אני מסכם אותו לקראת מפגש מחר של הקבוצה הפסיכולוגית של ימי ד' בהנחיית חני בירן מהמכון לפסיכואנליזה בת זמננו שהסכימה להצטרף אלינו.

הפרק עוסק בתיאוריה של חשיבה. ביון מקדים ומסביר כי בניגוד לפילוסופיה תיאוריה פסיאואנליטית היא פרקטית. מבחן התיאוריה הוא בהלימה למספר משמעותי של מקרים קליניים (לא כולם, לא בדיוק). התפתחות המחשבות (החומר) והחשיבה (המנגנון) הם המובילים להתפתחות החשיבה (התהליך). כלומר, ביון מדגיש כי החשיבה מתמודדת עם המחשבות ולא נובעת מהן (כמו שהנול אינו נובע מהצמר). טיב המחשבות עשוי להיות פרה-קונספציות, קונספציות, מחשבות ומושגים. פרה קונספציות הן כמו מחשבות ריקות (מונח של קאנט) או כמו נטייה מולדת לשד. פרה קונספציה שמתחברת למימוש (לדוגמא נטייה לשד ומפגש עם השד במציאות) מובילה לקונספציה (שד טוב). כל מימוש ציפייה מייצר קונספציה. קונספציה מלווה בסיפוק. ציפייה לשד בצירוף להיעדר שד (היעדר מימוש) מוביל לחוויה של לא-שד, או של "שד נעדר".

כאן יש חשיבות ליכולת של האישיות לשאת בתסכול. כאשר ישנה חוויה של שד נעדר, והאישיות מסוגלת לשאת בתסכול, החוויה הפנימית של "לא שד" הופכת למחשבה ומתפתח מנגנון לחשיבה (כלומר, השד הרע הוא המעורר את עיקרון המציאות, ורק מול תסכול עולה הצורך לחשוב כדי לפתור אותו). המחשבה מגשרת על הזמן בין הצורך והתסכול (מחשבה אינה רק אמצעי תכנון אסטרטגי להשגת סיפוק בדרכים לא מיידיות, אלא גם המקל שאנחנו נושכים בזמן שאנחנו סובלים מציפייה מייסרת). אישיות בלתי בשלה מזהה מייד תסכול עם מחשבה. חוסר יכולת לשאת תסכול בצימוד לשד רע מובילים לצומת הבחירה בין התחמקות מהמציאות והתמודדות איתה. במקרה של חוסר יכולת לשאת תסכול, צימוד של פרה קונספציה ומימוש שלילי מובילים להיווצרותו של אובייקט רע שאינו מובחן מהדבר כלשעצמו (כלומר, אין יכולת להתייחס לחוסר בחוויה אלא רק לחוש בו כקיים באופן מוחלט. לא מגניב שיש דברים שקיימים באופן מוחלט?).

הסיפוק מושג בריקון שד רע בהזדהות השלכתית. כך גם המחשבות (אלו שבכל זאת נוצרו) מרוקנות כאילו היו גם הן אובייקטים פנימיים רעים. יכולת לשאת תסכול מובילה לשניות (twoness) בחוויה, לקונספטים מתמטיים (סמליים), ומטרת אלו היא שינוי (יעני כלים לחשיבה אסטרטגית שמטרתה פעולה). במקביל מתפתחות קונספציות (יעני רשת סמנטית, משמעויות שזורות זו בזו). (המחשבה יוצרת אחדות-נפרדות, twoness, כי היא מאפשרת פיצול של הנפש והתייחסות להוויה דרך המחשבה - חוויה. בשדה הומגני ללא נקודת פרספקטיבה חיצונית אין מקום לסובייקטיביות ולהבנת הנפרדות מהקיום הממשי, אין מקום להכרה בתופעות). כאשר אין יכולת לשאת תסכול, קונספציות שכן נוצרות משמשות להתקפה על "המרחב". הן משמשות כדברים כשלעצמם ולא כרעיונות (כמטען לפורקן, ככלים למתקפה כנגד המשמעות). החוסר נתפס כמציאותי ולא חווייתי ואין נגישות למימוש של הצורך כי תפיסת המציאות התעוותה. ההזדהות ההשלכתית המופרזת מעוותת הבחנה בין סובייקט ואיבייקט (אין מרחב סובייקטיבי מול המציאות). הדיבור פרפורמטיבי וחותר תחת משמעותו, כמו מטופל שמבזבז זמנו בלדבר כמה שהוא מבזבז את זמנו בלדבר על כך. היכולת לחשוב מפחיתה תחושת תסכול. תחושת תסכולמסויימת דרושה משום שהיא דרושה לאמדן הפער בין משאלה והגשמתה. קונספציה חוזרת באופן מורכב יותר על תולדות הפרה-קונספציה. מימוש יכול להיות של סיפוק ושל תסכול ומשניהם לומדים. עיקרון המציאות פעיל חלקית מוביל לאומניפוטנטיות. אומניפוטנטיות מחליפה את הקונספציות (פרה-קונספציה בצימוד למימוש). זוהי הנחה של ידיעת כל במקום ללמוד ולחשוב. האומניפוטנטיות היא החלפת השאלה - מה אמת ומה כזב, בשאלה מה נכון ומה לא נכון. כלומר זוהי חשיבה מוסרית ולא הגוברת על החשיבה המציאותית (המוכחשת). המוסריות הזו היא רודנית וחסרת עוגן במציאות, והיא פונקציה של פסיכוזה. ישנו חלק לא פסיכוטי של האישיות המבחין בין אמת וכזב (אגו?). במצב זה ישנו קונפליקט בין תוקף אמת ותוקף מוסרי (בין תוקף חיצוני ותוקף פנימי), המקצין בקצוותיו.

המציאות כוללת גם את המציאות הפנימית של התינוק וגם את הדיאדה עם האם. הזדהות השלכתית עשויה להיות התנהגות מציאותית - כאשר התינוק מרגיש כי הוא עומד למות הוא יכול לעורר באם פחדים שמא הוא עומד למות, והאם יכולה לקבל פחדים אלו ולהגיב באופן טיפולי. התגובה הטיפולית של האם היא החזרת הפחדים לתינוק באופן מעובד, כך שהוא יכול להחזיק אותם במסגרת אישיותו הגולמית (כמו ציפור שלועסת עבור גוזליה). אם האם אינה מסוגלת לאזן את התכנים הקשים לתינוק (נגיד כי בעצמה מפחדת שימות או שתהרוג אותו), אז התינוק מגביר ומפריז בהזדהות השלכתית. הזדהות השלכתית מופרזת כוללת אמונה מופרזת באומניפוטנציה. הזדהות השלכתית מופרזת מפשיטה את משמעותה של ההשלכה (יעני כבר לא מעבירה היטב את המסר לאם, ולא מסייעת לתינוק לשפר מצבו באמצעות האם). ביון מתאר כי אז נוצר אובייקט פנימי חמדני שגוזל את כל הטוב שהתינוק נותן או מקבל ומשאיר אובייקטים מנוונים במקום. נשללת הדרך להבנה, והמודעות נשארת בוסרית.

פונקציית אלפא מאפשרת מודעות לעצמי מתוך התנסות עם העצמי. האם מקבלת את רשמי התינוק והופכת אותם למודעות לעצמו (תינוק מגרד באוזן והאמא אומרת "אתה עייף"). כל המודעות העצמית היא מודעת. באמצעות הלך רוח של reverie (הרהור ההופך את התחושות הגולמיות של התינוק למחשבות) האם קולטת את רשמי התינוק מעצמו ונותנת להם מובן שיוצר מודעות עצמית. ישנו איבר מודע גולמי שמעביר לאם רשמי החושים מהעצמי. הזדהות השלכתית (מופרזת) היא שבר בגומלין שבין המודע הגולמי והאם. היעדר העיבוד של השלכת התינוק מפשיט משמעות מהחרדות שלו. במקום לפחד למות הוא סובל מאימה חסרת שם. העיבוד אז מוטל על התינוק לבדו כשאינו בשל לכך.

הערותיי:
מבינים משהו מזה? הייתי חייב פשוט לפלוט את זה החוצה...

החיפצון הקדמון

להלן סיכום של פרק 5 מספרו של ביון "ללמוד מן הניסיון" המתאר את הפיצול בין צרכים חומריים לצרכים נפשיים באינטראקציה הראשונית בין האם לבין התינוק. ביון מנסה להסביר את התפתחותה של פסיכוזה ככשל בהסמלה והיצמדות לחומרי, אבל מה שיוצא לו זה הסבר די טוב להרבה דברים נוספים. את הסיכום כתבתי בהשראת השיר "הלב הכפול" של חבורת אטומיק!




היניקה מהשד היא המודל לכל ההתנסות האנושית מול הסביבה. השד הוא טוב כשהוא בפה מגיר חלב, השד הוא רע כשהוא חסר ואמא לא כאן. התינוק יונק כדי לשרוד, וגם כדי לקבל נחמה ואהבה. (לתינוק אין סמים, אין חברים, אין אייפון, רק את השד). הצורך הרגשי והאהבה לאם שנותנת לו את כל זה, מעורר גם פחד שאמא לא תהיה, שנאה לאמא שלא שם מספיק, יריבות עם אח שמפריע לה להניק, ולעזאזל מה אם לכל מה שהיא נותנת יהיה מחיר בסוף. במקום בו יש אפשרות לאהבה אפשרית גם השנאה. במקום בו אני מקבל כל טוב מישהו עשוי לקנא בי ולקחת ממני. התינוק נרתע. צורך חומרי בהזנה כופה עליו את המשך היניקה וכך נחפה עליו פיצול בין החומר והנפשי. הוא מכחיש את ההזנה הרגשית כדי שיוכל לקבל את ההזנה החומרית מבלי להיות מוצף ברגשות ובפנטזיות קנאה ורצח. הפחד והעויינות שהוא חש מובילים אותו להרוס מודעות לכלל הרגשות ולנטילת החיות מן החוויה. תוצאת הפיצול של החלב מהאהבה הוא המשך היניקה והסיפוק החומרי, מבלי להקיר בקיומו של סובייקט חי המאפשר טובות חומריות אלו. מבחינה רגשית, התינוק רוצח את אמו ומתאבד, משאיר רק דוממים חומריים במקומם. הפיצול בין הדבר ומה שהוא מסמל מחוזק על ידי הרעבה ופחד מפני מוות מצד אחד, ומצד שני על ידי אהבה ופחד משנאה וצרות עין רצחנית.

