יום שלישי, 30 באוקטובר 2012

תפקיד הפסיכולוג בליווי טיפול תרופתי בדיכאון

פוסט זה מבוסס על סקירת ספרות אקדמית שערכתי, בקורס על פסיכופרמקולוגיה, בה תיארתי את התרומה האפשרית של הפסיכולוג בתפקיד קייס מנג'ר למטופלים הסובלים מדיכאון ועשויים להתאים לטיפול תרופתי נוגד דיכאון, בדגש על best practices, חוויות רווחות של מטופלים, ולקחים מתוכניות psychoeducation (להלן PE). כך יוצא שעבודה זו בחלקה הינה PE ובחלקה היא אודות PE. אבקש לקחת בחשבון את ההקשר הלימודי בו נכתבה העבודה, ולא לקחתה כאמירה מקצועית מסומכת ותקפה. למרות שפרופ' עומר נתן לי 100.

אמנם, מחקר רב אודות PE מופנה לסובלים בהפרעה דו קוטבית כדי לחנך להתמדה בנטילת תרופות (שם, שם), ולמשפחות התומכות בסובלים מהפרעות כוללניות (pervasive) כגון סכיזופרניה, אך בעבודה זו אבקש לסקור את המחקרים המראים תועלת בPE לליווי טיפול תרופתי אצל דיכאוניים.

היקף התחלואה בדיכאון מאג'ורי המוכר בארה"ב הינו כ6.7% מהאמריקאים מעל גיל 18, עם "רוב נשי", וגיל onset חציוני של 32. דיסטמיה מאובחנת אצל 1.5% נוסף מאוכלוסיית ארה"ב הבגירה. דיכאון מהווה סיבת הנכות (disability) המובילה בארה"ב בגילאים 15-44 (NIH, 2012). במדינות המפותחות, ארגון ה-OECD מדווח כי לפי סקר של ארגון הבריאות הבינלאומי, שכיחותן של הפרעות דיכאוניות חד קוטביות הוא 8.2% מהאוכלוסיה (OECD, 2011).


ישנו מגוון רב של פסיכותרפיות שנמצאו אפקטיביות בטיפול בדיכאון: CBT, טיפול קוגניטיבי מבוסס מיינדפולנס, טיפול בינאישי, טיפול דינאמי קצר מועד, טיפול ממוקד רגש, טיפול משפחתי, וכן, לענייננו, גם PE (Hollon & Poniah,2010). כל אלו מוצעים על ידי פסיכולוגים. לצד אלו שילוב טיפול תרופתי יכול לספק אפקט חזק יותר, במיוחד לדיכאון בינוני כרוני (de Maat et al, 2007). טיפול תרופתי ניתן רק על ידי פסיכיאטרים.

ההצעה מצד הפסיכולוג לשילוב טיפול תרופתי הינה שאלה אתית לא פשוטה, לגבי היכולת "לתקן" חוויה נפשית לפי קנה מידה נורמטיבי שאינו נוגע לחוויה הפרטיקולרית של המטופל, ולגבי המחוייבות של המטפל להציע את הbest-practices המוכרים גם אם אינו מאמין עצמו בטיפול תרופתי מסיבות שונות (Barnett, 2010). וכן יש לזכור כי יש סיכון להחמרת המצב בנטילת תרופות במקרה והמטופל אינו סובל מדיכאון חד קוטבי, אלא מהפרעה דו קוטבית, שאז אנטידפרסנטים עשויים להעלות את הסיכון של התאבדויות, להוביל האצת סייקל המאניה-דפרסיה, ו/או לסייקל מהיר (Tundo et al., 2011). הצעת פתרון תרופתי עשוי גם להיות לא אמפטית לחוויית הדיכאון של המטופל, היות ומחקר על תפיסת דיכאון וסיוע לדיכאוניים מגלה פער בין תפיסותיהם של דיכאוניים ולא-דיכאוניים: בעוד האדם הבריא תופס דיכאון כבר-שליטה וחותר לריפוי אקטיבי, הרי שהאדם המדוכא נוטה לחשוב שדווקא רישיון לסגת לדיכאון יעזור לו יותר מאשר התאוששות מהירה (Vollman et al., 2010), וכך נטילת אנטידפרסנטים עשויה לשלול משאלה זו.

