יום ראשון, 9 בפברואר 2014

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) להפרעת אישיות גבולית

להלן סיכום מאמרם של פיטר פונגי ואנטוני בייטמן בנושא טיפול מבוסס מנטליזציה בהפרעת אישיות גבולית (BPD) משנת 2013. בהמשך אעלה גם סיכום הרצאה של פיטר פונגי בנושא טיפול מבוסס מנטליזציה בכנס של מכון מגיד בנושא טיפול בהפרעת אישיות גבולית (ראו פוסט קודם), וגם ורבטים של משחק תפקידים טיפולי של פונגי.

מנטליזציה

  • מנטליזציה היא הקניית משמעות לעצמנו ולאחרים במונחים של מצבים סובייקטיביים ותהליכים מנטליים. לעיתים אנחנו מאבדים יכולת מנטליזציה, כלומר אנחנו מאבדים מודעות לתודעת האחר ומחפצנים אותו.
מנטליזציה בבורדרליין:
  • ההנחה היא שההפכפכות שניתן לראות בהפרעת אישיות גבולית נובעת מנטייה לאבד מנטליזציה. אובדן המנטליזציה תכוף מוביל להפכפכות רגשית ואימפולסיביות. מנטליזציה היא יכולת דינאמית הבולטת בהקשרי היקשרות. 
  • כולם מאבדים מנטליזציה אך מתאוששים מהר גם תחת לחץ - זה הסימן למנטליזציה בריאה (robust).  מנטליזציה בריאה קשורה בהיקשרות בטוחה. היקשרות בטוחה היא הבסיס למנטליזציה בוגרת. מנטליזציה תחת סטרס מגבירה רגולציה וסוכנות ותפקוד, והיא חלק ממחזורי ההיקשרות (יעני דמות ההיקשרות עוזרת במנטליזציה תחת סטרס, וכך גוברת ההיקשרות הבטוחה אליה). 
  • מנטליזציה מתבטאת בחוסן לסטרס, בהפקת תובנה מקושי, בגיוס קשר ובתמיכה באחר. מנטליזציה מתבטאת ביצירתיות, יכולת לסימבוליזציה, עניין בפרספקטיבה של אחרים, בחלומות ובאמנות. מיינדפולנס לנפש האחר נסמכת על מנטליזציה גבוהה. זאת משום שמנטליזציה קשורה לחופש לבחון מחשבות, רגשות ורצונות. זוהי היכולת לדובב/למלל זכרונות וחוויות קשים, ועניין לעשות כך. יכולת זו מאפשרת לבקש ולקבל עזרה.
  • לבעלי הפרעת אישיות גבולית אסטרטגיות היקשרות שונות ולהן השלכות הרסניות. האסטרטגיה הראשונה היא היפראקטיבציה. זוהי היקשרות קלה ומהירה. כמובן שזו מאכזבת בקלות, כי העוצמה אינה מותאמת וכי זה מונע שיפוט של האמון המותאם באחרים. גבוליים נוטים לאידיאליזציה, ומגזימים ביחסים בהשוואה ל"תסריט מקובל" של קשר או טיפול. מול אכזבה הם מתהפכים-  מבטלים עויינים וביקורתיים. כשהמטפל מטיל ספק קל בהנחות המטופל, המטופל מגיב באובדן המנטליזציה. מול מטופלים כאלה מסוכן להציע טיפול באישפוז שמציע היקשרות יתרה. יש למתן את ההיקשרות מטפל-מטופל עד לשלב שהמטופל מסוגל למנטליזציה ברגעי אינטימיות אינטנסיבית.
  • אסטרטגיה הפוכה, היא דאקטיבציה (כיבוי). ריחוק רגשי מאפשר לגבוליים להחזיק מנטליזציה ליותר זמן. הריחוק בכל זאת קורס תחת לחץ ומותיר אותם פגיעים, חסרי ביטחון ובעלי דימוי עצמי שלילי. הם חווים לחץ פיזיולוגי מוגבר אך מכחישים זאת ונראים רגועים מבחוץ. זה נובע מדיסוציאציה מהגוף. כשמבקשים מהם לתת דוגמאות להצהרות כמו "נהניתי מאוד בתיכון" הם מתקשים לתת כאלו. מתקשים לייחס תגובה פיזית לנושא רגשי, לדוגמא אם הם רועדים בגלל שמדברים על נושא כואב, יגידו שזה בגלל שלא אכלו לפני כן. מראה והתנהגות עשויים להטעות. אימטלקטואליזציה עשויה להיות זיוף של מנטליזציה, כאשר בפועל הם נמנעים מרגש. זוהי העמדת פנים.
