יום שלישי, 24 בספטמבר 2019

יישום של טיפול דיאלקטי התנהגותי אצל אנשים שסובלים מחוסר וויסות מופנם או מקובל חברתית

אתחיל במטאפורה שהבהירה לי נושא שאני עסוק בו כבר הרבה מאוד זמן: *לצאת משיווי משקל ברכיבה על אופניים VS בשחייה.* אני מאזין לפודקסט על אופטימיזציה של תפקוד גופני גבוה ואריכות ימים של רופא בשם פיטר אטייה. בפרק בו ראיין את אשפית הפוקר, אנני דיוק, בנושא ניהול סיכונים במצבים של היעדר מידע, הוא סיפר לה שלמד שחייה ברצינות בגיל מבוגר, ושאחד מהדברים שלא היה לו ברור לפני שלמד לשחות היטב הוא כמה שמדובר בפעילות שמבוססת על שיווי משקל. כמו ברכיבה על אופניים, גם שחייה דורשת שיווי משקל. אלא שברכיבה על אופניים אם אתה יוצא משיווי משקל אתה נופל, ואתה חייב ללמוד מייד איך לתקן את התנועה ולהתקדם כדי לשמור על יציבות. בעוד שבשחייה אתה יכול לשחות באופן לא מאוזן, ליפול כל הזמן, ולא להרגיש את הנפילה. אתה לא מרגיש את המשוב המיידי שהיית מרגיש ברכיבה על אופניים ולכן אתה יכול להמשיך לשחות לא נכון לאורך זמן רב. אולי הסיבולת שלך תהיה יותר נמוכה ותשחה חצי מהזמן שיכולת לשחות לא היית שומר על שיווי משקל. אולי הכתף שלך תישחק לאורך זמן ותיפצע. אולי סתם תשחה גרוע. אבל לא תדע. כי לא תיפול. אטייה השתמש במטאפורה הזו כדי לתאר כמה חסרים לו ולמטופליו מדדים תהליכיים ברורים בנושא של ניהול סיכונים וסיכויים לאריכות ימים. קשה לראות איך אתה מקצר את חייך או מאריך אותם בכל מיקרו-בחירה של סגנון חיים. המטאפורה הזו הדהדה אצלי חזק לגבי טיפול נפשי, ובמיוחד מול אנשים שלא מספקים, לי ולעצמם, משוב ברור לגבי הנפילות הנפשיות שהם חווים.

תמונה יכולה לכלול: ‏‏‏‏אדם אחד או יותר‏, ‏‏שחייה‏, ‏בריכה‏‏‏ ו‏פעילויות בחוץ‏‏‏




חשבתי על אנשים שיש להם קושי בוויסות רגשי. אולי הם רגישים, אולי יש להם סיבולת נמוכה לכאב נפשי, אולי יש להם דרכי מילוט שקשה להיגמל מהן. בדרך כלל אנחנו מכירים את הטיפוס הנוקשה או הטיפוס המתפרץ בהרסנות. אלו טיפוסים שחוסר הוויסות שלהם מוחצן וברור מייד. הם כושלים בתפקוד החיצוני באיזושהי דרך. אולי הם מתפרצים בזעם, פוגעים בעצמם, בוכים, מתנהגים באופן כפייתי. וזה ברור לעין. בשלב מסויים הם סובלים מאוד מחוסר התפקוד ומהדחייה החברתית שנלווית לכזה חוסר תפקוד, והם מתחילים לטפל בעצמם, ברמות הצלחה משתנות.

