יום שבת, 8 בפברואר 2014

טיפול ממוקד העברה (TFP) בהפרעת אישיות גבולית

להלן סיכום של הרצאה שנתן ד"ר פרנק יאומנס בנושא טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית. יאומנס מלמד בקולומביה ובקורנל, והשתתף בקבוצת העבודה של קרנברג, וגישתו נסמכת על יחסי אובייקט קלייניאניים, עם גוון של הבנייה פרגמטית ברורה כמו באמריקה. ההרצאה ניתנה אתמול במסגרת כנס של מכון מגיד בנושא "מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית". הוא היה חמוד.


- באופן אופייני לנאו-קלייניאנים, הוא מתחיל בבקשה להבהיר את ה-structure ושואל האם עליו לסיים בזמן אם לא אפשרו לו להתחיל בזמן. 
- מתייחס לספרו של קרנברג "עולם חיצוני מציאות פנימית" כדי להסביר את הפער הבסיסי שהוא מנסה להתמקד בו בטיפול. מתייחס לעולם הפנימי של המטופל - מה (בסיטואציה הטיפולית ובמטפל) גורם למטופל לחוש באיום? 
- לדוגמא, מטופלת שמפחדת שאם תתקרב אליו הוא יפגע בה, הגיעה בתחילת הטיפול ואמרה שהחליטה לא לבטוח בו. הם חקרו ביחד מה בו הוביל אותה למסקנה הזו. לבסוף אמרה "אתה לא נותן שום סימן שאי אפשר לבטוח בך, ולכן אתה מסוכן" (כלומר היא לא יכולה להבין מאיפה זה יבוא לה, איפה העוקץ מתחבא). 
- ממליץ על הספר "Remains of Life on Paper" (לא מצאתי ולא זוכר את הכותבת) שנכתב מנקודת מבטה של אישה הסובלת מBPD על יחסיה עם אמה שסבלה גם היא מההפרעה. 
- קרנברג מתאר אישיות כך: אינטגרציה דינאמית של חוויה סובייקטיבית לסביבה, חשיבה, חוויות, הביטואציה לפחדים וחרדות, חוויות לא מודעות. האישיות מארגנת ריבוי של מאפיינים שמשפיעים זה על זה. יותר מסכום רכיביה. לכן כל שיטה להבנתה שתנוסח היא פשטנית רדוקטיבית בהכרח. חסרה הבנה נוירולוגית ופסיכיאטרית של הפרעות אישיות, והחשיבה הפסיכולוגית כרגע עסוקה בתיאור חווית העולם הפנימי. 
- (TFP (Transference Focused Psychotherapy  - נוגע להפרעות אישיות קשות כגון הפרעת אישיות גבולית (BPD), הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הפרעת אישיות פרנואידית וכד'. 