  • ישנו גם סגנון היקשרות מעורבב, המוביל להחלפה מבולגנת בין חוסר מנטליזציה למנטליזציית יתר. היסמכות יתר על היפראקטיבציה מובילה לאובדן המנטליזציה (כי לא פוגשים תהליכים נכונים ומחזקים סכמות שגויות). אלו שמכבים רגש נמצאים בהיפרמנטליזציה ומנסים כל הזמן להבין את האחר ללא הצלחה (כי אין הכרה ברגש). ניתן לאבחן אסטרטגיה זו לפי תיאורי אינטימיות ואקטינג אאוט של פגיעה עצמית ואובדנות. כאשר מתארים חוויות קשות יכולים להודות באשמתם על כישלון חוזר (אני גרוע בפרידות) מבלי לזהות תפקיד ואחריות בכשלים. מול עימותים (קונפרונטציות) בראיונות יעלו מעט רגשות והמראיין עשוי להשתעמם. רוב הפציינטים הם בעלי אסטרטגיות מעורבבות. בראיון יש לבחון באילו סיטואציות בוחרים בניתוק ובאילו סיטואציות בוחרים בהיפראקטיבציה. 
טיפול-  MBT
  • מטרת הטיפול לשמור על תחושת עצמי, מנטליזציה של יחסים בין אישיים בטיפול, ושמירה על רמת עוררות רגשית אופטימלית (לא כבויה לא מוצפת) בקשר עם אחרים. 
  • גבוליים מאבדים מנטליזציה בהיקשרות. יש ניסיגה לטרום-מנטליזציה: קונקרטיזציה, דיסוציאציה, תוצאתיות (פועלה-תוצאה) - שמחליפים סובייקטיביות.
  • הכל אמיתי מדי ללא מנטליזציה (האובייקטים נתפסים כדברים כשלעצמם) או חסרי משמעות (כי אין הסמלה) והבנת המוטיבציות היא חומרית - דרך מאורעות ופעולות - רק דרך כך יש משמעות ולא בעולם הפנימי, תהליכים וכו'. 
  • עיוותי הסובייקטיביות מורגשים ככאב בגוך שקשה לתקשר לאחר (בגוף שני). 
  • הטיפול פרטני וקבוצתי.
  • ראשית יש לייצב ביטוי רגשי, טרם לייצוג העולם הפנימי יש לווסת רגש. זהו תהליך דו סיטרי אך זיהוי וביטוי של רגש הוא האיום הראשון לטיפול. רגש לא מווסת מוביל לאימפולסיביות. לאחר ריסון רגש ניתן לעסוק בייצוגים פנימיים ולחזק תחושת עצמי.
  • במבט על גישות שונות, טיפולי בהפרעת אישיות גבולית הם 1) מובנים, 2) ממוקדים (בבעיה/סימפטום), 3) נהירים למטפל ולמטופל, 4) ארוכי טווח, 5) מאופיינים בקשר קרוב בין מטפל פעיל ומטופל, 6) מתואמים עם טיפולים אחרים. (אולי בגלל שאלו היו גם יותר נוחים למחקר).
  • הטיפול הינו שיטה המכווננת למטופל בהקפדה. אינטגרציה מחושבת של רכיבי פעולות וגורמי טיפול. הכל נובע מחשיבה מהימנה וברורה של טיפול (לעומת רקע של הזנחה והתעללות לעיתים).
  •  הטיפול מקיף- 18 חודש, אישי, קבוצתי, פסיכיאטרי, והיערכות לניהול משברים.
אבחון
  • יש לאבחן באיזה הקשר אטצ'מנט צפים ליקויי מנטליזציה (כך ניתן להיזהר מהבורות). משתפים את המטופל באבחנת BPD ומשמעותה כמנטליזציה. כך נוצרת מטלה משותפת בבסיס הטיפול. המטרה אינה ניסוח הבעיה האמיתית. המטרה היא להתחיל בניסוח קשיים רגשיים, ובכך לעשות מנטליזציה לתחילת תהליך הטיפול. 