אם הפציינט שוקל נטילת תרופות, הרי שזה תפקידו של הפסיכולוג להסביר מהן תופעות הלוואי הכרוכות כדי להפיג חששות שאין להם בסיס במציאות ולסייע בשיקול הדעת. אין טעם רב בהסברת ההבדל בין האנטידפרסנטים השונים,משום שהפסיכולוג אינו זה המחליט על המרשם הספציפי, משום שרוב המטופלים מקבלים אותו המרשם (flouxetine), וגם משום שיעילותן של האנטידפרסנטים השונים נמצאה דומה (כך שייתכן שתפקיד הפסיכיאטר משעמם מאוד, אך גם ייתכן שעבודתו חשובה מאוד משום שהתאמת המרשם למטופל מכסה על אפקטים ייחודיים של אנטידפרסנטים שונים) (Omori et al., 2009). ניתן גם לומר כי יחסית למשפחות תרופות אחרות, תופעות הלוואי אינן משתנות באופן מובהק בין סוגים שונים של אנטי דפרסנטים, גם אם יש דגש לתופעות לוואי מסויימות בתרופות שונות (ראה תרשים 1). תופעות הלוואי המרכזיות הנפוצות באנטידפרסנטים הינם: ירידה/עלייה בתיאבון, בחילה, עייפות והרגעה, הזעה, בעיות עיכול, ופגיעה בתפקוד מיני (Kubyszyn et al., 2012; Patten et al., 2012). ואמנם, תפקידו של הפסיכיאטר להחליט מה התרופה ההולמת את המטופל, אולם במקרה ולא ניחש נכון בפעם הראשונה, תפקידו של הפסיכולוג נעשה חשוב יותר. דיווח על תופעות לוואי לפסיכיאטר, במיוחד בנושא תפקוד מיני עשוי להיות חלקי (Haw, Kelbrick and Stubbs, 2012). אם הוא נמצא בקשר קרוב יותר עם המטופל, הפסיכולוג יכול לשים לב לתגובות לא אופייניות לאנטידפרסנט הספציפי שקיבל המטופל, דהיינו ששיעור הסיכון שלה נמוך יחסית לתרופות אחרות במשפחת האנטי דפרסנטיות, ולתקשר זאת לפסיכיאטר כממצא בעל ערך (Kubyszyn et al., 2012).


ישנה סטיגמה כנגד השימוש באנטידפרסנטים לטיפול בדיכאון כבד ואף במטופלים עם סכנת התאבדות, כאילו התרופות עשויות להזיק יותר מההפרעה הנפשית, ובהקשר זה ניתן לראות את תפקיד הפסיכולוג בהעלאת האוריינות המנטלית בקהילה (mental literacy) (Reavley & Jorm, 2012; Jorm, 2012). בהקשר זה מעניין לציין כי אחרי תחילת נטילת תרופות, תפיסת הצורך בתרופה עולה, ותפיסת הנזק מהתרופה יורדת. תופעות לוואי נמצאות במתאם חיובי עם תפיסות נזק לפני הטיפול. אפקט טיפולי נמצא במתאם לתפיסת צורך ולהתמדה, אך לא לתפיסת נזק או תופעות לוואי בפועל. לכן מציעים החוקרים , ייתכן בעוקצנות, להזהיר את המטופלים שמי שמאמין בתופעות לוואי סובל מתופעות לוואי (Aikens & Klinkman, 2012). אין בכך כדי לרמוז שאולי עדיף שלא לספר למטופל על תופעות הלוואי ובכך לחסוך ממנו אותם (כפי שפסיכיאטרים רבים נוהגים), משום שדווקא חשיפת המטופל לאמת אודות תופעות הלוואי נמצאת במתאם עם התמדה בטיפול, כנראה משום שתפיסות הנזק של המטופל עשויות להיות מוגזמות (Fawzi et al., 2012). גם אם הפסיכיאטר הקפיד לתאר למטופל את תופעות הלוואי ולהזהיר בפני סכנות בעירוב עם סמים ואלכוהול, נראה כי מטופלים מתקשים להפנים מידע רב בפגישות יעילות עם הפסיכיאטר, וישנו מקום להטמעה איטית יותר של ידע לגבי מצבם והטיפול בהם גם לאורך טיפול מתמשך אצל הפסיכולוג (Swadi et al.,2010).