- הגישה נובעת מתיאוריה פסיכודינאמית של יחסי אובייקט. יאומנס מספר שבארה"ב לא מבינים מה זה פסיכודינאמי בימנו, וכשהוא מגשש לראות מה התפיסה הכללית, מזהים פסיכודינאמי עם מיושן (outdated). הוא מנסח זאת כהנחה שישנם כוחות רגשיים בתנועה ובקונפליקט זה עם זה ועם המציאות. אין ספר הדרכה או פרוטוקול פשוט, ולכן זה יכול להיות קשה להיות הכל, וקשה לומר מה זה טיפול דינאמי בדיוק. קבוצת קרנברג בכל זאת ניסתה לייצר manual אחיד. הספרות הפסיכואנליטית היא עמומה לגבי הטכניקה בחדר הטיפולים, מנסים לארגן את הגישה מול המטופל. מטרת הטיפול להעביר מאישיות דיפוזית או פרגמטרית לאישיות קוהרנטית. 
- מבנה הטיפול (שוב חשוב לו לציין): פעמיים בשבוע, פגישה אישית, על בסיס חוזה טיפולי מובנה מאוד. קרנברג הבין שלהכניס מטופלים בורדרלינים למסגרת לא מובנית זה רעיון רע. החוזה דומה לכזה שיש בטיפול התנהגותי. זה לא נועד רק לכיבוי שריפות של מטופל כאוטי, הוא מציג ניסוח אפשרי "יש אפשרות לרדוף אחרי השריפות שלך ולכבות אותן, או שנתיישב ונרגע ונחשוב מה קורה פה". המסגרת מזרזת יכולתנו לזהות נושאים דינאמיים (כלומר אפשר בלי מסגרת, אבל אז אין דרך לראות שינויים ותנועות רגשיות בחדר). 
- עמדת המטפל נייטרלית, אך לא בלתי אישית, המטפלים לא רק מהמהמים, אלא אנושיים עם המטופלים שלהם. נייטרליים בנוגע למאבק הפנימי של המטופל. המטופל יצמח יותר מלהתמודד עם הקונפליקט, מאשר אם המטפל יצדד באחד מהצדדים הפנימיים שלו. 
- התוכנית היא ליצור מסגרת בטוחה להכיל ולהגביר מודעות לרגשות שכה מציפים מטופל עד שהם בלתי ניתנים לשיום. עוזרים לפירוש מצבי עצמי סותרים ובכך שונים ממנטליזציה (MBT), FTP מגביר רפלקסיביות. 
- רמת ארגון גבולית כוללת לפי התיאוריה המבנית של קרנברג גם הפרעות אישיות אחרות כגון נרקיסיסטית וכו'. היא כוללת תחושת עצמי ותחושת האחר כפרגמנטרי, לא רציף, מעוות, קיצוני ושטחי בבת אחת. יש קושי "לקרוא" אנשים אחרים. במפגש חדש עם המציאות, יש השלכה של ניסיון קודם. הצפה של מציאות פנימית כלפי תפיסת החוץ. זה לא פסיכוטי שחושב שהמטפל הוא נפוליאון בגלל בוחן מציאות לקוי. המטפל יודע שהמטפל הוא ד"ר יאומנס, אבל חושב שהעניין היחיד של המטפל בו הוא רק כסף, ומסרב לקבל כל הסבר אחר שמוצע לו. 
- חוסר הרציפות גורם לנרטיב חיים קטוע ולא ברור. יש תחושת ריקנות קיומית. זה החלק הכי כואב, לפי מטופליו. קושי לשאת רגשות. יש מעגלים של נבואה שמגשימה עצמה - המטופל מפחד לאחר ולעצבן את המטפל, ואז מאחר וגורם לדחייה. מציאות פנימית משפיעה על המציאות החיצונית ומחזקת מעגלי דחייה. 