  • המטפל מצליב את המוטיבציה של המטופל לטיפול עם הבנתו את מצב המטופל, בכך מוסיף את נק' הראות שלו לזו של המטופל.
  • על המטפל לנסח בפתיחות את דעתו ולתת למטופל לחזור ולהרהר בכל. המטפל צריך להיות צנוע ולהבין שניסוחו הוא רק פרספקטיבה נוספת.
עמדת המטפל
  • ענווה ואי ידיעה. התערכבות סבלנית על פערי פרספקטיבה. לגיטימיות של פערי פרספקטיבה בירור אקטיבי של חוויית המטופל ללא הסברים (יותר מה, פחות למה). לאט לאט להרחיק את ההסבר לדברים שאינם ברורים מיידית ולאפשר אי בהירות "זה עוד לא ברור לי... וכנראה גם לך".
  • על המטפל לנטר את אי ההבנות שלו. לקיחת אחריות על כשל אמפתי מפחית רמת עוררות. כך ניתן לחקור הנחות שגויות כבסיס לאי הבנה במצבים אטומים (opaque). כך ניתן לחשוף הנחות שאטומות להבנה והתייחסות. המטפל גם הוא פגיע לאובדן מנטליזציה. יש לקבל ולקחת אחריות על אנאקטמנטים מצד המטפל. יש אחריות לחקור נפילות מנטליזציה ביחד.
  • גישה לידע: המטפל מדגיש שינוי דעה נוכח פרספקטיבות חלופיות - דעתו ודרך כך במודלינג למטופל. חשוב לעבד פרספקטיבות בהקשר אטצ'מנט. חשוב להתמקד בהווה כי הוא נגיש (העבר לא עבר מנטליזציה ולכן לא נגיש). טיפול קבוצתי מאפשר לתנסות באקטינג אאוט ודורש התייחסות רגשית.
  • עמדה של אי ידיעה: המטפל שומר על אי ידיעה וסקרנות לגבי המצב המנטלי של המטופל. החוויה היא התרשמותית, אימפרסיוניסטית, ואין למטפל או למטופל הבנה סופית לגבי מה שבאמת קורה ביניהם. גבוליים מסכימים עם הצעת המטפל לגבי רגשותיהם. לכן שואלים לגבי רגשות באופן פתוח. לא צריך לזייף בורות כשיודעים משהו, המטפל צריך להראות שהוא כן מסוגל לחשוב, צריך להכיר באי ידיעה במסגרת ההיקשרות.
  • התערבויות בסיסיות: 1) להביע אמפתיה למצבו הסובייקטיבי הנוכחי של המטופל, 2) חקירת הבהרה ואף הטלת ספק (בהנחות) 3) זיהוי הרגש ומיקודו, 4) מנטליזציית הקשר.
  • כדי למנוע נזק איאטרוגני (שנובע מעצם הטיפול) רק מנטליזציות שמורידות עוררות צריכות לשמש את המטפל, כדי להחזיר יכולת מנטליזציה. לכן מתחילים ברמת האמפתיה ואז ראיית ההקשר ורק אח"כ נוגעים ברגשות קשים ורק בסוף בהעברה. המטפל רגיש לרמת העוררות של המטופל. עדיף לא להסתבך עפ פירושי העברה משום שמדובר במודל גנרי שנועד להכשרה כללית גם למטפלים שאינם מומחים (אנשי חינוך לדוגמא). פירושי העברה יהיו בכל זאת בכיוון של ולידציה לרגשות ההעברה. לא אומרים שזה כמו מול ההורים ובעבר כי זה שולל חוויה ישירה. בשלב השני מזהים וחוקרים רגשות בהעברה. 
  • המטפל לוקח אחריות על אנאקטמנט (לדוגמא כשהמטופל מעצבן והמטפל מגיב בעצבים במקום לחשוב רגע, לעשות מנטליזציה, ולהבין שהמטופל משחזר יחסים מוקדמים בחדר).
  • בחקירה משותפת המטפל יושב לצד המטופל ולא כנגדו. 
  • על המטפל לעודד את המטופל לחשוב על המיינד של המטפל ולהנגיד פרספקטיבות. 

הערותיי:
  • במהלך התואר הראשון עבדתי בקבוצת מחקר (NIDCAP) שעסקה בהבשלה קוגניטיבית אצל פגים, וכל המוקד היה לגבי רמת עוררות התינוק והיכולת של ההורה והמטפלים במחלקה להתכוונן לרמת העוררות של התינוק כדי שלא להציף אותו בגירויים. ויסות הגירוי נעשה לפי תפיסה שיש כמה מערכות בגוף שמווסתות זו את זו, וכדי לווסת לדוגמא את המערכת החשיבה מפעילים את המערכת המוטורית ולהיפך (אני מניח שהורים מכירים את התינוק שלהם יותר טוב ואישית ושמים לב שכשהתינוק בלחץ הוא לא מעכל, כשהוא מעכל הוא לא זז, כשהוא מחובק וחש אהוב הוא שוכח שהוא רעב, כשמדברים איתו הוא מפסיק לבעוט, כשעוטפים אותו שלא יוכל לזוז הוא מרוכז יותר במבט ההורה וכו'). הבעיה של פגים היא שמערכת העוררות שלהם הייתה מופעלת בכל הכוח, הורמוני הלחץ נדרשו כדי לעזור לריאות הלא מספיק מפותחות שלהם לנשום מחוץ לרחם. אז הייתי הולך לבתים של הורים לפגים, 6-12 חודשים אחרי הלידה, ומעביר מבחנים התפתחותיים. הדבר הכי מעניין שעלה במבחן הוא הקושי של ההורה להתכייל על העוררות של התינוק, איך ללכוד את תשומת ליבו, איך לעורר אותו ברגעים של שעמום, איך לא להציף אותו בגירויים. היו תינוקות איטיים מאוד, קפיציים חסרי מנוחה, כאלה שהתעניינו במבט, וכאלה שהתעניינו בגזים שלהם. ההורים שהיו לחוצים מסיטואציית הבחינה נטו בעיקר לעורר את הילדים, להקפיץ אותם על הרגל באמצע מטלה קוגניטיבית (נגיד לעקוב אחרי גירוי שזז מצד לצד), ולהפריע לתינוקות למקד את הקשב במטלה. הורים שהיו מכווננים לתינוקות קלטו את הקצב, את רף המינימום והמקסימום של הגירוי, קלטו מה התינוק עושה כרגע. כשהתינוק היה עסוק בגזים הם אמרו שצריך להפסיק רגע, עזרו לו, החזירו אותו. כשהתינוק היה משחקי וקופצני והם רצו שיעשה מבחן, הם הסתכלו אליו, לכדו אותו לרגע במבטם וככה דרך המבט הקרוב (רגש) או דרך דיבור (קוגניציה) ויסתו את העוררות המוטורית שלו. מה שהפליא אותי אז, לפני כמעט עשור, זה שהכל היה מבוסס על מחקרי דימות מוחי, וניתן היה לראות את ההבשלה והוויסות שמתאפשרים לפי גישה שמותאמת לעוררות של התינוק הספציפי. שאלתי את עצמי איפה נמצא המחקר אצל מבוגרים, וכמה חבל שאין כזה דבר שישים בנפש הבוגרת. אחרי ההיכרות הראשונית עם מנטליזציה, זה מרגיש כזה סוג של דבר. הדגש של המטפל על העוררות הוא קריטי, כי תפקידו לשים את המטופל בטווח האופטימלי לחשיבה. הנה סרטון דומה למשהו שפונגי הראה בהרצאה שאסכם בהמשך, לגבי חשיבות התגובה המתואמת של האם למבט הילד:


  • אריך אאורבך, בקריאתו את התנ"ך (1946), מתאר את פרק כ"ב ובו עקידת יצחק כדוגמא לסגנון התנ"כי. הטענה שלו היא שהפרק כתוב באופן נטול תהליכים סובייקטיביים. אלוהים בוחן את אברהם, ויצחק חשוב לאברהם - אלו ההסברים הסובייקטיביים היחידים. אאורבך מתאר את הכתיבה כחסרת מבנה תחבירי מורכב של משפטים הכפופים באופן הגיוני למשפטים אחרים (כמו "אלוהים בחן את אברהם, כי הברית ביניהם הייתה חדשה והוא לא היה בטוח שאברהם ויתר על עבודת אלילים, אז הוא ביקש ממנו לפעול באופן פרדוקסלי, מצד אחד לציית לו, ומצד שני לפעול כנגד הברית ביניהם, וגו'). במקום זאת המשפטים מודבקים זה לזה, עם פעולות חסרות פשר, חסרות הסברים תהליכיים, ורציונלים סובייקטיביים (וַיֹּאמֶר, אַבְרָהָם, אֱלֹהִים יִרְאֶה-לּוֹ הַשֶּׂה לְעֹלָה, בְּנִי; וַיֵּלְכוּ שְׁנֵיהֶם, יַחְדָּו. טוַיָּבֹאוּ, אֶל-הַמָּקוֹם אֲשֶׁר אָמַר-לוֹ הָאֱלֹהִים, וַיִּבֶן שָׁם אַבְרָהָם אֶת-הַמִּזְבֵּחַ, וַיַּעֲרֹךְ אֶת-הָעֵצִים; וַיַּעֲקֹד, אֶת-יִצְחָק בְּנוֹ, וַיָּשֶׂם אֹתוֹ עַל-הַמִּזְבֵּחַ, מִמַּעַל לָעֵצִים. י וַיִּשְׁלַח אַבְרָהָם אֶת-יָדוֹ, וַיִּקַּח אֶת-הַמַּאֲכֶלֶת, לִשְׁחֹט, אֶת-בְּנוֹ. יא וַיִּקְרָא אֵלָיו מַלְאַךְ יְהוָה, מִן-הַשָּׁמַיִם, וַיֹּאמֶר, אַבְרָהָם אַבְרָהָם; וַיֹּאמֶר, הִנֵּנִי.). אאורבך מסביר שתפיסת העולם הנובעת מצורת כתיבה כזו היא של שרירותיות אלוהית, ואלוהים שכוונתו ופעולתו מאוחדים. האומניפוטניות של אלוהים מתבטאת באחדות פרפורמטיבית של דיבור ועשייה, זה אלוהים שמסוגל רק לאקטינג אאוט. הדברים קורים אחד אחרי השני בהדבקה ללא פשר ולכן מניחים כוח עליון רודפני וחסר סובייקטיביות. ואז כשחושבים על כל המדרש של התנ"ך, ועל שיעורי יהדות בבתי הספר בימנו, אפשר לראות שאולי מפיחים סובייקטיביות בתיאורים הקונקרטיים והדחוסים (במובן של חוסר התייחסות לתהליכים סובייקטיביים ואמביוולנטיות של הדמויות). ובאופן זה שיעורי תנ"ך הם שיעורי מנטליזציה.
  • המילה שאני הכי מתחבר אליה במאמר היא אטום. Opaque. כתבתי פוסט בעבר על פסיכותרפיה כמעבר בין נקודות ראות. כלומר, שבמסגרת הטיפול המטפל מנסה לאפשר למטופל לשנות פרספקטיבה מגוף ראשון לגוף שני ושלישי. כתבתי אותו לגבי האופן שבו ניסיתי לייצר מרחב חשיבה בעבודתי עם חיילים בצבא. אין מילה שמתארת יותר טוב את התחושה מול אדם במצוקה, שאינו מסוגל לראות כל סוכנות בסיטואציה, שלא ניתן לשים את הרגש שלו בהקשר, שגורם לך להרגיש נורא כשאתה מאכזב אותו ופוגע בו, ובגללך הוא יפגע בעצמו. לפעמים הייתי צריך לטפוח על השולחן עם כף יד פרושה בגסות כמו של תינוק פג, לא בכוח, רק להרגיש את החומר האטום, לא למשש את הטקסטורה או לחוש בקור של הפורמייקה, רק לטפוח בעדינות, עד שעלתה בי מטאפורה כלשהי כמו "ראש בקיר" או "מתאגרף בפינה שחוטף וחוטף" כדי לתאר את הסבל האטום הזה... ורק אז יכולתי לתווך בין האטימות לבין מבט עליה.

  • במסגרת שאיפתי לייצר טכנולוגיה תומכת טיפול, אני תוהה האם מנטליזציה היא כלי לינארי, שככל שעושים יותר ממנו כך יותר טוב, והאם ניתן לעשותו באופן לא אישי- דרך קהל אינטרנטי לדוגמא. אחשוב על זה. אבל אני חושב שלא. היפרמנטליזציה וזה...


אין תגובות:

פרסום תגובה