אציין את דעתי, לפיה דרך נוספת להתייחס לתופעות הלוואי היא אישית יותר. יש מי שירידה בחשק המיני תשחרר אותו ממועקה לבידינאלית שחווה עד כה, וגם אם לפני נטילת התרופות רעיון ירידת החשק המיני עורר חרדה, לאחר נטילת התרופות, דווקא תופעת הלוואי מורידה חרדה הקשורה בחשק מיני. יש מי שעייפות והרגעה פוגעות בתפקודו, לדוגמא אם מדובר במי שנוהג בדרכים שעות רבות. אך יש גם מי שנהנה משנת לילה טובה סופסוף. הבחילה-השמחה שמלווה את האנטידפרסנטים לא שונה מעשן הסיגריות הגועלי שמלווה את תחושת ההקלה והופך למפתה בפני עצמו, וניתן לראות בבחילה זו סימן לחוויה המשופרת.

בחילה שמחה של אביב בחייך!

לאחר תחילת הטיפול התרופתי, מי שמודאג מתופעות הלוואי הספציפיות ומתקשה לתפקד בגללן יכול לפנות ראשית לפסיכיאטר ולנסות להחליף מרשם. אופציה זו צריכה לקבל עידוד על ידי הפסיכולוג. נטישת הטיפול בגלל תופעת לוואי האופיינית יותר לתרופה אחת מהאחרת עשויה לנבוע מאי הכרת החלופות. וכך לדוגמא, מטופלים המתלוננים על מגרנה יכולים לעבור מאנטידפרסנטים מסוג SSRI לכאלו מסוג TRICYCLIC (Torta & Leraci, 2012). במקרה זה תפקידו של הפסיכולוג להבהיר כי קיימות אלטרנטיבות, ותפקידו של הפסיכיאטר להציע את האלטרנטיבה הרלבנטית.

במקרים אחרים, כגון השמנה עקב נטילת תרופות, הפסיכולוג יכול לעשות מעט מאוד ברמה של פתרון בעיות (Patten et al., 2011), אך בכל זאת ישנו מקום של סיוע בשיקול דעת, חיזוק בחירות בריאות, וסיוע במציאת דרכים להתמודדות. דיאטנית בתוכנית בוקר, כשנשאלה לגבי אותה תופעת הלוואי של גלולות למניעת הריון השיבה לצופה שעל הקו: "משמינים מלאכול, לא מתרופות". אף על פי שגישה זו עשויה להיות מאשימה ומכבידה, ניתן גם למצוא בה כיוון של סוכנות ויכולת התמודדות עם המצב הנתון – מינוף המצברוח החיובי להתמודדות עם תופעות הלוואי דרך כושר גופני ודיאטה בריאה.

במקרים אחרים, כגון בעיות בתפקוד המיני יכול הפסיכולוג דווקא להציע יותר פתרון בעיות בהפנייה למחקרים המראים אפקטים חיוביים של עליית חשק מיני אצל נשים לאחר מאמץ אירובי אינטנסיבי (Lorenz & Meston, 2012), ותכשיר ג'ל טסטוסטרון המסייע לגברים לפצות על הירידה בחשק המיני (Amiaz et al., 2011).
מעבר לחוסר הנעימות של תופעות הלוואי, הרי שחוסר הבנה לגבי אופיין של תופעות הלוואי, וחשיבות ההתמדה לאחר התגובה הראשונית כדי להגיע לרמסיה המלאה מהווה גורם לאי התמדה בטיפול התרופתי (Hung et al.,2011). מטופלים מדווחים על תחושה שהם "אינם עצמם" ועל קשיי תפקוד מיני חמורים כסיבה להפסיק את הטיפול (Fortney et al.,2009). ניתן אם כן לראות את תפקיד הפסיכולוג לא רק בתמיכה בהתמודדות עם תופעות הלוואי אלא בהסברת החשיבות של ההתמדה בטיפול התרופתי ובתיאום צפיות לגבי משך הטיפול התרופתי, במיוחד בדיכאון עיקש (Kytner, Ryan and Solomon, 2006).