- בטיפול מנסים לשפר הגנות, להפוך אותן ליותר מסתגלות וגמישות. הגנות הן דרכים לנהל לחץ וקונפליקטים פנימיים. BPD מגנים על עצמם בצורה נוקשה, בעוד שנורמליים באופן גמיש.
- יחסי אובייקט מתבססים על דיאדות, שהן ייצוגים פנימיים של קשר בין עצמי ואחר, הטעונים ברגש. הייצוגים קוגניטיביים והרגשות בין ייצוגי אני ואחר אפקטיביים. 

- קרנברג: אפקט הוא הביטוי של יחסי אובייקט פנימיים. מי שהיה מדוכא כל חייו אינו סובל מהפרעה ביולוגית כמו חוסר זמני בסרוטונין, אלא מאישיות קרקטרולוגית. לדוגמא, יחסי האובייקט המדכאים מורכבים מתפיסת האחר כנוקשה ובלתי מאשר, ואם אתה מתקשה לראות את המציאות כשונה מהאופן בו אתה תופס אותה בעולמך הפנימי, אתה סובל מזה כמצב אובייקטיבי. בטיפול מנסים להפעיל יחסי אובייקט מופנמים ולהשוותם למציאות.
-יש ייצוגים של מצבי סיפוק כמו חיבוק והזנה (שד טוב), יש כאלה של חסך כמו רגע של היעדר הזנה או כאב שלא טיפלו בו (שד רע). לתינוק אין תפיסת רצף בזמן והוא לא קולט שמדובר רגע ברגע קצר של תסכול, הוא חווה את זה כגיהנום בלי יכולת לפרספקטיבה על כך. זה המקרה הנורמלי, גם ללא הזנחה מצד ההורה. יכולה להיות דיאדה אידיאלית או רודפנית (persecutory), אשר לא בהכרח משקפת את המציאות אלא מעוצבת מפנטזיות וקונפליקטים וסביבת התפתחות מוקדמת. 
- דיאדת נוטש-ננטש: המטופל מצפה לשנאת המטפל. כשהמטפל מסתכל לרגע בשעון הדיאדה הנוטשת הופעלה. המטופל לא רואה את המציאות אלא שקוע ביחסים פנימיים של נטישה. 
- כל החוויות הטעונות חיובית מופרדות מהחוויות הקשות והכואבות מול האחר (פיצול). העולם הפנימי מפוצר בין שחור ולבן. בחורה שמתאהבת בבחור, וכשהוא מאחר לדייט היא תופסת אותו מייד כמנוכר לגמרי כלפיה והכל הרוס. 
- בטיפול מנסים לעבור מהפרדה של שלילי וחיובי, לאינטגרציה של מורכבות של שלילי וחיובי ביחד . 

הוא הציג את הקריקטורה הזו:

- השינוי מתבסס על מעבר מפרגמנטציה לאינטגרציה. מעמדה סכיזופרנואידית לדיכאונית. אנחנו נוטים להשליך את כל מה שרע על העולם. אנשים צריכים להכיר (to own) באגרסיות שלהם. בגישות תיאורטיות אחרות רואים אגרסיביות כתגובה לטראומה. יאומנס (ושות') מאמין שיש דחף אלים, כמו בחיבורו של פרויד על אי הנחת בחברה - אבולוציית החברה השיגה בקצב שלה את מיתון הדחפים הלא חברתיים וכך נוצרו קונפליקטים. אגרסיה אינה שלילית ומנסים להשלים עם האגרסיה הפנימית במסגרת הטיפול.
- העמדה הדפרסיבית מגיעה לאחר שנות טיפול - לא נשמע שיווקי למטופל כשאומרים לו שהמטרה לעבור לעמדה דיכאונית. ברגע שעושים אינטגרציה מאבדים את האובייקט המושלם והעצמי המושלם. יש אבל על האידיאל האבוד, "כמו סנטה שאינו קיים, מישהו שרוצה רק לתת לך מתנות...".
- במקום זאת ניתן למצוא אידיאלים באומנות ובפילוסופיה. אם תחפש אותם באשתך ובעצמך - לא תהיה מרוצה. 
- בעולם בו אתה משליך אגרסיה אתה בטוח בטוב שלך. פציינטית שהתחילה טיפול אחרי ניסיונות אובדניים רבים הייתה מכה את בעלה שהיה קורא למשטרה כדי לרסנה. היא סיפרה שהוא שכח את יום הולדתה ולכן לא הרגישה שעשתה משהו רע אלא הגיבה באופן רציונלי למה שהוא עשה. במהלך הטיפול זרקה על יאומנס את התיק שלו, וחתכה ורידים מולו. אחרי שנים, "כשהחלימה", לא האמינה כיצד פגעה בבעלה ובמטפל וחשבה שזה מוצדק לגמרי. המטפל מנרמל - מותר להיות כועסת ואגרסיבית, אבל את צריכה להיות גם מודעת לכך. אחרי שנתיים של טיפול היא מספרת שהיא מסתדרת יותר עם בעלה, בכל מקרה הוא טיפוס חביב, אבל זו בהחלט לא תשוקה, וכועסת על המטפל, שעכשיו מבינה שלא תמצא אהבה אידיאלית. וזה דיכאוני.
- כולנו נסוגים לעמדה סכיזופרנואידית. כל הסרטים הכי מצליחים הם כאלה עם טובים ורעים. (לאחרונה ניסיתי להסביר לאחייניתי בת ה4 את אחד מסרטי בונד, להגיד לה מי הטוב ומי הרע, ותוך כדי להסביר לה שבונד הוא גם רע כי הוא מחפצן נשים, ולהסביר שהנערה של הרע טובה עכשיו כי התאהבה בבונד... וזה די מהר חוזר לטובים ורעים... אחרת לא מספיקים להסביר מי נגד מי....). 