אבל מה עם אלו שלא מווסתים רגשית אבל סגנון ההתמודדות שלהם הוא מופנם או מקובל חברתית? אולי אלו אנשים שהרגישות הרבה שלהם לא מאפשרת להם להגיב בעוצמה חיצונית והם מנסים להתכנס, אולי כדי לווסת באופן גורף ולא מדוייק את התגובה שלהם. אולי דרכי המילוט שלהם ממגע רגשי אפקטיבי הן מקובלות חברתית כמו אינטלקטואלזציה, הצלחה קונקרטית וחנק של היבטים רגשיים. ובכל זאת יש להם כל מיני דרכים הרסניות להגיב לדברים שמערערים אותם, כמו בספיגת המתח פנימה אל הגוף, בתפקוד רצוי חברתית כמו ספורט או עבודה אבל שנעשה בכפייתיות, בבינג'ים של אכילה או קניות או צפייה בטלוויזיה, בדחיינות מייסרת, בהזנחה מוסווית של תפקודים שנשארים מאחורי הקלעים כמו דאגה לבריאות וניהול כלכלי, בביקורת עצמית מקטינה, בניכור לעצמם, בהרחקת הזולת, בפרפקציוניזם משתק, ביצירת מערכות יחסים מרוקנות, בתלותיות, בריצוי. יש לכם עוד רעיונות לחוסר איזון סמוי מסוג זה? -אשמח לשמוע.

עכשיו, אני לא מומחה בדיביטי, אבל אני מחבב את הגישה הזו שעוסקת בנושא של חוסר וויסות אצל הפרעת אישיות גבולית. בעיניי היא מתמודדת בצורה יפה מאוד עם פרדוקס מאוד קשה ועקרוני בתחום בריאות הנפש. הפרדוקס הוא שעד שבנאדם לא פוגע בקרקעית הוא לא מתחיל לטפל בעצמו. כל עוד יש לאדם כוחות הוא ישתמש בהם כדי להתגונן מפני הכאב הנפשי, ולא כדי לטפל בו. ככה אפשר להבין אנשים מוכשרים מאוד עם בעייה חמורה כלשהי, שמשתמשים בכישרון שלהם כדי להפריך את הביקורת שהם חווים, להשיג חיזוקים קצרי טווח שאולי רק מעמיקים את הבעיה כמו סמים או הצלחות שטחיות, ושנקברים תחת הציפיות מבפנים ומבחוץ שהכישרונות והכוחות שלהם ישמשו אותם כדי להרגיש טוב ולהצליח בחיים, בעוד שבפועל הם לא מתקדמים אלא רק מעמיקים את הבור. למעשה בני אדם אינם במצב נפשי על סקאלה אחת - למטה או למעלה. לבני אדם יש טווח של מצבים נפשיים גבוהים ונמוכים בבת אחת. בנאדם יכול להיות בתחתית מבחינה אחת, ובסדר מבחינה אחרת. בנאדם יכול להיות מעל לממוצע החברתי בכל ההיבטים, אבל יחסית להיבטים מסויימים שלו, כמו הציפיות הגבוהות שלו, הוא יכול להיות במצב נמוך מאוד. תחשבו כמה זה משפיל להיות גאון אינטלקטואלית עם יכולות רגשיות רגילות בלבד, שהחוכמה שלו חותכת אותו ואין לו מספיק חמלה ורוך כדי להכיל את מה שהוא רואה בעצמו ובעולם. אם מבינים את האדם ככה, כממוקם על כמה מקומות בספקטרום בבת אחת, בתוך טווח, מבינים גם מה הבעיה בשני סוגי ההתערבויות הנפשיות הפופולאריות. התערבות אחת אומרת, אתה למטה תן לי לנלחם אותך ואולי להושיט לך יד להוציא אותך מהבור; והתערבות שנייה אומרת, אתה מסוגל לצאת מהבור, סמוך עליי אתה מסוגל, תעשה צעדים כדי להתקדם. ההתערבות שאומרת לבנאדם שהוא למטה יכולה לפספס את כוחותיו של האדם, לתייג אותו עם בעיה או נכות כלשהי כתנאי לעזרה שהוא זקוק לה, ואפילו לעודד אותו להיות תלוי ולא למצות את היכולות שלו לצאת לבד מהבור. ההתערבות השנייה יכולה לפספס את זה שאמנם יש לאדם צדדים גבוהים, משאבים וכוחות, אבל הוא בכל זאת בבעיה, וזה לא בגלל שהוא טמבל ולא חשב על זה שהוא יכול לצאת ממנה בעצמו. כלומר, כשרוצים לעזור לאדם להכיר בבעיה מפספסים את הכוחות והדימוי העצמי החיובי, וכשמנסים לעזור לאדם להתקדם ומעצימים אותו, מפספסים את עומק הכאב ואת הצורך בהכרה חיצונית בבעיה. הרבה מהדברים הללו נמצאים בדיאלוג בין פנים לחוץ, לפעמים אנחנו עובדים על הסביבה שאנחנו בסדר כשמבפנים אנחנו ממש לא, לפעמים אנחנו דוחים את המשוב השלילי של הסביבה ומאמינים שהם לא מבינים את הפוטנציאל החיובי שלנו להתמודד עם הדברים ממקום חזק. הגישה הדיאלקטית ניגשת לפרדוקס הזה מלמעלה ומלמטה בבת אחת. היא מחזיקה את הקוטב הנמוך כשהיא מספקת הכרה בקושי, וגם כשהיא מלמדת שיעורי מיומנויות בסיסיים מאוד. והיא מחזיקה את הקוטב הגבוה כשהיא משלימה את ההכרה בקושי עם לגיטימציה ונרמול של החוויה השונה, וכששיעורי המיומנויות מלווים בציפייה ללמוד מצעד לצעד ולהתקדם. ההחזקה משני הכיוונים הללו מאפשרת מרחב עבודה בו האדם עושה עם עצמו משא ומתן, בין היכולות הגבוהות והנמוכות שלו, בין העבודה הפנימית וההכרה והעזרה החיצונית, כמה אני יכול לדחוף את עצמי וכמה אני צריך להכיר בקושי, כמה אני צריך שיזכירו לי מה קורה ומה אני מרגיש וכמה אני מסוגל לעשות זאת עבור עצמי. המטרה כאן היא להשתמש בדינאמיקה הספיראלית של הנפש, ובמקום שתפעל באופן שמושך באופן טראגי ואכזרי למטה, שתמשוך בחמלה ובהתמדה למעלה. 

למיטב הבנתי, ההסבר של הגישה הדיאלקטית התנהגותית למצב של חוסר וויסות רגשי בסגנון מוחצן מתייחס לחוסר תיקוף של הסביבה לאופן בו הפרט תופס את המציאות. הרגישויות המוגברות לכאב רגשי ולדחייה שמאפיינות את מי שיש לו קשיי וויסות רגשיים לא מקבלות תוקף מהסביבה. במקום הכרה באופן בו האדם תופס את סביבתו אחרת, בגלל רגישויותיו, תפיסתו מבוטלת ומבוקרת על ידי הסביבה. הטיפול הדיאלקטי התנהגותי מבקש לפרש את ההתנהגויות ההרסניות לכאורה כמו התפרצויות זעם, פגיעה עצמית, שימוש בסמים כדי להתנתק, בתור אמצעים לא מדוייקים ולפעמים טראגיים בתוצאתם, אך שמטרת הפרט שנוקט בהם היא לעשות כמיטב יכולתו להרגיע את ההתפרצות ולחזור לאיזון. גם אם זה במחיר של המשך חוסר התיקוף והזנת המעגל האכזרי. במסגרת הטיפול בחוסר וויסות מוחצן שכזה מקבלים גם תיקוף רגשי של החוויה שהובילה להתנהגויות ההרסניות, וגם לומדים ומתרגלים התנהגויות אפקטיביות ומתאימות יותר למטרת הביטוי העצמי והשגת התיקוף מהסביבה והוויסות.

נדמה לי שגם במקרה של אנשים בעלי סגנון מופנם או מקובל חברתית יכולים להיות קשיי וויסות רגשי וחוסר תיקוף של חווייתם על ידי הסביבה. לפעמים יש אנשים כאלה עם יכולות מוגבהות, שחווים פער מאוד גדול מהסביבה. למשל אדם מחונן בתחום אחד ורגיל בתחום אחר שבגלל הפער הפנימי שלו עלול לחוות עצמו באופן לא מאוזן. או אדם בעל יכולת גבוהה כמו אינטליגנציה רגשית שמאיימת על השתלבותו בסביבה שיש בה עיוותים רגשיים כלשהם שאסור לחשוף. אנשים אלו עלולים לחוות את תפיסתם את עצמם ואת הסביבה כלא בסדר, לא תקפה. האופן בו יתמודדו עם כזו אי הלימה וחוסר איזון עלול להיות הרסני. למשל אדם אינטליגנטי שבעת מצוקה רגשית עלול לפנות לחשיבה רציונלית קרה, שמתנכרת לעצמו, וגם מקשה עליו לבקש תמיכה רגשית. או בנאדם שכאשר הוא צריך להתחבר לרצונותיו ולקבל החלטה הוא קובר את עצמו בביקורת עצמית עד שהוא מתבלבל ומתנתק ככה מהרגש. לדעתי טיפול בכזה אדם ידרוש קודם כל הכרה בחוסר האיזון, בהרסנות של התגובות הלא מדוייקת, ובנזק שנצבר. זה קשה ואולי דורש נפילה חיצונית כלשהי כדי לאשש ולתקף את הנפילות הפנימיות. יש אבחנות טרנדיות של פוטנציאל לא ממוצה עקב קשיי וויסות, כמו הפרעות קשב וריכוז, או הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, או אפילו נרקיסיזם בצד היותר סקסי; או ביפולאריות ודיכאון בצד הפחות מחמיא. אלו כולם תיוגים פסיכיאטריים קשים מאוד שזלגו לדיבור הפופולארי כדרך של אנשים להסביר את עצמם. יש לתיוג ערך רב בהסרת אשמה: אני לא היחיד שמתנהג ככה, יש לזה סיבות והכרה; אבל יש לזה גם מחיר, כשהתיוג הפתולוגי הופך להיות אחד מיסודות הזהות האישית, כמו תו נכה שקשה לוותר עליו אחרי כל המלחמה המתסכלת להכרה בביטוח לאומי. לכן אני תוהה האם יכולה להיות הכרה שאינה מתייגת. אפילו תיוגים אנושיים ומחמיאים לכאורה כמו "הדרמה של הילד המחונן", או "אנשים רגישים מאוד", יכולים עדיין למלכד ולהרגיש לא אישיים. בינתיים הניסוח הטכני, של חוסר איזון שנותר סמוי או מקובל חברתית נראה לי אנושי דיו, תמיד נכון, מחמיא שלא רואים ומכיר בחומרת בעיה בבת אחת. 

לאחר מכן התיקוף הנדרש צריך להחזיק גם את הרף הנמוך של הכרה בפגיעות מבלי שהדבר יישמע ביקורתי, משפיל, מאשים, או מנוכר. יש אנשים שפוטנציאל לא ממוצה הפך להיות הקללה שלהם, והעידודים להאמין בעצמם מביכים או אפילו מקטינים אותם כי הם מזכירים להם שתחושת המסוגלות שלהם ברצפה. מצד שני, התיקוף צריך להחזיק גם את הרף הגבוה של שאיפות חיוביות, מאמצים רבים לתקן ולהתקדם, הערכה של איכויות וערכים נכונים בבסיסם, ורצון בחיבור לעצמי, איזון בריא, קשר וביטוי עצמי בעולם, וקרבה. הרי גם לחוסר תפקוד כרוני, מעבר לייאוש מעצמי, יש בכל זאת היבט חיובי, של סבלנות, של הימנעות מדרך לא מתאימה, של אמונה שיבוא זמן מתאים יותר יום אחד. 

לבסוף יש לאבחן היטב את ההתנהגויות הלא מדוייקות ולהציע להן חלופה. למשל הנגדה בין אינטלקטואליזציה לבניית חמלה, ומציאת דרכים לטיפוח חמלה. למשל הנגדה בין ביקורת עצמית לבין מודעות עצמית, ומציאת דרכים לבנייה והתפתחות מתוך עמדה של אומץ להיחשף ולהתקרב ולבחור במצבים של חוסר וודאות. למשל להנגיד בין להיות צודק/חכם לבין לקבל תמיכה/תיקוף, ולבנות כישורים של גיוס תמיכה. למשל להנגיד בין יכולות גבוהות לתפקוד ובין בריחה מכאב נפשי, ולבנות יכולות לשאת כאב נפשי ולחוות אותו באופן מלא. למשל להנגיד בין פגיעות רגשית כחולשה לבין פגיעות רגשית כהזדמנות ללמידה, ובניית הקשרים ללמידה רגשית כמו תקשורת רגשית ודיבור מגשש בניסיון לנסח תחושות גולמיות. 

אולי ללמוד כיצד לבנות תחושת מסוגלות על ידי הצבה של יעדים שליליים - שזה מושג שהמצאתי בשביל לתאר יעד כמו: להיות אני, לא לשאוף למשהו אחר, לא פיפס יותר ממיטב יכולתי, אולי אפילו לעשות את המינימום שאני מסוגל לו, בעצלות, מתוך התנגדות, מתוך המקום הכי נמוך שלי, להיות בתחתית שממנה אני מסוגל לטפס, כי רק מהתחתית אנחנו מטפסים באמת ולא מגדילים את הפער הפנימי שלנו, ולא למשוך את עצמי למעלה מהחלקים הגבוהים שלי למרות שזה מפתה, לעשות מצג שווא שאני קצת מעל לאיפה שאני.

אולי אפשר גם ללמד חשיבה פרדוקסלית, רדיקלית, לפיה הדבר שאנחנו סובלים ממנו, למשל דחינות או דיכאון או חוסר ביטחון, אינו דבר שצריך להפסיק או להיפטר ממנו, אלא איזשהו תפקוד נפשי שאינו אפקטיבי דיו, ולכן דורש הרבה משאבים ויוצר חוסר איזון; ואם חושבים על זה ככה אולי צריך להשקיע יותר משאבים בדיכאון כדי להגיע לאבל אמיתי, להשקיע יותר משאבים בדחיינות כדי להבין לעומק את הפרפקציוניזם או היעדר תחושת המסוגלות או תפיסת הזמן הבלתי-לינארית שמשתקים אותנו עד שהדדליין מזכיר לנו את חלוף הזמן ואת מותנו הקרב, או להקשיב לחוסר הביטחון שלנו ולהרשות לעצמנו אמביוולנטיות עמוקה לגבי מה שנכון לנו ותחושת הוודאות הפנימית בהיותנו מקור לבחירה ומשמעות בחיינו.

הפוסט הזה הוא רק הצהרת כוונות מבחינתי. הוא נובע מניווט ארוך שנים בסבך הנפשי שלי ושל אחרים, בחיפוש אחר הדרך להתמודד עם הפרדוקסים הכרוכים לעזור למישהו לעזור לעצמו. אני מציג את עצמי כפסיכולוג קליני ומאמן אישי, וכותב בלוג שהוא מצד אחד נורא מסובך ומצד שני בגובה העיניים, וזה מזמין אליי מטופלים ומתאמנים שעסוקים בעצמם בעבודה בכמה רמות בבת אחת, ולכן אולי נדרשתי להבין את השילוב הזה היטב עבור עצמי יותר מעמיתיי למקצוע. אני נזהר קצת מתיאוריות של הכל, זה הסיכון בחשיבה המתפרשת שלי, אז אולי עוד מעט אני ארפה מהרעיון הזה ואמשיך לרעיונות מעניינים יותר. אבל אולי אמשיך לפתח אותו. כך או כך, אשמח להערותיכם והארותיכם. בחגים אני מקווה לקרוא את הספר של לינהן על הפרעת אישיות גבולית שתורגם לעברית, ולכתוב בשוליים הערות על כיצד אדם מופנם ומווסת-יתר היה חווה את הדברים הללו, מהצד השני של פעמון גאוס; ואולי לכתוב כמה פוסטים, דיוק של הפוסט הזה לאחר הקריאה, ופוסט על מיומנויות ספציפיות כמו תיקוף עצמי ותיקוף הדדי במערכת יחסים זוגית. אבל עזבו, לא מתחייב לכלום.

אין תגובות:

פרסום תגובה