משם והלאה הוא תר בחמדנות אחר כל צורה של נחמה חומרית, הוא אינו יודע שובע, בלתי ניתן לריצוי בחיפוש אחר תחושת סיפוק, כי הסיפוק הוא רגש שחוסל. החיפוש נובע מעיקור הרגשות, מאי יכולת להוקיר תודה, או לדאוג לעצמי. זהו חיפוש אחר אובייקט אבוד, שנותר אבוד, משום שהוא אינו אובייקט, אלא סובייקט שרגשותיו מוכחשים באלימות. הוא צורך אובייקטים כמותית ולא סמלית, מזיין שותה אוכל, ולא אוהב. כמטופל הוא מעורר במטפל פרשנויות רבות, אך את כולן אינו מבין, מקפיד שלא להבין במשמעותה לה כוונו אלא במשמעות שטחית, צורנית בלבד.

הוא כמו מדען יוצר מגע עם עצמו בכלים שנועדו לתאר את הדומם, הדבר מבלבל אותו כאשר הוא נעשרה ער להיותו חי, כי בכל זאת חלק מהמשמעות, מהבדידות, נקלטת, גם אם אינה גואלת אותו היא מספיקה כדי לייסר אותו.

הערותיי:
זהו זה קטע די קצר. יש עוד הרבה קטעים שאעלה בהמשך, שמקדימים אותו או מתבססים עליו או גם וגם. זה גורם לי לחשוב על שימוש קונקרטי במטאפורות. כשמדברים עם אנשים שרמת הארגון של אישיותם נמוכה, נתקלים הרבה פעמים בפנינים פואטיות, מטאפורות יפהפיות, ומתפעלים מרמתם היצירתית. זה רק אחרי שמשוחחים עוד קצת ונחשפים רגשות קשים שתיאור מטאפורי זה מגלם או חוסר הבנה במציאות החברתית שנובעת מהבנה מטאפורית כזו, ומבינים שהשימוש בשפה אינו מטאפורי ואינו פואטי כלל - מדובר בחוסר הבחנה בדיבור קונקרטי על עצמים ללא יכולת הבחנה סמלית ביניהם. לדוגמא, המטאפורה השחוקה לב של אבן, יכולה לשמש במשפט כמו "יש לה לב של אבן, לא אכפת לה ממני, רק מהאבן היקרה שלה".

נ.ב.

הקטע עם לאכול תפוח תוך כדי קריאת ספר מזכיר לי את עץ הדעת, ואולי משם מגיעים כל הדימויים הויזואליים. ישנו עיוות סמלי מקביל בין לטרוף ספר זה ולאכול את פרי עץ הדעת. ואולי כל הפוסט הזה שכותרתו מלכתחילה ניסתה לעורר קונוטציה של החטא הקדמון, מנסה לתאר איזושהי פתוגנזיס, בריאת ההפרעה, שהיא המודעות האנושית. ספר בראשית, צלמי סטוק פוטוז, ופסיכואנליטיקאים של הטירוף - כולם מספרים אותו סיפור:איפשהו האדם נעשה מודע ואז נפרדו הגוף והנפש וגן העדן אבד. אסוציאציה - זה קשור ולא קשור. 

מבואות לספרו של ביון "ללמוד מן הניסיון" (1962)

קצת לפני שאני צולל לקרוא מאמרים לתיזה (עדיין התיזה), אכתוב פוסט קטן שמקדים סידרה של פוסטים לגבי טקסטים של ביון ועל ביון שאני קורא במסגרת הקבוצה הפסיכולוגית של ימי ד'.

אז הנה להלן סיכום ההקדמה של יולנדה גמפל (2004) לספרו של ביון "ללמוד מן הניסיון" (1962) עם הערות שלי בסוגריים (2014).

ביון מתנצל (לכאורה) על פרסום הספר בטרם עת, וגמפל כותבת בהקדמה שדווקא בכך כוחו של הספר, שהוא (מהווה חומר גלם) ומאפשר לקורא להמשיך וליצור. ביון מחפש את הדרך לתאר עבודה פסיכואנליטית, ומנסה לסלול מעבר לחשיבה דוגמטית, לחשיבה המתנשאת מעבר למבנה (ומתארת את החי והחד פעמי). הוא "דוגל בקריאה יוצרת". כדי ליצור משהו חדש, יש לשאת חוסר במחשבות, "לא לדעת", "ללכת לאיבוד", ובכל זאת להמשיך. (כלומר, לא להשליך משמעות על הטקסט, למרות החשק העז של הקורא ליצוק את מה שהוא כבר יודע על מה שמבלבל אותו, כדי שלא ללמוד מהמציאות). גמפל מתארת את עצם ההליכה בדרך כחוויה אמוציונלית (כחוויית למידה יצירתית, כאשר לטקסט של ביון יש מדרש רב), ולא כתהליך דידקטי רציונלי (עם תשובות חד ערכיות).

ביון מציב מטרה ליצור כלים חדשים למחקר פסיכואנליטי המאפשרים הכללה ופורמליזציה, (והוא מקדיש תשומת לב רבה למתודולוגיה מחקרית).  הגריד שהוא משרטט, מאפשר הוצאה לאור של התנסות פרטית (פרטיקולרית) מבלי קיבעון (דוגמטי). לדבריו הניסיון לדעת מביא עימו כאב, והאישיות יכולה להתחמק מהכאב או לשנות את הכאב (יעני, לשאת אותו, לעבד אותו, ולהתמודד איתו כדי להשפיע על המציאות וחווייתה).

הוא כותב על בסיס ניסיון בעבודה עם מטופלים הסובלים מהפרעות חשיבה קשות. הוא מציע לקרוא את ספרו ברצף מבלי להתמקד בחלקים העמומים (כמו שקוראים שייקספיר) (יוצר חורים של הבנה בכוונה, מבנה לא יציב שיכול לקרוס ולהתהפך בקריאות שונות). לדבריו החשיבה אינה לינארית, וכך גם הלמידה, משום שהיא מניחה היכרות מוקדמת עם רעיונות כדי ללמוד אותם, (והמשמעות נוצרת בדיעבד). ביון מדגיש שזה לא שהוא כותב לא ברור, אלא שההבנה היא חוויה מתגמלת שהוא מעניק לנו.

הוא מתאר כי חוסר יכולת להפנים התנסות תחושתית ורגשית מהמציאות גורם למוות רגשי. "פונקציית אלפא" במסגרת החקירה האנליטית, מסמנת תחושות שהמטופל לא לומד מהן ומאפשרות שינוי חשיבתי. ("chunking", כמו לעבור דירה ולארוז את כל הניירת של חודש מסויים בארגז "ניירת נובמבר 2011" מבלי למיין לפי סוג וחשיבות כמו תלושי משכורת, חשבונות, תוצאות בדיקות דם וכו', ולא לפרוק את הארגז בדירה החדשה ולא למיין את הארגז החתום, ככה שהאיגוד של הניירות שימש רק לפרוק את העומס, ולא כדי לארגנו לפי משמעותה של כל פיסת נייר. אגב בדיעבד מסתבר שדימוי זה אינו נכון אז תשכחו אותו). במסגרת ההתפתחות של האישיות נראה כי פונקציית אלפא מקודדת רשמים גולמיים לדימויים. דימויי אלפא משמשים בחלום ובחשיבה לא מודעת (כמו דימויים / מטאפורות - רעיונות מורכבים מהרבה גוונים ואופנויות שניתן לחוש וגם לתת להם משמעות משתנה, חיה). ללא פונקציית אלפא רישומי החושים אינם נחווים כתופעות (לפי זווית הראייה וההיקשר התפיסתי), אלא כדברים כשלעצמם (ההורים אינם מיוצגים מנטלית כרודפים, אלא ממש רודפים ולכן לא צריך להתגבר על הקשר המופנם איתם, אלא לרצוח אותם ממש כדי להשתחרר מהם).

רכיבי בטא הם התנסויות תחשותיות ורגשיות שלא "עוכלו" ולא עברו הסמלה. הם אינם מודחקים ואינם בזיכרות (הם אינם שלילת הרעיון אלא היעדר הרעיון - כמו שהמודע הוא שאני רעב, הלא מודע הוא שאני בבת אחת גם נגעל מהאוכל, והבטא הוא שאני בכלל מוטרד קיומית כי אני יצור סמלי בגוף גשמי ואין לי מילים טובות יותר לבטא זאת חוץ מרעב). (במקום מודע - אני אוהב את אבא, ולא מודע - אני בתחרות עם אבא, יש רק רושם גולמי של איום והתרגשות ופחד ותוקפנות מציפים). (כלומר, גם הלא מודע הוא הבנייה, שהפסיכוטי לא מסוגל לבצע). החלק הפסיכוטי של האישיות (כל אישיות) סובל מגודש עובדות לא מעוכלות, והיתפסות לדבר כשלעצמו (שיוצר פרנויה, רדיפה ממשית).

ריבוי רכיבי אלפא יוצר את מחסום המגע, (כמו נרטיב מודע המחבר בין רעיונות). מחסום המגע הוא ישות המפרידה אלמנטים לשתי קבוצות - המודע והלא מודע. הבלתי מודע אינו לינארי (כלומר לכל Y יש יותר מX אחד, יש משמעות מרובה לכל רעיון). מחסום המגע מווסת מעבר מלא מודע. גמפל מתארת זאת כתפיסה בינוקולארית (דו-עינית) של המודע והלא מודע, כשהאחד מהווה השתקפות (שלילה) של השני. לדידה, אצל פרויד ישנה ראייה מונוקולרית (לינארית) של המודע כמתייחס ללא מודע.

ביון נשען על דוגמת השינה והחלימה כדי להסביר את פונקציית החשיבה כחלום. רק תיאוריית פונקציית האלפא מאפשרת בו זמנית יצירה של מחשבת חלום, מחשבה בלתי מודעת בעירות, וזיכרון. אם פונקציית אלפא חסרה, אז הדברים מופיעים כשלעצמם. אם פונקציית אלפא קיימת, הם מקבלים משמעות בסמלים בחלום ויש אפשרות בחשיבה סדורה כלשהי. (כלומר, כמו שבשינה יש רשמים חושיים - שעון מעורר, פיפי, קור - שמתורגמים לדימויים בעלי משמעות כדי שלא להפריע לנרטיב החלום, כמו שעון מעורר שמשתלב בתקתוק של פצצה בחלום, כך גם בערות יש רשמים חושיים שמסומנים לפי משמעות סמלית כדי שלא להפריע למהלך החשיבה, כמו סובלימציה של מין ותוקפנות. השאלה שלי בשלב זה היא האם כל החשיבה/חלום היא רק הסמלה של הפרעות/גירויים או שיש גם מקורות אחרים לחשיבה כמו ראציונליות והתייחסות לעולם. כלומר האם התודעה היא הבנייה בדיעבד של משמעות הגירויים וההתנהגויות שלנו כמו בחלום, או שמא יש לנו סוכנות אינדיבידואלית, המאפשרת לחשוב ולפעול לפי כך).