כיצד TFP עוזר לשנות תפקוד?
- ההנחה היא שישנה דיאדה המתעוררת מול טריגר קל. 
- דיאדה של קורבן-מתעלל, שמעוררת רגשות פחד /  דיאדה של הורה אידיאלי-ילד תלותי, שמעוררת רגשות אהבה /  דיאדה של הורה חזק-ילד חלש, שמעוררת רגשות יראה. 
- המטופלת מבקשת שהמטפל במחלקה ימשיך לטפל בה באופן פרטי. אם המטפל לא אומר כן קודם כל, ישר מתהפך לה העולם כמו הטלת מטבע. 
- העברה (transference) בFTP היא פחות העברת העבר להווה כפי שנתפס מסורתית, ויותר העברת העולם המופנם כלפי העולם החיצוני (בקשר מול המטפל). 
- מפרשים על בסיס מה שקורה בין המטפל והמטופל. מדברים על הקשר מול המטפל ולא על ההורים והחברה וכו'.
- יאומנס מתאר מטופל נרקיסיסטי כועס עם הרס עצמי רב, אגרסיבי ועויון, תמיד מבקר את המטפל. אחרי חודשיים מספר כיצד היה עצוב בילדותו ועל נסיבות חייו. המטפל בוכה באופן ספונטני. המטופל משתהה ולא מבין איך לאכול את זה. לאחר מכן מגיב: "אתה בוכה.... אתה לועג לי!!". המטפל נדהם איך הסימפטיה הברורה כל כך שביטא התהפכה אצל המטופל. לא ניתן היה לשכנעו אחרת. כל מה שניתן היה לעשות הוא ללכת עם תפיסת המציאות שלו ולחקור אותה מבפנים - כיצד הבין את הלעג. זו השלכה - לראות בחוץ מה שאתה עיוור לגביו בעצמך. במקרה זה יש גם שימוש בהזדהות השלכתית - כשאחד לא מסוגל לחוות בעצמו משהו אז הוא מעורר דבר זה באחר. המטופל הזועם חסר הטוב (kindness) גרם למטפל לחוש חום ונועם כלפיו שהוא לא הצליח לחוש כלפי עצמו, אך לא היה יכול לגשת לרגשות אלו אפילו כשהוצגו על ידי המטפל.
- שוב לגבי המטופלת שאמרה שאינה בוטחת בו כי הוא לא מסמן שאינו ניתן לאמון ולכן הוא ערמומי: היא מתקשרת אליו באמצע הלילה ואומרת לו שראתה את השטן בחדרה, ושזה אינו חלום. הוא הזמין אותה לפגישה ונערך לברר האם מדובר בפסיכוזה והאם יש צורך לשלוח אותה לפסיכיאטר בדחיפות. היא מוסיפה שאכן מאמינה שראתה את השטן ושזה אינו חלום, ושאגב השטן היה המטפל. זו רגרסיה פסיכוטית בהעברה ולא פסיכוזה מלאה. ניתן לעבוד עם תוכן זה.
- עובדים עם מה שקורה בין המטפל והמטופל. מדברים על יחסים מדומיינים (הדיאדה) ביחד. מנסים ליצור יכולת לדמיין ולהרהר ביחד.
- המטופל משליך על המטפל אובייקטים. תפקיד המטפל לקבל את השלכותיו. בודקים מה המטופל עושה מאיתנו, במה הוא מתבונן בנו.
- מטופלת: "אין לי בעיה, בעלי איום, כל מי שהייתה נשואה לו הייתה מנסה להתאבד". מטפל בתשובה: "כן... אולי יכולת להתגרש קודם...".