בהמשך לקו ההוליסטי ניתן לתת למטופל גם עצות תזונתיות. מזונות עתירי חומצות אמינו יכולים לסייע להעלות את רמת הסרוטונין בגוף במקרה והמטופל סובל מלחץ רב בנוסף לדיכאון (Marcus, 2008). תוספת אומגה-3 עשויה לסייע להפחית סימפטומים של דיכאון, בייחוד בהעדר קומורבידיות של חרדה (Lesperance et al., 2011).

כל המידע שמועבר למטופל ראוי שיעבור גם למשפחתו. משפחות למטופלים דיכאוניים נושאות נטל כבד. סדנאות המכירות בנטל זה, מלמדות על אופי ההפרעה והטיפול, ומתייחסות להיבטים משפחתיים של רגשות מוחצנים שליליים התורמים לדיכאון (EE), מסייעות לשפר את האווירה התומכת בבית, להפחית "הדבקה" בדיכאון וחרדה ליתר המשפחה, ולהפחית את הרגשות המוחצנים השליליים בבית (Katsuki et al.,2011).

לסיכום נראה כי יש מקום לPE בטיפול בסובלים מדיכאון, כדי לפתור בעיות, לתת הכרה לחוויות אישיות, לסייע בהתמדה בתרופות ולהקל על ההתמודדות המערכתית עם בעייתם.

*דיסקליימר:
איני מספק עצות על גבי האתר, והכתוב אינו מהווה תחליף לטיפול/המלצה וכו' על ידי איש מקצוע מומסך בפגישה אישית. במקרה משבר נפשי מומלץ לפנות לרופא המשפחה בקופת החולים או לחדר מיון באיזור מגוריך.

הפניות:


NIH (2012). The Number Count of Mental Health Disorders in America. Retrieved on August 5th 2012 from: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mental-disorders-in-america/index.shtml#MajorDepressive

OECD (2011). Prevalence of Chronic Conditions. Retrieved on August 5th 2012 from: http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/48831921.pdf

Hollon, S.D., Poniah, D. (2010) A review of empirically supported psychological therapies for mood disorders in adults. Depression and Anxiety. Vol 27 (10), Oct, 891-932. 

Barnett, j. (2010) Ask the Ethicist: The Ethics of Making or Not Making Medication Referrals. American Psychological Association Division of Psychotherapy. Retrieved on Aug 5th from: http://psycnet.apa.org/psycextra/687702011-001.pdf

Katsuki, F., Takeuchi, H., Konishi, M., Sasaki, M., Murase, Y., Naito, A., Toyoda, H., Suzuki, M., Kubota, Y., Yoshimatsu, Y., Furukawa, T.A. (2010). 

Tundo, A., Cavalieri, P., Navari, S., Marchetti, F. (2011). Treating bipolar depression – antidepressants and alternatives: a critical review of the literature . Acta Neuropsychiatrica. Vol 23 (3), June, 94-105. 
Haw, C., Kelbrick, M., Stubbs, J. (2012). A survey of antidepressant prescribing at a secure psychiatric hospital. Journal of Psychiatric Intensive Care. Vol 8, April, 3-9. 



Omori, I.M., Watanabe, N., Nakaqawa, A., Akechi, T., Cipriani, A., Barbui, C., McGuire, H., Churchil, R., Furukawa, T.A. (2009). Efficacy, tolerability and side-effect profile of fluvoxamine for major depression: Meta-analysis. Journal of Psychopharmachology. Vol 23(5), July, 539-550. 