"הזדהות השלכתית" הינה תופעה נפשית המותאמת לשלב התפתחות ראשוני, כשהם מפנימה ומשליכה תכנים לגבי התינוק כדי להתכוונן אליו וכדי שיוכל לרוקן אליה רגשות קשים (לדוגמא כשהתינוק הפרה-ורבלי בוכה בהיסטריה והיא מדובבת אותו "אתה רעב..."). המודל הראשוני להתנסות הוא הקשר לשד. השד מזין בחלבף אך גם בחום ואהבה. האם מעבדת את התסכול של התינוק מהשד (שאינו מספק בדיוק את צרכיו) טרם שהיא מאפשרת הזנה על ידי השד. זוהי אינטראקציה הדדית. לתינוק יש פרה קונספציה של השד וגם חשיבה של ריק הממתין לסיפוק. אי מימוש השד מוביל לרעב וחרדה. פרה קונספציה של שד יחד עם אי מימוש של השד מובילים לפרוטו מחשבה של "שד רע".

להלן סיכום הקדמתו של ביון עצמו לספרו "ללמוד מן הניסיון" עם הערות שלי בסוגריים:

ביון לומד מהדוגמא של הפרעות חשיבה. הוא מתנצל שחסרה לו הכשרה פילוסופית. לדבריו נהוג ללמד באמצעות אנליזה של מתלמדים, אך הוא שולל מנהג זה כפולחן אזוטרי (תרמית פירמידה) ומפרסם ספר זה (שמאפשר למידה מהטקסט החי).  הוא מציג סתירה בין אופיה (הלינארי) של הקריאה לעומת אופיו (הדו סיטרי) של הידע. לדידו, הבנה היא מאמת שאין לחסוך מהקורא. הוא שואל מונחים מהפילוסופיה ומהמתמטיקה ושמתמש בהם בכוונה באופן רופף/רפוי שמאפשר המשך חקירה. לדוגמא, "פונקציה", שהיא פעולה כלשהי. הוא מתעקש לשמור על המושגים עמומים אסוציאטיבית, לא לסגור משמעותם. ברצונו לנסח מושגים וצורת שיח (בו מבלבל זה לא שגוי).ביון מציע דרך חדשה, לנסח (מלשון נוסחא) המשגה דרך גורם ופונקציה והתאמתם לגורם מימוש. הוא מסרב לענות לביקורת (על משמעות קונבנציונלית של המושגים שהוא משתמש בהם), כי בעיניו גם שימוש שאינו קונבנציונלי עשוי לקדם התפתחות. ובכל זאת התפתחות אינה קנה המידה לפיו הוא שופט את תוקף דבריו. ומציע כי השיטה שלו צריכה להיות נתונה לביקורת מול הניסיון הקליני.

לדבריו הוא כותב באופן מתוחכם במודע (מתחכם). אינו מקליט טיפולים ומתנגדת להעמדת פנים של ייצוג נאמן למציאות, (ומחפש ייצוג נאמן לתהליך הטיפולי). הוא נסמך על טכניקות קלייניאניות, משתמש בניסיון האוראלי (יניקה מהשד) והעיכולי כדגם לחשיבה. עסוק באופן בו ניתן לתעד טיפול (מנסה להפשיט תחום חשיבה ולהמשיג כאשר תחום ההמשגה הוא תהליך ההמשגה עצמו - אמצעים וחומר גלם דומים - מבנה רטורי/לוגי ספיראלי שקורס/צומח לתוך עצמו).

הערותיי:
חלק מהמבנה הלא לינארי של הכתיבה של ביון היא כתיבת מבואים שמקדימים את הידע שהוא עומד להציג. ככה לקורא יש קואורדינטות כלליות לפיהן הוא מסדר את הקריאה לפי מבנה מרובה מימדים. בפוסטים הבאים סקירה של הכתיבה של ביון עצמה, וקצת יותר אסוציאציות חופשית שלי בסוגריים.

והנה השיר שרץ לי בראש תוך כדי הכתיבה:



והנה המילים למי שחושב שיש לזה משמעות:

Goodbye Joe me gotta go me oh my oh

Me gotta go pole the pirogue down the bayou

My Yvonne the sweetest one me oh my oh

Son of a gun we'll have big fun on the bayou

Jambalaya and a crawfish pie and fillet gumbo

Cause tonight I'm gonna see my ma cher amio

Pick guitar fill fruit jar and be gay-o

Son of a gun we'll have big fun on the bayou

Thibodaux Fontaineaux the place is buzzin'

Kinfolk come to see Yvonne by the dozen

Dress in style and go hog wild me oh my oh

Son of a gun we'll have big fun on the bayou

Settle down far from town get me a pirogue

And I'll catch all the fish in the bayou

Jambalaya and a crawfish pie...

Later on, swap my mon, get me a pirogue

And I'll catch all the fish on the bayou

Swap my mon, to buy Yvonne what she need-oh

Son of a gun we'll have big fun on the bayou

Jambalaya and a crawfish pie...

האסתטיקה אינה אחת

כשהייתי סטודנט לתואר ראשון בספרות, רעב ללחם (היה לי לחם, פשוט תמיד הייתי גרגרן), כתבתי ביקורות מסעדות במגזין אינטרנטי גדול. לא קיבלתי תשלום, רק את האוכל, אוכל-חינם. המסעדות היו משלמות למגזין כדי שיסקרו אותן, כך שהייתי מחוייב לסוג של נימוס כלפי המסעדות ולא יכולתי לקטול. ההנחייה של העורכת הייתה "תכתבו על חצי הכוס המלאה, ואם הכוס ריקה תכתבו כמה יפה הכוס". וזה לא היה קל מכמה סיבות.

ראשית, המסעדות שסיקרתי היו בינוניות עד כדי ירודות. את המסעדות הטובות באמת העורכים שמרו לעצמם, או שהמסעדות הללו לא נדרשו לפרסום במגזין מסוג זה. במסעדה אחת הצלחות הסריחו מהמדיח. במסעדה אחרת ילדים הרעישו. הייתה מסעדה שהאוכל היה בה מגעיל. אחת שבה נצמדנו לחלון כדי לא להסתכל על העיצוב הנוראי. מסעדה מלוכלכת לגמרי. אחת שבה המלצרית לא הבחינה בין שם היקב לבין שם היין. הבנתי למה המסעדות האלה שילמו כדי שיפרסמו אותן, כי שיפור המוניטין שלהן דרך שיפור החוויה שהן סיפקו היה דורש השקעה גבוהה בהרבה. הייתי צריך ממש למצוא למה לפרגן, וחשתי אשמה רבה לגבי האפשרות ששמי יהיה חתום על המלצה למקום מגעיל.

אפקט נוסף שגיליתי שפועל כנגדי הוא הדיסוננס הקוגניטיבי. לפי תיאוריית הדיסוננס הקוגניטיבי שפיתחתי, כשבנאדם עני אוכל במסעדה, הוא מזמין את המנה הזולה, וכשלא טעים לו, הוא משכנע את עצמו שזה באשמתו, ושלו היה מזמין מנה ששווה יותר, היא הייתה טעימה יותר. כך הסועד לוקח על עצמו את האשמה כדי לשמר את הערך (הנמוך) של המנה שקיבל, ולא לומר שפשוט בזבז את הכסף המועט שלו על מנה מעפנה במסעדה מעפנה. מה שהסועד שומר עליו הוא הפנטזיה של going out some place nice, ומה שהוא מוותר עליו הוא הפנטזיה של I can afford nice stuff. אלא שכשאתה מבקר מסעדות אוכל-חינם, השף מגיע אל השולחן שלך ואומר לך שהוא החליט לפנק אותך. אתה מקבל את המנות היקרות יותר, מבחר מהן, עם תוספות אישיות והגשה הכי יפה שהשף והבעלים (ונשותיהם שהוזמנו כדי לסייע) יכלו לספק באותו ערב. ואז, כשאתה טועם את המזלג הראשון, בלי רגשות הנחיתות שמסלפים את השיפוט שלך את המנה, ואתה מגלה שמדובר במנה פסדר, או פיככ, אינך יכול להתכחש לחושים הברורים שלך. כך יוצא שכשאתה אוכל חינם אתה מעריך את האוכל פחות, וכבר במזלג הראשון, בא לך להפסיק לאכול. אתה מפסיק להעריך נדיבות בשמנת "או אני אנגב קצת מהשמנת עם לחם הבית" ומתחיל לבקר את ההפרזה הגסה "הכל מוצף בשמנת כדי להסתיר שרימפ מפלסטיק".

מה גם שלא הייתי מומחה קולינרי. לא יכולתי לומר בבטחה מה היו תהליכי הבישול ומה היא הצורה הרצויה של המנה, או בכלל מה היא המנה הזו בדרך כלל. הרי למדתי ספרות, אם היו ספרים על המדף בספריה יכולתי לומר האם הם חלק מהקאנון המערבי ומה הסוגה שלהם, אבל לגבי קלמארי מה יכולתי לומר.