- המטפל בדרך לקלינקה והדרך חסומה בשלג, והוא נוהג בסיכון חייו ומרגיש שהוא מתנהג בגבורה כדי שלא לאחר למטופלת הראשונה. בכל זאת הוא מגיע בזמן, ובודק רק את ההודעות למקרה חירום ופותח את הדלת בשתי דקות איחור. היא כבר בורחת ולא מוכנה לחזור, אפילו שהוא רודף אחריה. הוא מתקשר אליה אחרי עשר דקות כשהוא מניח שהגיעה כבר לביתה, והיא אומרת "עכשיו יש לי הוכחה למה שתמיד חשבתי, אתה שונא אותי ולא רצה לטפל בי!". בכך ניתן לראות שבעייתה פנימית ולא חיצונית. הוא לא יכול לשכנע אותה להיות הגיונית. המטפל: "לא יכולתי לדעת שאת חושבת שאני שונא אותך, בואי נדבר על זה". המטופלת שרויה בהיגיון הפנימי שלה: "לא מכונה לבוא לפגישה עם מטפל ששונא אותי ועוד לשלם על זה". המטפל מחפש סתירה פנימית (ולא מציג בעיות שיפוט מול המציאות): "אם רק שנאתי אותך למה עודדתי אותך לבוא לטיפול?". המטופלת: "טוב לא יודעת, זה באמת לא מסתדר לי...". המטפל: "אז בואי נדבר, זה מה שעושים בטיפול, מדברים על מה שלא מסתדר". בסוף הצליחו לדבר על האופן בו השליכה עליו באופן פרנואידי את הדחייה. 
- לא ניתן להוציא את המטופל מהשלכה. אך ניתן לגרום לו להיות מודע ולהרהר בכך איתנו. 
- מטופלת מתחילה ללמוד פסיכולוגיה ומבקשת מהמטפל להשאיל ספר שרואה אצלו. הוא סקרן למה היא מבקשת ממנו ושואל למה היא מבקשת ממנו עכשיו, האם חשה יותר בנוח איתו. היא לא שמעה אותו אומר כן מייד, ומתרעמת עליו, צועקת עליו. עולה בראשו הרהור "איזו דוגמא מעניינת להיפוך הדיאדית מאידיאלית לרודפנית!" ורואה בכך אופן בו התיאוריה עזרה לו לחשוב שוב מול צעקותיה. הוא אומר שיש לו רעיון להציע לה. "מה הרעיון האידיוטי שלך עכשיו?". הוא רואה בכך פתח מספיק כדי להציע פרספקטיבה, לו הייתה דוחה אותו לגמרי לא היה מנסה. המטפל: "איך היית מתרשמת מחילופי הדברים בינינו אם היית עוברת ליד המשרד?". המטופלת: "שאני נבזית כלפיך...". המטפל: "אולי...  אבל זו לא בעיה, לכולם יש רגעים שהם נבזיים, אבל עשית זאת ללא מודעות, ללא שליטה, הנבזיות שלטה בך ולא את בה". 
- שיפוטיות פנימית מושלכת ביחסים כלפי המטפל והמטפל מנסה להראות כיצד זה מאבק פנימי בעצם שהושלך כלפי חוץ, אך המטופל כמובן מעדיף לחוות זאת מול העולם.
- אנשים מתחילים טיפול בהעברה פרנואידית: חוששים להיפגע, זהירים. זה מסתיר משאלה אידיאלית - מעבר מראיית המטופל כשטן להתאהבות בו. זה יחס אינטנסיבי כלפי חוץ שבא מיחסים פנימיים.
- המטופלת שהכתה את בעלה התחילה שלילית, לא בוטחת באף אחד, "מגיעה לכאן כי אני עושה דברים טיפשיים כמו לחתוך את עצמי ולקחת מנות יתר...", "אני רוצה עזרת מומחה ואז לעבור לגור ביער בלי אנשים". הוא מציין בפניה בתחילת הטיפול שייצא לחופשה בעוד כמה חודשים, והיא לא מתייחסת לכך. חודש לפני שהוא יוצא לחופש מציין זאת שוב. הפעם אומרת לו שאם הוא יצא לחופשה היא תתאבד וזה יהיה באשמתו, מתפרצת עליו בזעם על חוסר האחריות שלו. הוא מרגיע אותה, ואז מציין שגילו שבעצם אכפת לה ממנו, למרות שהכחישה זאת חמישה חודשים של טיפול. זוהי דוגמא של היקשרות חרדתית ולא בטוחה. היא נמנעה מהיקשרות אליו עד אז. רק ברגע של נטישה נגלתה התלות שלה. המטופלת הייתה בדיאדה רודפנית ושמרה מפוצלת בתוכה דיאדה תלותית מול מטפל אידיאלי. עם הזמן מאפשרים אינטגרציה של הדיאדות. 