Kubyszyn, T., Mire, S., Dutt, S., Papathopoulos, K., Backscheider,B. (2012). Significant Differences in Pediatric Psychotropic Side Effects Implications for School Performance. School Psychology Quarterly. Vol 27(1), 4-28. 
Vollman, M., Scharloo, M., Salewski, C., Dienst, A., Schonauer, K.,Renner, B. (2010). Illness representations of depression and perceptions of the helpfulness of social support: Comparing depressed and never-depressed persons. Journal of Affective Disorders. Vol 125(1–3), September, 213–220. 
Reavley, N.J., Jorm, A.F. (2012). Belief in the harmfulness of antidepressants: Associated factors and change over 16 years. Journal of Affective Disorders. Vol 138 (3), May, 375–386. 

Jorm, A.F. (2012). Mental Health Literacy: Empowering the Community to Take Action for Better Mental Health. American Psychologist Association. Vol 67 (3), 231-243. 
Fawzi, W., Mohsen, M.Y.A., Hashem, A.H., Mousa, S., Coker, E., Wilson, K.C.M. (2012). Beliefs about medications predict adherence to antidepressants in older adults. International Psychogeriatrics. Vol 24, 159-169. 
Patten,S.B., Williams, J.V.A.,Lavorato, D.H., Khaled, S., Bulloch, A.G.M. (2011). Weight gain in relation to major depression and antidepressant medication use. Journal of Affective Disorders. Vol 134 (1–3), November, 288–293. 

Torta, R.,Leraci, V. (2012). Migraine and depression comorbidity: antidepressant options. Neurological Science, Vol 33 (1), 117-118 

Amiaz, R., Pope, H.G.j., Mahne, T., Kelly, J.F., Brennan, B.P., Kanayama, G., Weiser, M., Hudson, J.I., Seidman, S.N. (2011). Testosterone Gel Replacement Improves Sexual Function in Depressed Men Taking Serotonergic Antidepressants: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Journal of Sex & Marital Therapy. Volume 37 (4), 243-254. 

Lorenz, T.A., Meston, C.M. (2012). Acute Exercise Improves Physical Sexual Arousal in Women Taking Antidepressants. Annals of Behavioral Medicine. Vol 43 (3), 352-361. 

Swadi, H., Bobier, C., Price,L., Craig, B. (2010). Lessons from an Audit of Psychoeducation at an Older Adolescent Inpatient Unit. Australas Psychiatry. Vol 18 (1), February, 53-56. 

Hung, C., Wang, S.J., Liu, C.Y., Hsu, S.C., Yang, C.H. (2011). Comorbidities and factors related to discontinuation of pharmacotherapy among outpatients with major depressive disorder. Comprehensive Psychiatry. Volume 52 (4), July–August, 370–377. 

Fortney, J.C., Pyne, J.M., Edlund, M.J., Stecker, T., Mittal, D., Robinson, D.E., Henderson, K.L. (2010). Reasons for Antidepressant Nonadherence Among Veterans Treated in Primary Care Clinic. Journal of Clinical Psychiatry. Vol 72 (6), 827-834. 

de Maat, S.M., Dekker, J., Schoevers, R.A., de Jonqhe, F. (2007). Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: A meta- analysis. European Psychiatry. Vol 22(1), Jan, 1-8. 

Kytner, G.I., Ryan, C.E., Solomon,D.A. (2006). Realistic Expectations and Disease Management Model for Depressed Patients with Persistent Symptoms. Journal of Clinical Psychiatry. Vol 67(9). 

Marcus, C.R. (2008). Dietary Amino Acids and Brain Serotonin Function; Implications for Stress-Related Affective Changes. NeuroMolecular Medicine, Vol 10 (4), Pages 247-258. 

Lesperance, F., Frasure-Smith, N., St-Andre, E., Turecki, G., Lesperance, P., Wisniewski, S.R. (2011). The Efficacy of Omega-3 Supplementation for Major Depression: A Randomized Controlled Trial.

אין תגובות:

פרסום תגובה