אלא שבאותה תקופה התעניינתי מאוד באסתטיקה, וזה עזר לי לגשר בין הערכים הסותרים הללו ופשוט לכתוב. לא שאני מומחה באסתטיקה, ולא שזוהי סקירה השוואתית לגבי אסתטיקה, אלא ששאבתי מתחום זה השראה מסויימת. לא יכולתי באמת לנקוט בעמדה סמכותנית לאסתטיקה בה אני קובע ש"ככה לא עושים קלמארי", כי למעשה לא היה לי מושג איך עושים קלמארי. לא יכולתי לנקוט בעמדה אליטיסטית היסטוריציסטית כמו "זה השף של המסה שעבר לעבוד במול ים אחרי שנתיים בניו יורק, ובמנה הזו ניתן לראות את הנגיעות של השדרה החמישית עם רחוב הארבעה פוגשים את המחיר המופקע" כי למעשה אין לי מושג מי האנשים שהכינו את הדברים הללו ומה קורה בשדרה החמישית. לכן פניתי לשתי גישות, מנוגדות ומשלימות, שעזרו לי לתאר את המזון. הראשונה היא הביקורת החדשה, בניסוחו של מונרו בירדסלי. בירדסלי לימד אסתטיקה בקולג'ים בשנות החמישים, אותה תקופה היו הרבה חיילים משוחררים שהתקבלו ללימודים מסובסדים שבעבר היו נחלת האריסטוקרטיה, ולפתע היה צריך ללמד את ההדיוטות הללו שלא למדו יוונית בבית ספר יסודי מדוע וירג'יניה וולף היא סופרת טובה. בירדסלי ועמיתיו חיפשו גישה שממוקדת בטקסט ובתופעותיו כדי להסביר מה כל כך טוב או לא טוב ביצירה. לדוגמא הם פיתחו את הטכניקה של קריאה צמודה של הטקסט, פשוט לקרוא שורה שורה ולהעריך את האופן בו המשמעויות נרקמות והאסתטיקה הכללית נשזרת. הם הדגישו ניתוח של הכלים הפואטיים כמו התייחסות לאופן בו הדימויים והמטאפורות והמשקל והחריזה נעשים. הם העריכו התרשמויות שנמצאות בגוף היצירה כמו קומפוזיציה והרמוניה, על פני השתייכות לקאנון כלשהו. הם האמינו שיש משהו אובייקטיבי בעבודת האמנות שמבקר האמנות יכול להעריך ולומר "אח, איזה יופי!". חיבורים מפורסמים שנוגעים לגישת הביקורת החדשה הם "the intentional fallacy" בהם בירדסלי ושותפו ווימסט שוללים את כוונת המשורר ככלי הרלבנטי לניתוח עבודתו. בירדסלי, בספרו "אסתטיקה", מפטיר "למי אכפת אם ניסית לייצר פסל ברונזה כחול שמוחה כנגד המלחמה, אם מה שיצא לך הוא ציור שמן ירוק ומצחיק". על פני קביעות ידעניות כמו "האמן נוסטלגי לתקופת הרנסאנס" הם היו משתמשים במו עיניהם ומתייחסים לאפקטים הנוכחים ביצירה עצמה כמו "אפקט נוסטלגי המושג באמצעות פילטר earlybird". ניתן להבין כיצד יכולתי אני להשתמש בגישה זו כדי לתאר את החוויה הנוכחת מולי, את התופעות שאני נחשף אליהן, בקריאה צמודה של הארוחה, מבלי להתייחס לעושר התרבותי האליטיסטי והידע הקולינרי שחסרים לי כדי להעריך את האוכל. ניסיתי לחקות את המינגוויי בתיאור מרקמים, בתיאור טעם שמחמיא לטעם, וקומפוזיציה שבתוך הארוחה, כדי להתייחס למה שאני מסוגל להתייחס אליו בלבד.

הגישה השנייה שהסתייעתי בה הייתה אסתטיקה קונטקסטואלית. במאמרו בנושא, קנדל וולטון, מתייחס להקשר היחסי בו נמדדת יצירת אמנות. לדוגמא כשניגשים להעריך את טיבו של הסרט "ג'יימס בונד: רישיון להרוג", האם מתייחסים אליו כקומדיה, או כטרגדיה או כז'אנר מעורב? הרי הוא לא כל כך מצחיק מבחינה קומית, וכשאומרים קומדיה האם מתכוונים למובן הקלאסי של סוף טוב עם חתונה וגיבור טוב שזכה בגורל טוב, או שמתייחסים לקומדיה מהסוג המודרני שפשוט גורמת לך לצחוק וזה יכול להיות גם לגבי אירוניות ואסונות מצחיקים שקורים לאיזה גיבור שלומיאל כמו דון קישוט. האם מעריכים אותו מול כל הסרטים כולם, או מול סרטי בונד האחרים, מול סרטי בונד עם קונרי, מול סרטי ריגול, מול סרטים שוביניסטיים, מול סרטים דוברי אנגלית או גם מול הקולנוע הרוסי וההודי באותה תקופה, האם מעריכים אותו גם מול יצירות ספרות, כמו הספר שעליו התבסס הסרט, כי הספר יותר טוב אומרים תמיד. וולטון נותן דוגמא אחרת למעשה, הוא אומר שהגרניקה היא ציור קלאסי גרוע, ציור מחאתי מצויין, והגרניקה הטובה מכל הגרניקות. כלומר, השאלה היא ההקשר הסוגתי שלפיו שופטים את יצירת האמנות, ועבודת מבקר האמנות היא במציאת ההקשר המחמיא ביותר ליצירה. שוב לא משנה אם האמן ניסה לייצר מחזמר מלא פאתוס שמאדיר את היטלר, אם בסופו של דבר יצא לו מחזמר פאתטי שמלעיג את היטלר, וכך בתור מחזה דרמטי "אביבו של היטלר" גרוע, בתור פארסה הוא מוצלח. ניתן אם כן להבין מה יכולתי לגזור לביקורת המסעדות שלי. גם המקום המגעיל ביותר יכול לקבל הקשר חיובי. בסגנון, אם המקום מרתף חשוך ומגעיל - נפלא להתחבא מהנאצים. וכך למקום רועש המלצתי להביא את הילדים, למקום מלוכלך המלצתי לבוא אחרי הים, למקום לא מגניב המלצתי להביא חברים מהעבודה, וכך חיפשתי את ההקשר המחמיא ביותר שיכולתי להגות לתכונות האובייקטיביות של המקום.

הגישה השלישית שנקטתי בה היא מציאת האמת בחוויה שלי. כלומר, בהיעדר אינסוף טעימות, בהיעדר ידע על תהליכים קולינאריים ומסורות שכאלו, בהיעדר בלוטות טעם משוכללות - בעצם הדבר היחיד שיכולתי להישבע לפיו היה חווייתי הפשוטה, אני האיש מהרחוב, ההדיוט, אני כל-סועד. למעשה היה בכך היגיון, משום שבמגזין פופולארי (במובן העממי, וולגארי) יש חיפוש אחר טעמים שיהיו ברורים גם לחיך הגס של כל אחד. ויש בכך גם היגיון מהפכני, במקום לקבל הבניות מקובלות של הערכת אובייקטים אסתטיים, הרי שאני מתאר את חווייתי כפי שהיא. וויקיפדיה מסבירה שהעיתונאי האנטר ס. תומפסון היה משתמש בסגנון גונזו, ומתאר מנקודת ראותו אירועים "חדשותיים" והופך את המוקד ממה שקרה באופן אובייקטיבי לאופן שבו הוא חווה את הדברים, דהיינו "איפה זה פגש אותו". הגעתי לשיא במימוש סגנון זה כשתיארתי pub-crawl ירושלמי מנקודת הראות שלי מול האסלה בפאב הראשון בו הפרזתי בשתייה. היתרון הברור בכתיבת גונזו היא שאני יכול להתייחס לכל המובנים האחרים שחשובים מאוד לסועד מהרחוב, ואינם נסמכים על ידע קולינארי מקצועי, ואינם נסמכים על הערכה אובייקטיבית דווקא. שהרי יכול להיות שאותה מנה גרועה ביום הפתיחה משתכללת לאחר שנת פעילות, יכול להיות שהסטייק טוב יותר כשהגריל לוהט בצהריים, ושיש יותר בנות יפות על הבר אחרי עשר, ויכול להיות שהמקום הגרוע הזה היה מצויין עבורי כדי לקטר עליו עם החברה שרבתי איתה במקום להגיד לה שזהו נפרדים כשהיא הטרמפ שלי הבייתה. זהו.

אז הנה כמה דוגמאות לכתיבה שלי שליקטתי מגוגל:

הפוסט על המסעדה הכי גרועה, שימו לב שכמעט אין שום חיווי טוב/רע, אלא רק תיאור נייטרלי ואסוציאציות שמרחיקות מהאוכל הגרוע, למעשה ככל שתיארתי פחות את מה שהלך שם ככה החמאתי להם יותר:

"כשחצו את הגבול לאיטליה ירדו בגבעות, כך אני מדמיין זאת, במעילים מוכתמים בוץ, לבושים זמן רב מדי, אחרי דרך ארוכה מדי. לא פרטיזנים כי אם עירונים שהורגלו לחיים מוגנים ונאלצו למצוא דרך להסתדר בזמן המלחמה. פליטים.
עכשיו הגיעו למחנה האחרון בדרך, זה שנועד לשלח אותם לארץ הזו, ושמו בצד את האפשרות שייעצרו שוב בקפריסין. בכיסיהם היו תפוחים, גזרים, צנוניות ושאריות שקיוו שלא להמשיך ולכרסם, אותן זרקו לתוך היורה המהבילה, המחטאת והמוחקת, התמקמו באוהלים, החלו מזהים פרצופים ועיירות מוצא. לאחר כמה שעות הוגש להם תבשיל סמיך סמיך. אני מדמיין אותו נמזג לקערות אמייל לבנות, ירקות פליטים התערבבו בו - ירקות שנזרקו פנימה לפני ימים וכאלו שנזרקו פנימה לפני דקות, הטעם עמוק ועתיק, אבל המרקם לא ברור, לפעמים מלפפון לא קשור, לפעמים ראש דג שכולא בתוכו טעמים עשירים. בצ'ולנט ההוא התחילו להבין שלא יהיה להם קל בכור ההיתוך הציוני אליו ישוגרו.

50 שנה לאחר מכן הייתי שם כדי לצפות בה, בביתה שבמושב החובק לולים, פרדסים וגידולי פרחים, במשק חקלאי שאינו משתלם. סבתי הייתה יושבת במטבח ורוכסת מעיים, חותכת גרון, ממלאת ומשרה, מכינה את הצ'ולנט הפרטי שלה בקפידה, בלי לחסוך בטרחה. מדי פעם זועפת על הצ'ולנט הפוליטי, הגדול יותר שזנח אותה כמלפפון לא קשור.
צ'ולנטים רבים הרחתי, ראיתי וטעמתי. חלק התעקשו שאקרא להם חמין, רובם צמצמו את האיברים הפנימיים ולא אמרו דבר על קישקע ואלזלע (חס וחלילה קראו להם מעיים וגרון ממולאים). למרות נסיוני וכשרוני להביע דעה, הבאתי אתי את אמי לתל-אביב כמכינה מנוסה וכטועמת מומחית, שתגיד לי מהו הצ'ולנט המהיר הזה שמוגש קצת לפני הסופ"ש, האם כשמו כן הוא?