אני לא מאמין שציירתי את הכיעור הזה:

הטיפול
- מייצרים מסגרת (structure/frame).
- מטופלת אגורופובית שמתקשה לצאת מהבית לפגוש את העולם. אביה איש רב השפעה, מתקשר למטפל לאחר שתי פגישות ואומר שכשהם נפגשים המטפל אומר שלום ולא שואל לשלומה, והיא מוטרדת מכך. מבקש שהמטפל יגיד מה נשמע או מה שלומך כדי להקל על המטופלת. המטפל: "אני יכול להרגיע אותה לשנייה אבל לא לדעת ממה היא מפחדת. אני מעדיף להשאיר את זה פתוח ולברר". 
- עוקב אחרי רגשות המטופל לאורך הפגישה.
- מוטרד (concerned) אך נייטרלי לגבי קונפליקט המטופל.
- מטופל שנשאר מספר פעמים מקולג'. בתחילת הטיפול הסכימו שהמטופל ייקח כמה קורסים כדי שתהיה התנסות תוך כדי הטיפול עם הקושי. מגיע לאחר כמה פגישות ואומר שהוא רוצה לעזוב את הטיפול ולנשור מהלימודים. המטפל: "מה קרה שפתאום זה אני שלוחץ ולא אתה שרוצה ללמוד? .... אולי זה אתה שמלחיץ את עצמך, ויותר נוח לשים את זה עלי, כי אז תוכל לנשור באשמת לחץ של אחרים? בוא נסתכל על מקור הלחץ..."
- העברה נגדית עם המטופל: המטופלת חסרת תקווה מעצמו וחושב לחזור לסמים. המטפל מנסה לעבוד על התוכן שעולה בשיחה אחרי חצי שעה חושב פתאום על האינטראקציה ביניהם. שם לב שהמטופלת מסתכלת לריצפה ולא אליו. הוא מבקש רשות לציין משהו לגבי הסיטואציה. המטופלת מייד מציצה בו. המטפל: "ידעת מה אני עומד להגיד?". המטופלת "כן, שאני לא מסתכלת עליך". המטפל: "לכן הצצת?". המטופלת: "כן". המטפל: "תראי איך את מכווננת לדברים שלי, את מסוגלת לנחש את הדברים שלי, ואת אומרת שאת לא יוצרת שום קשר". 
- המטופל חווה העברה כרגש גולמי, הוא לא מסוגל להשתמש בפירושים על העבר, אלא על מה שקורה עכשיו מול המטפל.
- פירוש: להסתכל על האינטראקציה. מה היה אומר מישהו מהצד. איך מקודם הייתי שטן עבורך ועכשיו אני מושלם. לתת פרספקטיבה שמחברת.
- מטופלת מסכמת טיפול: "הבעיה שלי לא הייתה ערך עצמי, אלא איך שדמיינתי יחס של אחרים. אני חכמה כל כך וחשבתי שאני רוצה לעזוב את הטיפול כי חשבתי שצדקתי וראיתי את המתקפות עלי כאמיתיות ושאתה לא מאמין לי, עכשיו מצאתי משהו אמיתי יותר, כדאי מאוד שזה יהיה אמיתי -  שאין אמת אבסולוטית...."
- TFP משפר סימפטומים וקוגניציה חברתית, מנטליזציה והרהור, ומסוגל ליצור מעבר בין עמדות היקשרות.

הכה את המומחה
לדיון עלו לבמה ד"ר חנה אולמן מהמכון לפסיכואנליזה בת זמננו, וד"ר בועז שלגי מבר אילן והתוכנית לפסיכותרפיה באוניברסיטת ת"א. 




שלגי: "TFP מצוין בהגדרת הבעיה. מה לגבי הפתרון? אתה מניח את המבוקש.. המטופל לא סובל את הקונפליקט הפנימי, הקונפליקט בלתי נסבל. והמטופל בטיפול מתבקש להבין ולהרגיש קונפליקטים בלתי נסבלים. כיצד ניתן לסבול את הבלתי נסבל. חסרה פלטפורמה פנימית למטופל ממנה הוא יכול להביט בדברים. אם אנסה להראות למטופל שהוא חווה אותי פרמנטרי, הוא יחווה גם את זה כפרגמנטציה, ואמשיך לדבר כנגד המטופל ולא ביחד איתו. ומעבר לכך, חוויה בו-זמנית של דיאדת רדיפה ואידיאלית משחזרת משהו שהיה בלתי נסבל ומוביל חרדה ובושה קשות שגרמו למטופל לפצל את הדיאדות מלכתחילה. 
תשובה: אם מניחים שלאדם התפיסה הסובייקטיבית היא השלכה על המציאות, כיצד יוכל להרהר על כך כשהוא שרוי בתוך כך. החוויה הקלינית היא מיקוד בהכלה ראשונית - קודם לעזור למטופל להרהר כשאתה מראה לו שאפקט נסבל. בקבלת ההשלכה, כפי שמתאר זאת ג'ון סטיינר. הוא מדבר על קבלת ההשלכה כחלק ממך, כדי שהמטופל יוכל להרהר בכך. מטופלת מדוכאת כרונית שנאה את עצמה, אמרה לעצמה שהיא חתיכת חרא. הופנתה ליאומנס לאחר שלוש שנות CBT כשהמטפל שלה התייאש מלרפא אותה. נפגשים פעמיים בשבוע. נכנסה ואמרה: "זה חסר תועלת, ואתה חסר תועלת. הדרדר מצבי מאז הטיפול. בזבזתי זמן." יאומנס מתאר העברה נגדית של כאב ועצב שזו חווייתה, אך גם כעס על הדוולואציה שהיא עושה לו. הוא הבין שעליו שלא להתגונן ולא להגיב אלא להיות מולה, להראות לה שרמת השנאה והכאס ניתנים להכלה. המטפל:  "ייתכן שמצבך לא השתפר מאז סיום הCBT. אבל אולי יש הבדל..." המטופלת: "כן... אתה לא שולח אותי למטפל אחר...". הוא נשאר איתה במצב הרע ועמד ביחס הפנימי המושלך כלפי חוץ. אם ניתן להרגיש ביחד למשך זמן ניתן להכיל את הרגשות ולהרהר בהם. 
הייתה דיכאונית נרקיסיסטית שהייתה מורידה ערך מעצמה ומהמטפל, הייתה מסתכלת בו במבט גועל מבטל לאחר כל פירוש. לאחר זמן מה החליט לשקף לה חווייתו ממבט הגועל שלה. המטופלת: "מה פתאום???? בדיוק להיפך! אתה מתנשא ומבטל כלפיי!". למרות שלא חש כך כלפיה, הוא לא שולל זאת, מבקש שתספר לו על כך, כי הצליחה להשליך עליו את היחס הקשה הפנימי, ולחשוב על כך, אז ביחד חשבו על היחס המבטל שראתה מכיוונו, וריככו אותו, כך שבהמשך תוכל גם להסתכל פנימה.