אני הגעתי לאבן גבירול ליד כיכר רבין על אופניי ואמי הגיעה מירושלים ברכב וחנתה בחניון גן העיר. המקום נקרא 'תפוח אדמה'. כולו צבעים בוהקים ועיצוב חדשני ונקי. על חלונו תולה שלט 'חמין בסופ"ש'. אמא לקחה חמין עם הכל - קישקע, ביצה ובקר (40 ₪ לחמין קומפלט, 28 ₪ רק עם ביצה), ואני הסתכלתי בתפריט הרגיל כדי לראות מה קורה מסביב ובחרתי בתפוח אדמה עם צ'ילי קון קרנה ושמנת חמוצה (26 ₪) כפשרה בין רצוני לגוון לבין תאוותי הרבה לשעועית.

קראנו בתפריט עובדות שוליות על תפוחי אדמה ועל חשיבותם בתרבות האנושית, הוספנו משלנו והתגלה פתאום שיש הרבה מה לומר על תפוחי אדמה, עכשיו עם כל משבר התבואה והקטניות, מסתבר שהאו"ם מקדם את התפוד כמזון העתיד.
ציניות אינטלקטואלית זו הובילה אותי לבחור בקבוק של מרפי'ס האירית כמשקה סמלי, כדי להזכיר לקוראינו היקרים עד כמה מסוכנת הגלובליזציה של התפוד (מדור זה יחרוג ממנהגו וימליץ לגולשים על הספר 'על פני הבריאה כולה' של רות ל. אוזקי - ספר מצוין שעוסק בדיוק בנושא זה. המערכת). אמא, חפה מציניות, הסתפקה בסודה.

את הצ'ולנט והתפוד אספנו מהדלפק על מגשי פלסטיק ולקחנו למקום מושבנו ברחוב התל אביבי הצונן. המנות מהבילות, הצ'ולנט פרוש כתבשיל על צלחת חד פעמית מהודרת, התפוד בקופסת קרטון נראה פשוט וטוב. אמא מתלהבת מכך שצלחת הפלסטיק נראית אמיתית, טועמת מהשעועית והקישקע, הם בסדר אך הבשר טוב יותר, מתובל ומבושל כראוי. או אז עלתה תמיהה אמהית לגבי הצ'ולנט כמנת מזון מהיר: "זה אוכל מזין בהגשה נעימה, חם ומשביע, אבל לא משתווה לבית. הייתי רוצה שתאכל כאלה דברים כשאתה אוכל בחוץ, אבל הייתי מעדיפה שתאכל בבית," אני טועם גם ומבין על מה היא מדברת, חסר קצת עומק בטעם, ואני נותן לה את הניצחון.

התפוד שלי מתחיל קצת תפל כשאני טועם כל מרכיב בנפרד, אבל אז אני מוסיף מלח, פלפל וטבסקו, ומערבב כדי לקבל שילוב מוצלח ביותר של שעועית שחורה קטנה בטעמה הסמיך הגרגרי שנכנס מתחת ללשון. החשק לטעם הזה מכה בי לפעמים באותה עוצמה בה אני חש את הרצון לחיות. השמנת החמוצה מעוררת את צדי הפה והחיך ומקלה את האינטנסיביות הליבידינלית שבאכילת תבשיל שעועית נטו.
תפוח האדמה הנימוח חדש לי, השילוב שלו עם השעועית הופך את הכל יחד לעיסה לכידה ומשביעה. בבשר, אם היה שם, לא חשתי.

המקוריות של מנה זו משחררת את האסוציאציות ואת הסטנדרטים לפיהם אני מבקר אותה, לעומת הצ'ולנט שלכוד במסורת ובמערכת סמלית כבדה מאוד. אמליץ בקלות על מנת התפוד. זוהי מנה חלופית לחומוס גרגרים של שישי בצהריים, תבשילית יותר, עם נגיעה מקסיקנית (ורפי גינת טרם הוציא ממנה את האפיל של תזונה בריאה). זה מזכיר לי שוב את סבתי, כשהרגישה שהיא מותקפת על ידי עולם ציני ואכזר הייתה מאיימת כי תפנה לרפי גינת, ושהוא יחקור, ושהוא ישיב לזוממים כנגדה מנה אחת אפיים.
בכתיבת ביקורת על תפוד וצ'ולנט הבנתי שאולי אני מאפשר לסבתא תיקון, נותן קול לירקות הנידחים בתבשיל הגדול, בעיר הגדולה. מומלץ למתגעגעים לבית אמא ו/או סבתא."

בהשראת ג'יי. פיטרמן...

הפוסט הכי רומנטי, שימו לב איך באמצעות הנוסטלגיה אני מסתיר את זה שהאנשים מסביב ממש מעפנים ולא הייתם רוצים להכיר אף אחד מהם:

"אני לא זוכר באיזה סרט ספציפי של וודי אלן זה קורה. אולי בכולם. הבחורה יפהפייה, מיוחדת, אינטלקטואלית, ברגעים הטובים היא מורכבת וזה מושך והרגעים ביחד קסומים, וכשזה נעשה רע היא מסובכת וזה מייסר והפגיעות זה בזה אכזריות. עבר המון זמן מאז שנפרדנו - זמן מיוסר, לפעמים סתם זמן, ואפילו זמן טוב. זהו מושג הזמן שעליו נכתבה 'האודיסיאה', שעליו נעשו סרטי 'מת לחיות', זמן הרחק מהאהבה. אינני יודע בוודאות מדוע נפרדנו, אולי כי היינו שזורים מדי זה בזה, במחול מסוחרר בו אף אחד אינו מוביל. היא עדיין אלופת נעוריי, היא האחת שאני חושב עליה כשאני חושב "עליה". אז הזמנתי אותה לבירה.

הפאב נמצא בפינה קטנה ליד כיכר החתולות בירושלים. שומר עבדקן - פיראט לקראת פנסיה - מכניס אותנו ללא שאלות. בפנים מואר, הרבה עץ, רצפת עץ, בר ושולחנות, עיטורי עץ על הקירות, ציורי קיר, אחד של אביר שותה בירה ואחד של כיכר פיקדילי. המוסיקה מיינסטרים מוכר, המקום לא גדול מדי, לא כוך, מעשנים בפנים (פקחים להסתער!), שורה ארוכה של ברזי בירה זהובים על הבר. האוכלוסייה מיינסטרים ירושלמי - זוג של בוגרי בצלאל לידנו הם הקיצון השיקי ושולחן גדול של אברכים מאחורינו הם הקיצון הבלתי שיקי. הרוב הוא ירושלמים שצריכים תספורת, פן או גילוח, בסוודרים ובכובעי צמר, בטריקו ובפליז. מקום נחמד להביא אליו את החברים מהעבודה.

אנו מוקפים במוגלגים ועלינו להסתיר את הקסם שבינינו. מדברים על קשר שהיה לה, על קשר שיש לי, מוזר לדבר אחד על השני לא בהקשר של אחד עם השני. היא ממליצה לי על ספרים ואני מתייעץ איתה לגבי בעיות בעבודה. אחרי כמה בירות אני אומר לה שהפצע עוד פתוח, שעוד לא הבנתי למה לא, שאני אוהב אותה. כיף לנו ביחד. חלקים בנשמה שלי נבראו איתה. בכל זאת אנחנו שומרים על הגבולות של כאן ועכשיו, מרימים שוטים של ייגר עם האיש מאחורי הבר ומסתכלים זה לזה בעיניים.

יש 14 ברזי בירה, ואני מקבל טעימה והסבר על שלושה סוגים לפני שאני נסוג למרירות של חצי סטלה (26 ₪) והיא לוקחת חצי לף בלונד (28 ₪). שווה לבוא לפה בשביל מבחר הבירות. שווה בהחלט. לאכול אנחנו לוקחים טאקו בקר ומנת נקניקיות (46 ₪ כ"א). שתי המנות גדולות מאוד, אסתטיות ועשירות ברטבים, תוספות וקישוטים. הבקר אותנטי, קשה ללעיסה, כמו באמריקה סנטרל. הנקניקיות רכות ועסיסיות, מומלצות יותר.

אכלנו יותר מדי. בזמן ההתאוששות דיברנו על אותנטיות ויומרה ומודעות ועל סופר דרום אפריקאי מאוד טוב שהיא קוראת, ג'.מ. קוטזי, שעסוק מאוד במוסר. אני שפוף מהאוכל ומהקיום. "די די, זו רק בחורה, בנאדם," היא מנחמת אותי לגבי עצמה.
עוד חצי סטלה ועוד חצי לף בלונד, הרבה זיתים עם טעם חזק של שום ועוד שיחה על העבודה ועוד שיחה על למה נפרדנו. האיש מאחורי הבר מודאג מהחשבון ושואל אם מילאנו כבר 500 מילים. מילאנו הרבה יותר.

אנחנו פותחים שוב את התפריט ובוחרים בבירת בוטיק יקרה - בקבוק של דליריום טרמנס (70 ₪ ל-750 מ"ל). מסבירים לנו על אחוז האלכוהול, על זה שהיא עוברת תסיסה בתוך הבקבוק, על זה שהיא מושרית בכל מיני דברים, אנחנו שותים ונהנים, לא כי אנחנו מבינים בבירה, פשוט כי היא טובה וחזקה. שווה ת'כסף, יא אללה. בואו לפאב הפינתי, תצטלמו עם השומר, תטעמו הרבה בירות, תדברו כי מואר פה, תשירו את המילים שאתם מכירים, תמלמלו בשקט את אלו שאתם לא בטוחים בהן, תדברו על אהבה, על מוסר, על כאב, על מודעות, על יותר מדי מודעות, על יומרה, על מודעות ליומרה, על יומרה למודעות ליומרה, תקראו את האודיסיאה, שתו בירות, שתו עוד בירות, תסתכלו על האנשים ותאכלו משהו. אין לי עצה יותר טובה מזו. כל אהבה נכזבת, כדי להתגשם היא חייבת קודם כל להכזיב. נראה לי."

"בואי נתנשק לפני הארוחה כדי לא שההתרגשות לא תפריע לעיכול אחר כך" (אנני הול)

ופה יש כבר מודעות עצמית לסגנון גונזו (עיתונות מדווחת מנקודת הראות של הכתב) ואסתטיקה יחסית:

"גלידה מתחילה אצלי במושב, באוטו-גלידה שהיה מגיע פעם בכמה זמן, אלוהים יודע כמה זמן, זה היה זמן מיתולוגי. באחת הפעמים, בן-דודי נועם ואני שיחקנו בפרדסים מאחורי המשק, רכבנו על אופניים ושמענו את הג'ינגל של גלידות פלדמן מתנגן במרחק. זה פשוט לא היה קשור לגלידה, דיוושנו בחול הטובעני של הפרדס מהר מהר להגיע הביתה כי אם סבתא תדע שאנחנו בבית היא תעצור אותו ותקנה לנו.
באפיסת כוחות, עם סרעפות בוערות ושטופי זיעה אנחנו מגיעים בזמן, וסבתא, בחלוק הסבתא שלה, יוצאת לכביש עם שטר גולדה שמספיק ל-5 ארטיקים. את המוכר ואת הגלידה, מי לעזאזל זוכר.
היה קיץ לוהט וסמיך, היינו מנותקים מהעולם, חיים מהדמיון, והשליח היחיד שהצליח להגיע אלינו מן המציאות היה אוטו הגלידה החלומי ההוא. גלידה היום היא לא הגלידה של אז. עדיין לפעמים אני עוצר בגלידרייה, באנינות רבה בוחר בין הטעמים, ולא פעם אני מתאכזב מהטמפרטורה, מהמרקם, מהטעם, לפעמים מתחרט על הקלוריות ולפעמים מקווה שהגביע ייגמר כבר.

עבר זמן מה מאז שאמרתי וואו על גלידה, מאז שאמרתי וואו בכלל. לגלידריה שבצפון בן יהודה הגעתי בתהייה. מבחוץ, עוד גלידריה. מבפנים התצוגה מאוד יפה, תוספי יוגורט מסודרים מושכים את העין, מגשי גלידה יפים במיוחד, אך רומיתי כבר בעבר.
גיא, שף-קונדיטור בגדלידריה, מושיב אותי לספר לי קצת על המקום. פחות או יותר הוא מספר לי שהם הכי הכי: שהם היבואנים הבלעדיים של החברה הכי טובה (מסטר מרטיני), שהיוגורט שלהם עם הכי הרבה חיידקים טובים, שהגלידה שלהם עם הכי פחות שומן וקלוריות, שהכול נעשה במומחיות רבה והשקעה ואהבה וכו' וכו' ושפשוט אין, אין עליהם.
יותר מכך, הוא אומר שגם אני, האדם מן הרחוב, אוכל להבחין באיכות ובטעמים, וכך הוא נופל למלכודת שטמנתי לו באלגנטיות כה רבה. עכשיו הוא יהיה חייב לתת לי לטעום. ובפסקה אחת, אותו וונקה של צפון בן-יהודה, העביר אותי מספקנות מרה ומוגנת לתשוקה מתוקה ומייסרת.

אנחנו מתחילים ביוגורט, סטרייט. מנה אחת של היוגורט הרגיל - סמיך, קרמי, טעם עדין, ומייד עולות בי שאלות על ערך תזונתי. "הרמה להנחתה", הוא אומר. היוגורט מגיע ממחלבות גד, הכול עובר בדיקות מעבדה וניתוח של תזונאית, ומה שרפי גינת אמר שרע ביוגורטים הפופולריים, טוב ביוגורט שלהם. טוב. אני לא באמת חסיד של הפרוביוטים, אבל שאלתי בשבילכם והתשובה ניתנה עם אפקט אמינות ניכר. חוצמזה יש גם יוגורט רימונים, שמוכן בתוספת רכז רימונים כדי להרביץ גם קצת אנטי-אוקסידנטים אם אתם כבר בקטע התזונתי. מדהים איך אי אפשר פשוט ליהנות נטו מהחוויה האסתטית של היוגורט וישר חושבים על המעיים, או שזה רק אני?

בקיצור, אחלה יוגורט, קדימה לגלידה, שם החוויה כולה אסתטית. מגש עם כעשרה כדורים מולי. אני מאזין בסבלנות להסברים על ההכנה והחומרים, מרייר ומהנהן לעבר לגלידה. מתחילים בסורבטים - מפירות טריים ללא תוספי צבע. סורבה לימון מרגיש עדין וטרי, סורבה מנגו מאוד עדין, גם סורבה אשכולית אדומה בקמפרי, כולם טעמים ברורים על הלשון, ובכל זאת אף אחד מהם לא חזק וצובט. המומחה שמולי קורא לזה 'דיוק'. בגלידות: קוקוס, טירמיסו מצויין "מפוצץ ביין מרסלה, מסקרפונה ואספרסו" ו-וואו (באמת וואו) - פאי דובדבנים בו אני מתעכב על טיב הדובדבנים, יש להם ארומה שעולה לאף כמו השרי של סבתא ואין בהם שמץ אלכוהול, באצ'יו (שוקולד חלב ומחית אגוזי לוז) מזכיר נוטלה, ולסוף שמרתי את מה שהומלץ לי מעל לכל כ"גלידת הפיסטוק הטובה בארץ"... פיסטוק בטעם עמוק, קלוי, לעזאזל רגע, גלידה בטעם פיסטוק קלוי, קלוי! מרגישים את הטעמים שמסביב לטעם של הפיסטוק, "את הניואנסים", את הקלייה! דמיינו את עצמכם צופים במשחק בוקה-ריברס והשדרן תולש שיערות וצועק במקום גול: "קלייייייההההההההה!!!!!!". אז ככה. יה.

אני רוצה לחזור לשם. בדרך כלל אני לא חוזר למקומות שאני מבקר. כי אני מפחד שאני מעליב אותם עם סגנון הבלוג-גונזו שלי שיוצא מנקודת הנחה כי האסתטיקה אינה אחת וכי המבקר קובע את ערך הארוחה ולא מזהה אותה. כאילו, יכולתי לצטט יותר בנאמנות את השבחים העצמיים, אבל מה שחשוב הוא שהם מכוונים מאוד גבוה ואת זה ביטאתי, ויכולתי לצטט יותר טוב את רשימת המרכיבים ותהליכי ההכנה, אבל מה שחשוב יותר הוא שאני רוצה גביע קטן עם פיסטוק למעלה וטירמיסו למטה. אני רוצה אותו... אני רוצה אותו... ואני לא מסוגל לחשוב איך ייראה העולם כשיימאס לי מלרצות אותו. מכירים את התחושה הזו? של גילוי, של היקסמות... אוי כמה שאני צריך להתאהב."


נ.ב.
ואולי הפוסט הזה כן קשור לפסיכולוגיה, ולחוות הדעת המפרגנות יותר ופחות שעל פסיכולוג לנפק. גם אם יש מדדים כאילו יותר ברורים של סבל ותפקוד והשתלבות חברתית, הרי שהם לגמרי סובייקטיביים ותלויי הקשר. אולי כדאי שהדו"ח הדיאגנוסטי יתחיל בסיפור רקע אסוציאטיבי, רק כדי להבין את ההקשר האסתטי לפיו הבודק מעריך את הנבדק. 

קודם כל חמלה

לפני שבוע הייתי בריטריט בודהיסטי כזה של ידידיי הדהרמה בקיבוץ יחיעם ליד נהריה. את השיעורים העבירה מורה נזירה בשם גשה קלסנג וונגמו (Geshe Kelsang Wangmo), תחת הנושא "אנחנו מקור הצרות של עצמנו", על בסיס ספר של הדלאי למה "למלא את הלב בחמלה". כשהמארגנים הציגו את המורה סיפרו שהיא גרמניה שלמדה בודהיזם במנזר טיבטי במשך 15 שנה, ושחלק ניכר מהם הייתה בחדר ליד השירותים, ושהיא האישה הראשונה שהגיעה לתואר מורה.

הנה תמונה שלה מחייכת, היא חייכה הרבה:

אנ'לא בקיא בניואנסים, אבל הנה הדברים העיקריים שהבנתי:

קודם כל חמלה:
המורה הסבירה שלפי תורת הדלאי למה, עדיף לפגוש את העולם מעמדה של חמלה. כלומר, לרצות שאנשים סביבי יהיו מאושרים. היא הסבירה שכשאנשים אחרים מכעיסים אותנו ומעוררים בנו טינה, זה נובע מתפיסה שגויה ומופרזת של המציאות. לדוגמא, כשמישהו חותך אותי בכביש, הכי קל לי לקלל את האמאמא שלו. היא מציעה שבמקום זאת, אחשוב על הנסיבות שהובילו אותו להתנהגות הזו. לדוגמא, איך שהבוס שלו לוחץ עליו להגיע לעבודה, או איך שחייו לחוצים וחסרי נחת. אוכל גם לחשוב על יחסי הגומלין בינינו, כיצד אולי אני חתכתי אנשים אחרים בכביש בפעמים קודמות, או שהנהיגה האיטית שלי גורמת לי לתפוס אותו כנהג פזיז ומסוכן. היא מסבירה שהאדם שפוגע בי נתפס כמי שקיים באופן עצמאי (intrinsically), בעוד שעליי להבין שהוא נתון בסיטואציה ונסיבות מסויימות, ושאני מתייחס רק להיבטים מסויימות בו ולא לכל מי שהוא. לדבריה, ברגע שאחשוב על חלקים נוספים באותו אדם מעבר לזה שהוא פוגע בי, וברגע שאבין את הנסיבות שהובילו את האדם לפעול בדרך מסויימת (interdependently), אכעס פחות, ואוכל אפילו לחייך ולהגיד "מזל שיש אנשים כאלו שעוזרים לי לתרגל את החמלה שלי". ודוגרי, להתעצבן על אותו נהג זר לא יועיל לי, אבל אם איכשהו מכל זה יעלה חיוך על פניי, אז יופי. היא הציעה שתי מדיטציות - הראשונה לדמיין את האדם שפוגע בי בתור אמא שלי בגלגול אחר, יעני כמי שאהב אותי באופן אינסופי ואסימטרי, והשנייה היא לחשוב שאני והאחר שווים ולדמיין את עצמי במקומו.

וכדאי לכל מי שלא צפה, לצפות בסרט I <3 Huckabees, כי אחרת למה אתם פה?

פסיכולוגית אפשר לומר שמדובר בוויתור על העמדה הסכיזופרנואידית, ומעבר לראייה מורכבת יותר ואמפתית של העמדה הדיכאונית. אבל זו לא רק אמפתיה, אלא גם תוספת של איזשהו איחול טוב לאדם האחר, מתוך הכרה באחרותו ובשוויון (equanimity) שלי ושל האחר.

אפשר לבקר זאת ולומר שהיא מתעלמת מהסוכנות של האחר בסיטואציה. האדם שאמנם מושפע מנסיבות, אמנם קשור בי ובאנשים אחרים, אך יש לו די אינדיבידיאוליות כדי לבחור במעשה הפוגע. ז'יז'ק מדבר על זה בחלק הראשון של הניתוח לשיר השוטר קרופקי:




יש לציין שהיא לא שוללת אהבה באותו אופן, הרי גם כשאני מחבב מישהו על בסיס תפיסה חלקית של המציאות, יש פה עיוות והגזמה של המציאות. לדבריה, אכן מדובר בדבר שיש להשתחרר ממנו, אבל הוא לא הרעה האמיתית, אלא הכעס. כלומר, אם נרבה באהבה על בסיס תפיסה מעוותת של המציאות, אין בכך בעייה רבה, אבל אם נרבה בכעס, אז נתקשה יותר לתפוס את המציאות בסופו של תהליך. כמובן שאהבה שמבוססת על עיוות הגזמה של המציאות (attachment) תוביל לסבל.

התחלתי קצת לקרוא את הספר שעליו התבססו השיעורים שלה, ונתפסתי למשפט אחד (מהזיכרון): "תנאים לא נוחים יש לסלק, אך לא באמצעות איבה וכעס". יעני, הוא לא מצדיק סגפנות או הכחשה של החרא. זה חשוב.

היא סיפרה שכשדלאי למה נכנס לחדר כולם מחייכים מאוזן לאוזן, וזה לא משנה מה הפילוסופיה מאחורי כל זה, אם זה מה שהוא מעורר באנשים. וגם כשהיא נכנסה לחדר חייכתי, ואני לא מחייך בדרך כלל. וחשבתי, בואנה, לא משנה איך, עדיף לחייך מאשר לזעוף. כגישה כלפי העולם (עבר שבוע מאז, כן...).

Just Do It:
היא דיברה על קארמה כמשקעים של מעשים טובים ורעים על התודעה (mind) שלנו, שמתגלגלת מחיים לחיים ומשפיעה על מה שקורה לנו. לדוגמא, מי שבחיים קודמים פגע באחרים, בחיים האלה עשוי לסבול. היא שמה דגש על כוונות טובות ורעות כמה שמעורר קרמה טובה או רעה, ולא על התוצאות של המעשים שלנו. כלומר, היא עודדה מעשים טובים, כמשהו שמזכך את הקארמה. היא סייגה ש"כמובן שצריכה להיות חכמה מעבר לכוונות טובות, הרי לא תתן סמים למכור כדי לשמח אותו". אבל בגדול, העמדה שלה הייתה שצריך פשוט לקום ולעשות משהו, לא להתעכב אינסופית בללמוד את כל הביקורות האפשריות ולפרק את כל האשליות לגבי טוב ורע וכו', אלא פשוט לעשות טוב עם התפיסה הדיכוטומית המעוותת שלנו ויאללה.


הבנתי קארמה בעיקר כיחסי אובייקט. כשאתה מפעיל יחס מסויים כלפי האחר, נגיד כעס, אז באותה סיטואציה אתה מכוון את השפיץ כלפיו ונמצא בעמדה מוגנת, אבל בעצם אתה מעצים סוג של יחס כועס, שעשוי אחר כך להתעצם כלפי עצמך, כלפי אנשים שאתה אוהב וכו'. כלומר, העמדה שלך כלפי האחר וכלפי עצמך מתחלפות, משום שאתה משליך ומפנים דברים לגביו, ומשום שאתם דומים ושווים בסופו של דבר בהיותכם בני אדם. אז ככל שאתה מרבה לכעוס, אתה מעבה סכמה של יחס כועס כלפי העולם וכלפי עצמך, וככל שאתה מרבה לחפש הבנה ולאחל טוב למי ששונה ממך, כך תרבה להתייחס גם לצדדים האחרים שלך בהבנה ובחמלה.

כל אחד ששיחק ספין דה בוטל יודע שהגזמה היא חרב פיפיות...

גלגול נשמות ככלי להשגת אמפתיה:
עכשיו יחסית לנזירה שהייתה 15 שנה במנזר טיבטי והעמיקה בלימודים, היה לה חשוב להציג דברים בצורה די פשוטה ונגישה, וכמה שיותר actionable לכאן ועכשיו. אבל היו מקומות של בין השורות שהיו מעניינים במיוחד עבורי. לדוגמא, היא סיפרה שהיא התקשתה להאמין בחיים קודמים בתחילת הלימודים שלה (חברתי הטובה שהזמינה אותי לריטריט ושתקה שם לצידי תיקנה אותי פה: לא גלגול נשמות, כי אין נשמה בבודהיזם, אלא התמשכות התודעה לגלגולי חיים נוספים). אחרי שהנזירים הטיבטים התעמרו בה והציקו לה והרבו להגיד כמה שאין מקום לנשים ביניהם, ושאסור לאפשר לה לעבור הסמכה להוראה, והיא חשה שמדכאים אותה בגלל שהיא אישה וזרה, היא מספרת שפתאום הייתה לה הארה, כשהיא דמיינה את עצמה נזיר טיבטי שמן לפני כמה גלגולים שמדכא נשים וצועק "women can't do that". היא מספרת שההבנה הזו הקלה עליה, כי היא הבינה שגם היא יכולה הייתה לעשות אותו דבר שעושים לה, ושעכשיו זו הקרמה שלה בגלל איזה גלגול קודם, ושעליה להתמודד איתה. אז מה שהיה מעניין עבורי זה שהיא מצאה דרך שלא להשליך את הסיבות למצבה על האחר, כלומר, היא עברה ממצב פרנואידי למצב דיכאוני שבו היא לוקחת אחריות על מצבה, ומבינה באופן אמפתי את המדכא שלה, ואת היגיון הפנימי של עמדתו גם אם היא פוגעת בה. אבל היא לא לוקחת את זה למקום של אשמה. כלומר, בשיח הפוליטי אסור להגיד שלמישהו שסובל מדיכוי כלשהו יש אחריות על הדיכוי של עצמו, אסור להגיד שמי שעבר אירוע טראומטי כנראה סובל מקרמה רעה בגלל משהו שהוא בעצמו עשה - זו האשמת קרבן, ביג נו נו. אבל המהלך הלוגי שהיא עשתה לא גרם לה לאשמה, אלא רק להגברה של תחושת אחריות לגורלה ויכולת לשפר את הקרמה שלה באמצעות חמלה כלפי מי שפוגע בה ומעשים טובים בכלל.

הרעיון של גילגולי חיים נוספים, הוא סוג של גשר בין תפיסת עולם יחסית (שמפרידה בין אני ואחר) לבין תפיסת עולם מוארת (שרואה את השוויון והגומלין ביני לבין האחר), כי הרי אנחנו לא זוכרים מי היינו ולא מזדהים באמת עם מי שהיינו בחיים קודמים, ולכן לכאורה אין משמעות לגלגול קודם, אבל באותה מידה האמונה בגלגולי חיים נוספים מפחיתה את ההיאחזות באני. והפחתת ההיאחזות באני מקרבת להארה. לאנשים אחרים בשיעור היה קושי להאמין בגלגולים קודמים, כי זה לא משהו בתרבות שלנו, המדע לא תומך בזה וכו'. אבל לדעתי האפקט של אמונה בגלגולי חיים קודמים הוא תרגיל מחשבתי של ריפריימינג. כלומר, אם מדכאים אותך, או שעברת טראומה, ואתה מסוגל באמצעות אמונה בגלגול אחר לחוות את המצב מפרספקטיבה שמאפשרת לך חמלה כלפי עצמך וכלפי האחר, ולקיחת אחריות על שינוי המצב, אז אתה נחשף לעצם היחסיות של הדברים. כלומר, יכול להיות שאין גלגולי חיים נוספים, אבל האפשרות שיש, מורידה מהאובייקטיביות של הדברים. כלומר, אם קורה לי משהו רע, ואני מסוגל לעשות ריפריימינג ולהבנות מחדש את הדבר הזה כגם רע וגם טוב וגם לא רק משהו שקורה לי, אלא משהו שאני עושה ויכול לעשות אחרת מעתה והלאה, אז זה פחות משנה איך עשיתי את הריפריימינג, אלא שאפשר לעשות ריפריימינג. לכן לא צריך להאמין בגלגולי חיים נוספים ברמה המדעית, אלא רק ברמה הלוגית, שזה אפשרי, ומה הייתי מרגיש כלפי העולם והחוויות שלי מנקודת מבט של אינסוף חיים והיפרדות מהאני.

נ.ב.
בתקופה האחרונה אני חושב הרבה על חמלה. נגיד לפני שנתיים כנראה שהייתי ביקורתי פוליטית כלפי גישות שמנטרלות כעס, כמו ששרי אריסון מטיפה לכולם איזה בולשיט ניו אייג'י שכל הצרות שלנו נובעות מבפנים, כשהרבה מהצרות שלנו בעצם נובעות משרי אריסון, וכדאי לכעוס עליה דווקא.

אבל בחודשים האחרונים הייתי שרוי בסיטואציות שבהן לא יכולתי לשרוד ללא חמלה. בעבודה שלי כקב"ן בצבא הייתי נתון להרבה מניפולציות עוצמתיות מצד חיילים לחוצים שפנו אלי כדי להשיג ממני דברים, ומצד המערכת ההיסטרית שהייתי כפוף אליה ודרשה ממני לתפעל סיטואציות אנושיות לפי פרוצדורות ביורוקרטיות. למזלי זה היה בבסיס עם המראות מטוסים, וכל כמה זמן היה רעש סילון חזק למשך דקה ואי אפשר היה לדבר. הייתי עוצר את הפגישה ומסתכל על הבנאדם שמולי, נער שיש לי כוח לקבל החלטה לגבי משהו שהוא רוצה, או מי שממונה עלי ודורש ממני לוותר על משהו שחשוב לי. הייתי מפסיק לרגע להגיב אליו או לפתור לו את הבעיות, אלא חושב רגע מהצד, איך זה להיות הוא, מנסה להכיר במצבו, ולא רק להתמודד עם התביעה שלו. זה עזר לי לצאת מהפינה, מהמתח בין אומניפוטנטיות וחוסר אונים, מיחסי תן וקח, וכפיפות - לשרוד. בסוף כל יום גם הייתי עושה מדיטציית חמלה כשהייתי מחכה לטרמפ, מאחל טוב לעצמי ולאנשים שאני אוהב ולאנשים שאני שונא. זה עזר לי לחוש את השינוי המתמיד ביחס הרגשי הזה, ואת הדימיון בין הדברים שחסרים לי ולאחר, ואת האופן בו איחול טוב לאחר משפיע חזרה עלי. וכשהייתי יוצא ממש מאוחר מהמשרד הייתי קורא ספר זן על האופן בו יש ללכת בדרך, יותר מאשר להגיע ליעד, וזה עזר לי לטפח סבלנות. הייתי חייב לפרק הרבה רעל כל רגע ורגע.

אבל כשיצאתי מהמערכת הצבאית, boy oh boy, הדבר הראשון ששמחתי לגביו זה שאני לא צריך יותר להפעיל את שריר החמלה בכזו תכיפות מרגע לרגע. שאני לא צריך לעכל כל כך הרבה שיט. אז יש פה מצב מלמד, שהכריח אותי לפרק הרבה מאוד רעל בדחיסות מאוד גבוהה מרגע לרגע. אבל זו גם עמדה שמסמנת מצב מסריח. יעני מדובר בכלי שעשוי לרכך דיכוי ולאפשר המשכו.

נ.ב. 2:
לשרוד הכוונה לשרוד כאדם, כאדם הכוונה כסובייקט, כסובייקט הכוונה כמישהו שמסוגל להתבונן במצבו ולהתייחס אליו, ולא רק להיות חלק ממשהו, מופעל על ידי הסיטואציה.

התכונות המתגלות של הנפש

השבוע התחילה השנה השלישית של קבוצת הקריאה שאני משתתף בה. בשנה הראשונה קראנו טקסטים התייחסותיים, שכללו הרבה מיטשל, קצת בנג'מין, ועוד כמה חברים. בשנה השנייה קראנו את אוגדן מסכם את וויניקוט ואת "צילו של האובייקט" של בולאס. השנה ערכנו ישיבה בה הצענו שני סיליבוסים מתחרים - אני הצעתי לחזור לטקסטים בסיסיים של מלאני קליין, חברי ומזכיר הקבוצה בפועל, טל, הציע את ביון. בסוף חצי הצביעו ביון, חצי הצביעו אוגדן (הצעה שנדחפה בערמומיות מרשימה), ורק אני הצבעתי קליין.

אז התחלנו לקרוא מקראה של נוויל וג'ואן סימינגנטון על תורתו של ביון. ובואנה הם חמים על ביון. נתפסתי למבוא: "הפסיכואנליזה, כפי שהיא משתקפת דרך עיניו של ביון, רחוקה באופן מהפכני מכל צורות ההמשגה שקדמו לו. איננו מהססים לומר שהוא ההוגה המעמיק ביותר בתחום הפסיכואנליזה - ובכלל זה פרויד עצמו. אם הקורא אינו מזועזע, אם אינו המום לגלות שכל מה שהבין עד כה מוטל על כף-המאזניים, אם נשימתו אינה נעצרת מאימת ההכרה שעליו להתחיל שוב מאפס, הרי שנכשלנו קשות במשימתנו, והספר יהיה בגדר כישלון." כלומר, אם אני מבין נכון, הם טוענים שהקורא אינו יכול לצרוך את הטקסט הזה כאובייקט, כשהוא נשאר שלם, כפי שהיה, אלא שהקורא הוא המושא של הטקסט העומד לפעול עליו ולשנותו בתהליך הקריאה. אני אוהב את התנופה המתפרצת בהצהרה כזו, של טקסט המבקש לחרוג ממסגרת האותיות והדפים. היכולת להתפרץ מעל לאמצעים הטכניים, היא הסוכנות הסובייקטיבית. כלומר, בעיניי, יש פה תפיסה שהסובייקטיביות האנושית אינה שונות טעותית כלשהי במנגנון מכאני שמציית לחוקים קטגוריים לא ממש מדוייקים, אלא שמתוך הגוף הביולוגי צצה הרוח האנושית שאינה מצייתת לחוקיו. כמו שמחאות אנטי צרכניות יכולות להשתמש בפייסבוק כדי לחתור תחת המנגנון הקפיטליסטי שיצר אותו.

דאטה ממסע בין כוכבים הוא דוגמא לemergent qualities of sentient beings, משום שהוא רובוט שמנסה להיות אנושי, ובכך הוא אנושי.

בכל מקרה, במהלך הפרק הראשון מבקשים הכותבים להזהיר שכל מיני תפיסות פסיכואנליטיות קודמות מתייחסות לתיאוריות קטגוריות ולמבני נפש קבועים ולמניפולציות טיפוליות מהימנות, בעוד שהחשיבה של ביון נוגעת לפנומנולוגיה חד פעמית שבקליניקה ולתהליך מתמשך של חיפוש אחר האמת. את הפרק הציגה בחינניות (ובארגון רב) מעיין, שגם הביאה פשטידת תרד עם גבינות בבצק עלים, ואף הכינה את הטבלא הבאה:

	פרויד	ביון
סימפטום	הסימפטום נוצר מדחף מיני שנחסם ומוצא סיפוק חלופי בסימפטום. קיימת סיבתיות; כלומר הסימפטום נובע מחסימה ידועה של דחף ועל החקירה האנליטית לחשוף את הקשרים הסיבתיים הללו. אימפרסונליות של הסימפטום – חסימת הדחפים אינה אישית אלא סביבתית.	הסימפטום הוא סיפור הכיסוי לאנליזה. הוא הסוואה של האמת אליה ניתן להגיע באנליזה. אין סיבתיות; הניסיון למצוא סיבה לסימפטום נובע מתחושה פנימית של נרדפות שמוכחשת מחשש לדיכאון, והוא חלק ממערכת פנימית פרנואידית. הגורמים הרגשיים הפועלים בחייו הפנימיים של האדם הם בעיקר אישיים (ביון מתייחס לחקירה האנליטית כאל 'אקט אישי של הבנה').
מחולל התנועה / עקרון ההנעה	עיקרון העונג פרויד יטען כי הניסיון להגיע לתובנה על אף הסבל שעשוי להיגרם ממנה מתאפשר בעקבות עקרון דחיית הסיפוקים; כלומר, אדם מוכן לשאת את הסבל שבתובנה כיוון שבצדו טמונה הנאה גבוהה יותר בעתיד. לכן אין סתירה בין החקירה האנליטית בטיפול לבין עיקרון ההנעה המרכזי – השאיפה לעונג וההימנעות מכאב.	החיפוש אחר האמת ביון יטען כי ההחלטה לשאת תסכול במקום לחמוק ממנו היא הגורם המכריע בצמיחה מנטאלית. הצמיחה המנטאלית מתאפשרת בעקבות המעבר מעיקרון העונג לעיקרון החיפוש אחר האמת.
האנרגיה הנפשית	ליבידו מיני	צמיחה רגשית
החלום	תפקידו להסתיר (ואז באמצעות אנליזה לחשוף) את המשאלה.	תפקידו ליצור את המשאלה "לסנתז רסיסים לשלם".
החשיבה	תפקידה להפחית מתח ועל ידי כך להוות אמצעי להשגת סיפוק.	תפקידה להתמודד עם המתח ולווסתו ועל ידי כך לשרת את האדם בחקר האמת.
המודעות	מודע – לא מודע הלא מודע הוא 'מקום מסוים בנפש אליו דברים מסולקים'. תהליכי חשיבה ראשוניים ומשניים	סופי – אינסופי המודעות אינה מקום אלא הכרה, היא פרספקטיבה שונה של התבוננות על אירועים. ביון מכנה זאת 'נקודת מבט' (vertex). מרכיבי ביתא, אלפא ושאר ירקות (יהיה ודאי מובן יותר בהמשך...)
מבנה הנפש	המודל הסטרוקטורלי	האני העליון מוחלף ב"תפיסה של ♀(מיכל) ♂ (מוכל) אינטראקטיבי, טפילי או מוחץ הדדית המרוקן את עולם הרגש ממשמעות" (כנ"ל). אין אני כי הוא סופי ולכן מוכר ומגביל והסתמי הופך מיותר.

כאמור זכויות היוצרים שמורים לה. למעיין. ייתכן שאוכל לברר גם מה המתכון של הפשטידה ולהעלות. הילה עודדה אותי לתעד את המפגש, אני תוהה אם לזה היא התכוונה.

אני הכנתי לערב הזה מנה של עדשים כתומים, שהוגשה עם פיתות וטחינה. יעני העדשים היו סוג של מטבל שלוקחים עם כפית ושמים על פיתה ויוצקים עליהן טחינה. אני חותך שני בצלים גדולים וחצי ראש שום. מטגן בסיר בכ-5 כפות שמן עד שהם מתרככים. מוסיף כמון כתוש, עלי דפנה, לימון פרסי יבש, 3-4 כפות של פפריקה מעושנת. עד כה עברו פחות מחמש דקות מתחילת הטיגון, והבצל קצת רך, שומדבר לא השחים, יש הרבה שמן חופשי בסיר. מוסיף כוס עדשים כתומים שהשריתי שעה (בעצם שטפתי וסיננתי שוב ושוב במשך 10 דקות). מערבב קצת, נותן לעדשים להיטגן. מוסיף מים רותחים עד קצת לפני גובה העדשים. מרתיח את המים, מוריד את האש ל15 דקות עם מכסה או עד שהמים נספגים, מערבב לקראת הסוף. האמת שלא אכפת לי שיוצא mushy. ניתן להגשה גם כמנה אישית בקערית עם טחינה. ואז כדאי לשים הר קטן של פטרוזיליה וסלרי ונענע קצוצים ולסחוט לימון ואולי גם קצת שמן זית. אני חייב לציין שאני לא מומחה לעדשים, וזה זוכה למקום וסיקור בעיקר כי זו המנה שאני מרבה להכין השנה, אז אם יש טיפים לשיפור, קדימה.

מעבר לכך, מחר אני עושה טופס טיולים ומשתחרר מחיל האוויר לאחר שנת התמחות.