אולמן: זה לא רק הפירוש. יש עוד דברים כמו ההכלה של הרגש, שרידת המתקפות של המטופל, לא לגרש אותו.
זה טיפול פסיכואנליטי מבוסס ראיות.
מוטרדת מהשאלה מה הפציינט מאבד מהפוקוס הצר בהעברה הדיאדית. מה קורה לסובייקטיביות של המטופל? המטפל יודע מה קורה, נשאר נייטרלי, לא חלק מהעשייה, שני מוחות נפרדים, אחד מפרד את השני, איפה לוקחים אחריות על צד המטפל בפועל?
תשובה: נחוצה תשומת לב להעברה נגדית. מה הגבול בין העולם הפנימי והמציאות החיצונית - זה לא ברור. מודרכת מרחוק מאוסטרליה טיפלה במטופלת מדוכאת שלא השתפר מצבה. הטיפול היה דינאמי תמיכתי אנליטי רגיל כזה, עד שהרגישה שהיא צריכה הדרכה נוספת כי אין התקדמות אחרי 3 שנות טיפול. התחילה ללמוד TFP וניסתה להבין העברה נגדית בטיפול. יום אחד טיפלה במקרה חירום ונתנה למטופלת לחכות. המטופלת אמרה שאינה מאמינה שנתנה לה לחכות, "את יודעת כמה אני רגישה לכך". המטפלת התנצלה. המטופלת המשיכה להשתלח בה. המטפלת בהדרכה "התפתיתי להמשיך להתנצל ולקחת עוד ועוד אחריות על הזעם של המטופלת, אך חשתי שאם אתן עוד התנצלות אחת מעבר לזו שנתתי באופן שמותאם למציאות, אני אגשים איתה את הקשר שהיא משליכה עלי בהעברה במקום להתבונן בו. המטופלת המשיכה לתקוף אותה בחריפות במשך חודשיים. בהדרכה נשאה זאת והכילה זאת. לאחר חודשים של אי התגוננות ואי תוקפנות המטופלת קלטה שהיא זו שתוקפת, והודתה שהיא "למעשה גם נהנית מזה". היא השתחררה להכיר ולשחק עם האגרסיות שלה. השתחררה ביחסים עם משפחתה והפסיקה עם הסומטיזציה של כעסיה. אם אנחנו לוקחים את כל האחריות על מה שהמטופל תופס שעשינו אנחנו לא עוזרים למטופל לראות מה הוא מביא. 

אולמן: האם חשוב להכיר במציאות של טראומה והתעללות בעבר במסגרת פירוש? האם הטראומה נכללת בנרטיב?
תשובה:ראשית צריך לדייק באבחנה בין PTSD וBPD. מחפשים לכידות אישיותית מול סימפטומים טראומטין. במקרה של טראומה שקרתה - לבדוק כיצד הטראומה פגעה ובמודעות של המטופל. לראות כיצד היא פגעה בדחפים האגרסיביים הבריאים של המטופל. המטופל: "הייתי מעדיף למות מאשר להיות כמו האבא המתעלל שלי". המטפל: "נו זאת בדיוק הבעיה שלך, שאתה משייך את כל האגרסיות שלך לקיצוניות מתעללת, אתה לא מרשה לעצמך חוויה אגרסיבית, טבעית!, לגיטימית!".

הערותיי:
החידוש העיקרי (היחידי) בהרצאה היה האופן בו יאומנס הסביר יחסי אובייקט מתוך ציפייה לקהל אמריקאי עויין שאומר "עזוב אותנו באמשך מה זה שד טוב/רע, איך זה עוזר לי להרגיש יותר טוב...". וזה באמת אתגר ראוי, כי יחסי אובייקט הם נושא שקשה לתרגם לשפה הפרגמטית וישירה שיאומנס הצליח לנסח. לצד זאת נראה שהאינטרקאציות הקליניות שיאומנס מתאר הן עמוקות ונשענות על עקרונות עקביים בבת אחת, וזה כבר משהו מדהים. ביום השני של הכנס יאומנס המשיך בדוגמאות קליניות מאוד ברורות. גישתו במשחק תפקידים הייתה רגישה, מכווננת, חמה. מה שהיה מדהים זה כשבדפריפינג של משחק התפקידים הוא מנה את המדדים שלו לדבקות בפרוטוקול FTP, וניכר כמה כל התערבות הייתה נגיעה מחושבת באחד מיסודות השיטה. גרם לי לרצות ללמוד לדייק את עבודתי.


כל פחדי הנטישה האלה מזכירים לי נורה ג'ונס:




והנה מאמר שמצאתי אבל לא יודע אם הוא יהיה פתוח לכם

תגובה 1: