יום חמישי, 28 במאי 2015

הערות על "המטופל שקשה להגיע אליו" לבטי ג'וזף (1975)

להלן סיכום די מפורט של המאמר של Betty Joseph שנקרא The Patient Who is Difficult to Reach, משנת 1975. הערותיי בסוגריים ובסוף. הערב עליי להציגו בפני החברה הפסיכולוגית של ימי ד'.

המאמר עוסק במטופלים שקשה להעביר להם פירושים, וכך יש קושי להעניק להם הבנה רגשית. יש אצלם פיצול של חלק מהאגו שנותר רחוק מהמטפל ומהעבודה האנליטית שנעשית. לעיתים נדמה שהמטופל עובד ומשתף פעולה, אך למעשה החלק העובד שומר על החלק היותר תלותי ורספטיבי הרחק. בפיצול זה, חלק מהאגו עומד בצד ומתבונן על המתרחש בין המטפל לבין החלק האחר של האגו, שמונע באופן הרסני יצירה של כל מגע אמיתי, בהינמעות וחמקנות. לעיתים נדמה כי חלקים גדולים של האגו נעלמים באנליזה, באופן המוביל לאפתיה ופסיביות גדולה אצל המטופל, תוך שימוש בהזהות השלכתית חזקה (הרגש מושלך לתוך המטפל).

נראה כי לתקופות ארוכות לאורך הטיפול המטרה היא למצוא דרך ליצור מגע עם הצרכים והחרדות של המטופל, כך שיותר מאישיותו תיעשה נגישה לטיפול ותתאפשר אינטגרציה רבה יותר של האגו. ג'וזף מוצאת שעם מטופלים כאלה שלא ניתן להגיע אליהם, לעיתים קרובות יותר חשוב להתמקד בדרך התיקשורת של המטופל. כלומר, להתייחס לאופן בו הוא מדבר ולאופן בו הוא מגיב לפירושי המטפל, ופחות בתוכן דבריו. כלומר, פציינטים אלו, גם כשהם מאוד ורבליים, הרי שהם עוסקים במידה רבה בפעולה (acting, בניגוד לביטוי רגשות במילים), גם אם פעולה זו היא דיבור, ועלינו לקחת זאת בחשבון (כלומר לפרש דיבור כאקטינג אאוט, אפילו שאקטינג אאוט אמור להיות ההיפך מביטוי בדיבור).

ג'וזף מפנה את המבט להבנת הפיצול הזה בסוג מסויים של פציינטים שעושים רושם כאילו הם מאוד משתפים פעולה ובוגרים, אך שאצלם פסבדו שיתוף פעולה שכזה נועד למעשה להסתיר מהמטפל חלקים בעצמי שהם בלתי מוכרים באמת, תלותיים יותר ואינפנטיליים. בדומה לכך, דויטש עסק באישיות-לכאורה (as-if-personality) ב1942, וויניקוט עסק בעצמי כוזב (false self) ב1960, מלצר עסק בפסבדו בגרות (pseudo maturity) ב1966, ורוזנפלד דיבר על פיצול החלקים החלקים התלותיים החוצה מהעצמי המתרחש אצל מטופלים נרקיסיסטיים ב1964.

בדיונים פסיכואנליטיים רבים הודגשה החשיבות של הברית הטיפולית בין המטפל והמטופל. במקרים של מטופלים שקשה להגיע אליהם, הרושם הראשוני של ברית טיפולית מתברר כמנוגד לברית אמיתית כלשהי, וכי מה שמכונה הבנה הוא למעשה אנטי-הבנה. מטופלים רבים מסוג זה נוטים להגיב במהרה לפירושים, לדון באופן הגיוני מאוד בפירושים מהעבר, הם משתמשים בביטויים כגון "אתה מתכוון ש...", מתייחסים לחלומות שהעלו בעבר, וכו', ועושים רושם של משתפי פעולה ובאים לעזרת המטפל מעל ומעבר. המטפל עלול למצוא עצמו במצב שנראה ממש כמו תהליך טיפולי הכולל הבנה, מה שנראה כמו מגע, הערכה, ואפילו דיווח על שיפור. ועדיין, מתקבלת התחושה כי משהו חלול. במבט על ההעברה הנגדית, ניתן לומר שזה מרגיש "קל מדי", נעים, חסר קונפליקטים, והקונפליקטים שאולי צצים נעלמים במהרה.

לעיתים המטופל מעלה בעיות שברצונו להתייחס אליהן: המטופל מבקש לחקור מדוע הגיב בדרך מסויימת למצב מסויים. המטופל מציע השערות, אך מה שנעדר מהשיחה באופן מחשיד הינו אסוציאציות חופשיות. המטפל מוצא עצמו במאמץ אינטלקטואלי להבין כיצד לענות על השאלה של המטופל, ועשוי לחוות כי הוא משתתף במשחק ניחושים אנליטי. כאן ניתן לראות חלק מפיצולי האגו שג'וזף דנה בהם. המטופל מדבר באורח בוגר, אך מתייחס למטפל רק כשווה לו, או כתלמיד שכמעט שווה לו. לעיתים המטופל מתנהג קצת כמו בן ברית בכיר יותר (מדריך) שמנסה לעזור למטפל באמצעות הצעותיו ותיקוניו לגבי היסטוריית חייו. התבוננות בשיחה שכזו נראית כמו שיחה עם קולגה אודות מטופל, ולעולם לא כשיחה עם המטופל עצמו. החלק ה"מטופל" של המטופל נותר מפוצל-החוצה, אפילו שהוא זה הזקוק לטיפול, הוא הילדי יותר, התלוי והפגיע. הבעיה היא: כיצד מגיעים לחלק זה של המטופל. ג'וזף מאמינה כי בחלק מהטיפולים העושים רושם חזרתי ובלתי נגמר, עלינו לבחון היטב האם לא נשאבנו כמטפלים לקשור קשר עם החלק הפסבדו-בוגר, פסבדו משתף פעולה של המטופל.
פיצול מסוג זה עלול להימצא במגוון סוגים של מטופלים. הוא מתחוזק על ידי סיבות שונות, הקשורות לדגומא לחרדה בלתי מודעת לגבי רגשות מהינקות, או רגשות תלות חזקים שבדרך כלל המטופל מנסה להרחיקם מעצמו, או רגשות יריבות וקנאה כלפי דמויות הוריות, או קשיי נפרדות וכו' וכו'. אין זה מוקד המאמר, אלא הטכניקה הדרושה במקרים כאלו.

ג'וזף מתארת מקרה של מטופל נוקשה, אסוף (controlled), עם אישיות חרדתית, אשר באופן מודע מעוניין בעזרה, אך באופן לא מודע נאבק כנגד קבלתה באמצעים דומים לאלו שתוארו. ניתן לפרש את התקשורת שלו כאקטינג אאוט במסגרת ההעברה. כמובן שהפירוש נסמך בעיקר על התחושה האינטואיטיבית שמתקבלת מהמילים של הפציינט ומהאווירה שנוצרת בחדר, וקשה להעביר את הרושם הזה בפרגמנט הדברים שמצוטט. מטופל זה היה מורה, בשנות העשרים המוקדמות, נשוי עם תינוק. הוא קרא כבר בספרות פסיכואנליטית. לאחר שלוש שנים באנליזה, בהן עבד הרבה על ניסיונות השליטה המאניים שלו,  הוא פתח בפגישה ואמר שברצונו לדבר על כך שיש לו בעיה בפינוי הארונות בביתו. הוא סיפר שהחל לפנות מהם דברים ואינו יכול להפסיק ושהוא משקיע בכך זמן רב. הוא הציג זאת כבעיה שהוא זקוק לעזרה לגביה. הוא סיפר שהוא כבר לא יוצא בערב לפגוש חברים כי הוא מעדיף להתעסק עם פינוי הארונות. הוא עצר בציפייה שג'וזף תאמר משהו, והיא חשה שמצופה ממנה לומר משהו לגבי זה שהוא מפנה את המיינד שלו או משהו אחר שטחי למדי, וכך היא המתינה. הוא הוסיף כי למעשה הוא לא רוצה ללכת לבקר את זוג החברים שלו כי בביקור האחרון הבעל היה גס רוח, וצפה בטלביזיה בזמן שהמטופל ואשתו התארחו אצל הזוג, ואז אמר כמה הצהרות רודניות, שרירותיות לגבי הקשיים של הילדים בלימודים. ג'וזף הציעה את הרושם שלה, שהוא ציפה שהיא תתן פירושים פסאודו קלייניאניים על ניקוי המיינד או העולם הפנימי שלו, וכשהיא לא עשתה זאת היא הפכה לגסת רוח, כמו הבעל ההוא, כאילו היא צופה בטלביזיה בזמן שהמטופל מדבר, וכי היא מגיבה באופן שרירותי, רודני, לגבי התכנים שהוא מעלה, ולא מגיבה כפי שציפה מראש לתכנים שהעלה. כלומר, היא התייחסה לעיסוק בארונות כאקטינג אאוט שנועד לשמור על השיחה עקרה ולהימנע מהבנות חדשות (התקפות על החיבורים, anyone?). תחילה המטופל הגיב בכעס ועצבנות, אך בהמשך הפגישה הגיעה להבנה מסויימת לגבי רגישותו, והגיע להבנות נוספות לגבי מאמצי השליטה התחרותיים שלו.

למחרת המטופל תיאר כי חש טוב יותר והביא חלום. בחלום הוא ואשתו היו בבקתת נופש. הם עמדו לעזוב והעמיסו את הרכב, אך משום מה הוא העמיס את הרכב במורד הכביש המוביל לחנייה, כאילו הוא היה צנוע מכדי להביא את הרכב לבית או שהכניסה לחנייה הייתה צרה מדי או מלאה בבוץ, לא ברור מדוע. לאחר מכן הוא היה בשוק וניסה לקנות אוכל לקחת הביתה, אך זה היה מוזר - מדוע היה עליו לקחת הביתה אם הוא עמד ללכת הביתה? הוא ניסה לבחור בין גזרים, היו גזרים הולנדיים שהיו מעוקלים מעט או גזרים צרפתיים טובים יותר שהיו טריים וישרים, אפילו שהיו קצת יותר יקרים. הוא קנה בסוף את ההולנדיים המעוקלים ואשתו שאלה אותו למה הוא עשה זאת. לאחר סיפור החלום המטופל העלה אסוציאציות, שהובילו לתוכניות שלו לבלות את החגים בבקתת נופש, ולכך שהוא מעדיף את צרפת על פני הולנד. הגזרים הזכירו לו פרסומת בזמן המלחמה בה נאמר שגזר הוא אוכל זול וטוב שעוזר נגד עיוורון לילה.

ג'וזף הציעה פירוש קצר לפיו צניעותו לכאורה לגבי הבאת הרכב אל דלת הכניסה התקשרה למעשה לכך שהוא לא היה נלהב מכך שהיא תראה מה הוא העמיס לתוך הרכב, לאחר ההרגשה אתמול שהוא קיבל ממנה עזרה. אולם כעת ניתן היה לראות כי נסיונותי אתמול לגרום לה לפרש באופן מסויים, וגם ההבנה שהוא הגיע אליה לגבי ניסיון זה, נקשרו כעת עם ניסיונות לארוז את הפירושים בתוך עצמו. לא היה בכוונתו להשתמש בהם עבור עצמו אלא למטות אחרות, כמו למשל כדי להשתמש בהם בהרצאה שעמד לשאת באותו הערב. זה הופך לאוכל שהוא קונה בעצמו כדי לקחת הביתה, לא אוכל שהוא משיג מהבית שיש לו בטיפול. הוא בוחר בגזרים שיכולים לעזור לעיוורון הלילה שלו, שאמורים לתת לו תובנה, אך למעשה הוא לוקח את המעוותים. דבר זה מרמז כי חלק ממנו בעל תובנה לגבי נטייתו לעוות ולהשתמש לרעה בחומר כגון הפירושים המזוייפים שהוא ניסה לקחת מג'וזף, במטרה להימנע ממגע ברור וישיר עם עם גזרים נוקשים, ישירים, טריים וחדשים - המייצגים פירושים שלא נלקחו מאיזה ספר פסיכולוגיה. תובנה זו אינה מורגשת עדיין, ומושלכת בחלום על אשתו השואלת אותו מדוע הוא חייב לעשות דברים כך, שלא כשורה.

המטופל מנסה לעשות לג'וזף מניפולציות שיגרמו לה לתת פירושים כוזבים וחסרי תועלת, שאז יוכלו להרחיק אותה ממגע עם כל דבר חדש ולא ידוע, וכך למנוע ממנה מגע עם החלק בו שרוצה הבנה אמיתית. כך החלק המשתף-פעולה-לכאורה של הפציינט פועל כנגד הבנה אמיתית. כשג'וזף לא קשרה קשר כנגד ההבנה יחד עם חלק זה, הכעס שלו התבטא בכעס כלפי האיש שצופה בטלביזיה. החלום מבטא תובנה חלקית לגבי העבודה שנעשתה ביום שלפניו, ומבהיר כיצד המטופל אורז בחשאי את הפירושים לתוך עצמו, וכך אינו משתמש בהם כדי לסייע לחלק הנזקק שבתוכו. החלק הנזקק מורחק ומרוסן, ומהתוכן הגזרי, ניתן להבין כי חלק זה זקוק להזנה.

במצב מסוג זה, ג'וזף מעדיפה להבהיר כל צעד עם המטופל ביחס לחומר המיידי ולא להשאירו ברמה סמלית או קוואזי-סמלית. במקרה זה ג'וזף והמטופל הבהירו את טבעו של העיוות, כלומר של זיוף הפירושים, את הקשר בין הפירושים והתובנה שהיה ברעיון של עיוורון הלילה. ניכר כי הפירושים נחווים כאוכל טוב בפוטנציה, אך זהו אוכל שלא ניתן להשתמש בו, שנלקח באופן שגוי, ואז הוא מופיע כמעוות. יש מי שיפרש כי הגזרים המעוותים הם פיטמות שהופנמו באופן מעוות, אך ג'וזף מעדיפה שלא להתקדם עד שהחומר המתווך (Intermediary) יעובד ( has been worked through).

הדגש של ג'וזף לגבי הוא שבמקרה כזה בו החלק במטופל הפסבדו משתף פעולה מונע מהחלק הנזקק באמת להיות במגע עם האנליטיקאי, ואז האנליטיקאי "נופל בפח" על ידי תחבולה זו, הרי שהאנליטיקאי לא יכול לגרום לשינוי במטופל, משום שאז האנליטיקאי אינו במגע עם החלק הזקוק לחוויה של "להיות מובן", אלא עם החלק שמנסה "להשיג הבנה" (הפיצול הכפוי, anyone?). ההעברה מאפשרת להתבונן בפעולתם של חלקים מנוגדים אלו באישיות.

עם המטופל שלא ניתן להגיע אליו, ג'וזף מדגישה שוב כי יש לאתר את הפיצול באגו, ולהבהיר את פעולתם של החלקים השונים. אצל רבים מטופלים מסוג זה, ישנו חלק העומד בצד ואינו חלק מיתר האישיות, המתבונן בדקויות של ההתרחשות בין המטפל ליתר האישיות, קשוב לשינויים בנימת הדיבור של המטפל, רגיש לכל שינוי, אמיתי או משוער.  המטופל רגיש למשל לכל רמז לחרדה אצל המטפל, כמו לכל הנאה נוכח הישג בטיפול, לתסכול על עמידה במקום וכו' וכו'. לפיכך זה נעשה מאוד חשוב לאתר חלקים מתבוננים ומקשיבים אלו של המטופל, וליצור איתם מגע. הם מכילים פוטנציאל לפונקציות אגו חשובות של התבוננות, רגישות וביקורת. אך כל עוד פונקציות אלו משמשות כדי להרחיק את האנליטיקאי ולשמור חלקים אחרים של המטופל חבויים, הרי שהן אינן נגישות לשימוש בריא על ידי המטופל. המטופל אולי חש שהוא שם לב למשהו אצל האנליטיקאי ושהוא אף במידה מסויימת ניצל זאת. כך הפציינט עלול לחשוב שהוא זיהה חרדה בקולו של המטפל, והוא עלול להתרגש ולהתבשם בנצחונו, ולהשתמש בביקורת הנובעת מכך כלפי האנליטיקאי כדי להימנע מלהבין פירושים. במקרים כאלו ג'וזף מוצאת כי חובת האנליטיקאי להמתין, לעבוד לאט, לשאת את הביקורת של המטופל ולהימנע מפירושים לפיהם הבעיה היא למעשה השלכת החרדה של המטופל על המטפל. חשוב להראות מעל לכל את השימוש שהמטופל עושה במה שהוא האמין שקורה במיינד של האנליטיקאי.  לעיתים ניתן לראות את החלק המתבונן או המאזין של הפציינט מגיח בבירור כחלק פרברטי, העושה שימוש בעבודה הפרשנית לצורך השגת ריגוש פרברטי. מטופלים אלו לא מבינים פירושים באופן פרובוקטיבי, מוציאים מילים מהקשרן ומנסים לעורר הפרעה או ריגוש במטפל.

ג'וזף מעירה כי בעיניה בכל המצגים הפרברטיים הללו יש מידה מסויימת של פיצול המתרחשת, וכי עלינו להיות מודעים גם לאקטינג אאוט האינטנסיבי בהעברה, אליה אנחנו מצופים להגיב באקטינג אאוט משלנו כלפי המטופלים. עלינו להיות מודעים שאיפשהו, מפוצל (מוכחש), ישנו החלק במטופל הזקוק לעזרה. חלק זה עלול להיות מחוץ להישג ידה של האנליזה לאורך זמן רב, אך אם המטפל מודע לקיומו, לצד מודעות למודעות לאקטינג אאוט האלים של החלק הפרברטי, הרי שגוברת לאין ערוך יכולתו של המטפל לשאת זאת בסבלנות מבלי אקטינג אאוט משל עצמו בתגובה.

ג'וזף מבקשת לדון באופיו של החלק המתבונן והאופן בו הוא פועל באמצעות דוגמא נוספת של מטופלת מסוג אחר. גם כאן חלק אחד מהמטופלת מתפקד כמתבונן, שומר את עינו על מערכת היחסים בין יתר האישיות למטפל, ומשתמש בטכניקות התחמקות. המטופלת היא אישה צעירה, שהייתה בלתי חדירה לפירושים. היא הייתה רגישה, כועסת ואומללה, כל הזמן האשימה את העולם, וחשה חסרת תקווה לגבי עצמה. באופן מודע היו לה רגשי נחיתות. היא מעולם לא לקחה פנימה דבר שג'וזף אמרה, ולאחר שג'וזף דיברה נראה שהמטופלת הייתה נעשית רדומה במיוחד.

אם המטופלת הצליחה להחזיק במשהו שג'וזף אמרה, נראה שזה היה מספר מילים בודדות שנשארו משמעות מעטה עבורה. תכופות נראה שהיא לא מבינה או נעשית מבובלבת. תכופות היא דיברה כאילו היא צועקת בשקט. זה נעשה ברור לג'וזף שאין טעם לנסות לפרש את תוכן דבריה של המטופלת. ג'וזף הניחה שהפרגמנטציה התרחשה כל פעם שהמטופלת החלה לחוש בחרדה. ג'וזף חשה גם שחלק מהמטופלת פירק פירושים באופן פעיל ומנע מגע עם חלק בה המסוגל לקבל באופן בריא יותר את הפירושים.

ג'וזף שמה לב לריבוי התייחסויות לבן הזוג של המטופלת, וכיצד המטופלת התבוננה בו כשדיבר בעניין עם בחורה אחרת. המטופלת הייתה אכולת זעם. מצב דומה עלה בחלומותיה. לדוגמא, היא חלמה שרבה עם החבר שלה שהוא התעניין בבחורה אחרת. ג'וזף העירה כי המצב בחלום מגולם באנליזה.

אם משהו באמת עבר אליה במהלך פגישה והיא חשה שג'וזף הצליחה לדבר באופן ער וחיוני עם חלק בה שהיה מעוניין במגע, הרי שחלק אחר בה חש מייד מוזנח, בחוץ. לא מקנא ממש, אך צר עין ביותר, על כך שג'וזף דיברה והיה חלק שהקשיב באמת. החלק הצופה הפך סוער והגיב בזעם. ג'וזף מאמינה כי חלק זה לא היה יכול לשאת, מרוב צרות עין, שג'וזף יצרה מגע עם חלק אחר באישיות. חלק זה צעק בהגנתיות, הדף את ג'וזף ואז חש מותקף בעצמו. יום אחד המטופלתהביאה חלום בו היא צפתה באמה רוחצת תינוק, אך האם לא הצליחה לתפקד. התינוק החליק לה מהידיים כמו דג חלקלק. ואז התינוק שכב עם פניו כלפי מטה במים, כמעט טובע. המטופלת ניסתה לעזור לאם. באופן בו המטופלת סיפרה זאת, הודגשה הטיפשות של אמא, חוסר היכולת שלה, והצורך שלה בעזרת המטופלת. ג'וזף פירשה את ההרס העצמי שבחלקלקות שלה, וכיצד התינוקת שבה המשיכה כמו דג חלקלק, לחמוק מלהיות מוחזקת בבטחה, וכיצד היא התפוצצה בצעקה, כדי שלא לאפשר להחזיק פירוש או טיפת הבנה. ג'וזף הצביעה על כך שהמטופלת רצתה להפוך אותה לאמא מסכנה, נחותה ולא מתאימה. ככל שג'וזף פירשה את החלקלקות שלה, המטופלת הדגישה שישנו חלק בעצמה שמסוגל לגמרי לעזור לאמא-מטפלת שלה להחזיק אותה ולהחזיק את הפירושים בתוך עצמה. שינוי זה היה חשוב ביותר, היות והבעיה עם המטופל שלא ניתן להגיע אליו היא שלמטפל לרוב אין בן ברית מספיק טוב. ג'וזף מציינת בעניין כי כשהמטופל רוכש הבנה, היבטים של חלום עשויים לצוף, חלום שהפך להיות חלק מהפגישה הנוכחית. אם דבר כזה קורה, הרי שזו עדות לתנועה בתוך הפגישה, התמקמות מחדש של חלקי האישיות לעבר אינטגרציה ובכיוון קונסטרוקטיבי יותר.

למרות שהמטופלת השנייה שונה כמעט בכל מהמטופל הראשון שג'וזף הביאה, הכרי שמבחינת הקושי להגיע אליהם יש נקודות דימיון חשובות. החלק המתבונן במטופלת שניתן היה לראות בחלומות על הקנאה בחבר הופך חלקלק וחמקני. במטופל הראשון יש סוג אחר של חמקנות, פסאודו-שיתוף-פעולה. עם זאת, הדג החלקלק לא היה שונה מאוד מהגזר המעוות. בשני המטופלים ניתן למצוא לעיתים חלק המסוגל לתגובהתיות ולמגע. אצל המטופל הראשון, מגע זה יכול להיווצר במהירות, בעוד שאצל המטופלת, החלק הקנאי הצופה של האישיות עוסר על כל תקשורת משמעותית. מדהים כיצד עירנות זו יכולה להסיח את דעת המטופלת ולהפריע לה עד שהיא כמעט ונראית כהת חושים וטיפשה, דבר שג'וזף מטילה ספק באמיתותו. החלק הצופה מתגלה כמהיר מאוד והרסני ביותר ונוטה גם להרס עצמי. יש לו איכות פרברטית.

ישנה שיטה נוספת למנוע מהמטפל להגיע אליך, ומולה שוב עלינו להתמודד עם חלק מהאגו שפוצל החוצה, ונעשה הרבה פחות נגיש משום שהוא מושלך על אובייקטים. סוג זה של הזדהות השלכתית תואר מזמן (1946) על ידי קליין בהערות על מנגנונים סכיזואידים. במקרים מסויים כשתובנה מסויימת הושגה, האומניפוטנציה שככה, יותר חום ומגע התבססו, המטפל עלול למצוא כי כל התקדמות נוספת נחסמת על ידי הגברה, כמעט בלתי פתירה של פסיביות. המטופל נעשה אפאטי, מאבד מגע, עניין, ומעורבות בעבודה שאנו חושבים שאנחנו עושים איתו. לא נדמה שהמטופל אינו משתף פעולה באופן אקטיבי, אלא שהוא פסיבי בעל כורחו. לעיתים מתקבל הרושם לאחר פירוש שהכל גווע והשתטח, ושבבת אחת שום דבר לא יקרה אם המטפל לא יאמר משהו. לעיתים קרובות זהו אכן המצב. המטופל נותר שקט או מעלה הערה שטחית בלבד. אט אט מתקבלת התחושה של מתח גובר כאילו על האנליטיקאי לעשות או לומר משהו או ששום דבר לא יושג. נדמה שעל המטפל ללחוץ על המטופל לדבר או להגיב.

ג'וזף מוצאת מצבי מסוג זה מלמדים מאוד. אם המטפל אכן מדבר בגלל לחץ כזה, מבלי להבין מה מתרחש, הרי שתמיד הפגישה חוזרת לתנועתה, אך נעשית שטחית וחזרתית, או שהיא מקבלת נימה של סופראגו. אם בוחנים את החוויה ניתן אז לגלות שהמטופל השליך את החלק האקטיבי, המתעניין או המודאג של העצמי לתוך האנליטיקאי, שאמור לפעול במקומו. המטפל החש בלחץ עושה אקטינג אאוט של הצורך להוית אקטיבי ואת התשוקה להשיג התקדמות. מבחינה טכנית, הצעד הראשון הוא שעל המטפל להיות מודע להזדהות ההשלכתית המתרחשת ולהיות מוכן לשאתה לאורך זמן דיו כדי לחוות את החלק החסר אצל הפציינט. רק אז יהיה זה אפשרי לפרש בלי תחושת לחץ, לגבי התהליך של האקטינג אאוט, יותר מאשר לגבי התוכן של מה שנידון קודם לכן.

ג'וזף מתארת מטופל שלישי, אצלו תהליך זה התרחש רבות. מדובר במטופל פסיבי מאוד עם פטיש לגומי. ג'וזף התחילה לראות אצלו נסיגה מתמשכת לעבר איזון מסויים שהוא יצר, בו פסבדו שיתוף פעולה רפה של חלק מאישיותו דיבר עם ג'וזף, אל החלק הרגשי נותר בלתי נגיש. שוב ושוב קרה שבמהלך פגשה התרחשה התקדמות והמטופל היה מעורב רגשית במתרחש, אך בפגישה למחרת הכל נותר כזיכרון שטוח. אז הוא היה מדבר בנימה תפלה ושטחית: כן אני זוכר את הפגישה, הכל בראשי", ואז כלום, או הערה פרובוקטיבית מעט כמו שלמרות כל שנאמר היחסים עם אשתו עדיין לא השתפרו. ג'וזף חשה שברגע ההוא עליה לדרבן אותו לפעול ולהבנה ושאם היא תעשה זאת הרי שהוא יהיה נאות ומוכן לגמרי לחשוב ולזכור ולחזור לעבוד. ג'וזף מאמינה כי הוא פיצל החוצה את יכולתו לפעול, לדאוג לעצמו, ואת המצוקה הפעילה לגבי מצבו, והשליכם לתוכה. כתוצאה מהשלכתו ג'וזף חשה שהוא יוכל לזוז וליצור מגע ולהשתמש בתובנה שלו רק אם היא תיקח את היוזמה על עצמה.

  אולם אי לקיחת יוזמה היא בדיוק חלק משמעותי מהבעיה של המטופל. כלומר, שנאתו כלפי יצירת מגע עם החלק האוהב, מודאג (concerned) ונזקק מאוד של עצמו, והבאת חלק זה לקשר עם מישהו, מספיק כדי לנוע פיזית או רגשית מתוך עצמו כלפי אותו מישהו. ברור לג'וזף שאם תדחף אותו, ולא משנה באיזה טאקט אנליטי, הרי שהוא ניצח והפסיד. בדחיפתה היא תאשש לו שאין אובייקט טוב או נחשק דיו, כדי למשוך אותו מספיק, שיצא לחפשו, שיעשה מעורב עימו. כך החלק בו שיכול לקחת יוזמה יישאר בלתי ניתן להגעה.

ג'וזף מתבוננת בחלק נוסף של הפאסיביות של מטופל זה, הקשור גם הוא בפיצול ובהזדהות השלכתית, אך מסוג אחר. הפעם הגנות אלו באו לידי ביטוי באופן עדין בטרנספרנס והאירו עוד את האופן בו שמר על עצמו הרחק ממגע. המטופל הביע דאגות וחוסר ביטחון לגבי התקדמותו בטיפול שהולך ומתארך, וחש חסר תקווה וחסר אונים (impotent). דכאון וחרדה גלויים מסוג זה היו לא אופייניים לו. במהלך פגישה הוא הבין נקודה שג'וזף ניסתה להעביר לו. לאחר מכן שם לב שלמרות שההבנה נראתה לו מועילה, הוא נעשה שקט. ג'וזף העירה שעבר בפתאומיות לעמדה פסיבית. המטופל תיאר שהוא חש כאילו נמשך פנימה, כאילו ג'וזף ציפתה ממנו לדבר, לבצע תפקיד (perform), והוא חש שאין ביכולתו לעשות זאת. ג'וזף פירשה שהוא חש מובן, אך כי חווית ההבנה נחוותה באופן קונקרטי, כאילו הוא נמשך לתוך ההבנה, לתוך ג'וזף, ואז נבהל שמא היא תצפה ממנו למשוך עצמו החוצה ולדבר, לבצע.

בהמשך המטופל אמר שהוא חש כאילו הוא בתוך קופסא, שוכב על צידו ומביט החוצה, אך לעבר החשיכה. הקופסא הייתה סגורה סביבו. לאחר מכן החל לדבר על דבר מה אחר. במסיבה לפני כמה ימים פגש עמיתה שלו. היא לבשה שמלה יפה והוא החמיא לה על כך. בחלק העליון של השמלה היו שלושה חתכים בצורת עיניים, לו רק היו לו שלוש עיניים, והיה ביכולתו להביט דרך כל שלושת החורים בבת אחת. הפגישה כמעט נגמרה, וג'וזף העירה שהוא רוצה להיכנס לתוכה לגמרי באמצעות עיניו, שכולו יהיה בתוכה ויישאר שם, כמו בתוך קופסא. כמו כן היא אמרה שחשה באופן בו דיבר שהייתה דחיפות רבה להביא לידיעתה את החשיבות של משאלתו להיות מסוגר בפנים.

בפגישה למחרת אמר שהפגישה הקודמת נגעה בו עמוקות, אך לאחר מכן חש שנתפס באיזה סוד מעורר אשמה שהיה לו. ג'וזף הציעה (כלומר פירשה) שחווה את הפירוש שלה לגבי משאלתו העזה להיות בפנים דרך החורים בשמלה כעידוד להשליך את עצמו לתוכה. ההבנה שלה נחוותה כמשהו שהיא עשתה שהיה מרגש ומזמין עבורו. וכך הוא לא הצליח לעשות אינטגרציה להבנה זו. הייתה להבנה איכות קונקרטית, והיא הפכה דומה לפטיש הגומי שלו. הוא היה יכול להיכנס לתוך הפטיש, בשלב זה בטיפול גם רק בפנטסיה. באופן זה הוא התרחק מג'וזף, מהתייחסות אליה ומקיום הבנה ותקשורת אמיתיים עם אדם אמיתי. כך ניתן לראות את המעבר מהבנה אמיתית ומגע ישיר בין האנליטיקאי והחלק היותר מגיב במטופל, לבריחה לעבר חוויה קונקרטית מול חפץ דומם. חוויה זו שוב הותירה אותו פאסיבי, מסוגר ובלתי ניתן לנגיעה.

המטופל השלישי הזה מדגימות כיצד הוא מגשים באופן חי (living out) בהעברה חלק מהמנגנונים שהוא משתמש בהם כדי להישאר בלתי ניתן להגעה. יש דימיון למנגנונים שתוארו במטופלים הראשון והשנייה. גם המנגנונים שלו מבוססים על פיצול החוצה של החלק המגיב יותר של האגו, אך נסמכים באופן חזק יותר על הזדהות השלכתית. בדוגמא הראשונה לגביו, החלק העירני והפעיל, הנזקק והמסוגל לגעת, מושלך לתוך ג'וזף, והיא חשה לחץ ללחוץ עליו. בדוגמא השנייה, החלק המגיב שהיה במרכז הטיפול הושלך באופן קונקרטי על המטפלת או על רעיון ההבנה וכך הפך לבלתי נגיש. המצב עבר סקסואליזציה ואז הבנה אמיתית נעשתה בלתי נגישה.

    ג'וזף מביאה דוגמא אחרונה, קצת שונה למנגנונים המביאים לחוסר נגישות והיעדר הבנה. היא מציגה דוגמא למקרה בו הפיצול וההזדהות ההשלכתית של המטופל אפשרו לו להשליך את עצמו על הפנטסיות והמחשבות שלו, ולהישאב לתוכן. כך הוא הותיר את ג'וזף רק עם החלק הפסבדו מבין שלו, שלא מסוגל ליצר הבנה אמיתית. ג'וזף שוב (ושוב) מדגישה את החשיבות הטכנית בהתבוננות לא רק על התוכן אלא גם על האופן בו החומר עולה. התנהגות הפציינט ותנועת החומר עשויים לגלולת חלקים מהאגו שנעלמו ושיש לחפשם.

הדוגמא הזו מגיעה מהמטופל הראשון שתיארה, המורה הצעיר. הוא שקוע תמיד בחלומות בהקיץ. פעם הגיע לפגישה ביום שני עם חלום על אנשים התקועים בחול טובעני במערה (הנסיכה הקסומה). היה עליו לחלץ אותם במהירות, אך בזמן שהוא עשה בלגאן בחיפוש אחר קרשים ארוכים שיוכל להושיט להם, בא איש אחר ועזר להם מייד. לאחר מכן המטופל סיפר שהיה שקוע בפנטסיות מיניות לאורך סוף השבוע. עם זאת הוא חש מחובר יותר למה שקורה בטיפול. ג'וזף פירשה שהפנטסיות נראו כמו חול טובעני שהוא נטה להיתקע בו. הוא סיפר לה שוב על פנטסיה מילדותו שכבר סיפר לה בעבר: להסתכל על התחת של פרה או על סוס מאחורה, ולחשוב על להיכנס פנימה, כך שרק ראשו יבצבץ החוצה מהתחת. הוא דיבר גם בהתרגשות על צפייה בחיות עושות צרכיהן. ג'וזף פירשה בטעות (כך היא מסייגת) כי להיכנס לתוך הפנטסיות שלו היה כמו להיכנס לתוך גוף החיה. היא קישרה זאת לגוף של אמו, ולאוננות האנאלית שלו. אז הוא העלה פנטסיות רבות על לידת תינוקות. ג'וזף הראתה לו שהוא גודש את הפגישה בפנטסיות ונשאב לתוכן. זה הפך להיות המצב התקוע שלו, כמו חול טובעני. כך במקום לנסות להבין ולבחון את מה שקרה, הוא שקע יותר ויותר וניסה למשוך אותה פנימה אחריו. הוא הבין זאת.

לאחר מכן הוא דיבר על חופשת הקיץ. הוא ואשתו תכננו החלפת בתים עם אנשים מחו"ל. אנשים אלו שלחו להם תצלומים, אך לו לא היו תצלומים של ביתו מבחוץ. ג'וזף פירשה שכשהוא שקוע בפנטסיות כמו חול טובעני, הן מאפשרות לו לא להיות חייב לראות את החוץ. כך הוא לא חייב להכיר בנפרדות מג'וזף או להכיר במערכת היחסים הממשית עימה.  הוא לא היה חייב לדמיין אותה כקיימת באמת כמטפלת כאן בחדר הטיפול, או כשהיא נעדרת מחייו במהלך הסופ"ש. ככל שג'וזף דנה בכך הוא נעשה יותר ויותר חסר נחת, ונראה שפירושים שהביאו אותו לקשר עם המטפלת ועם העולם החיצון הפריעו לו במיוחד.

ג'וזף מסבירה את טעותה. בעיניה ייתכן כי היא עשתה טעות טכנית, ופירשה באופן מלא מדי ומוקדם מדי את הפנטסיה על הפרה, וקישרה אותם לגוף של אמו. באופן זה עודדה אותו לחוש באופן לא מודע כי הוא אכן הצליח לשאוב אותה פנימה לעולם הפנטסיות המרגש שלו. כך נדמה לו שהיא מעודדת אותו לגדוש את הפגישה בפנטסיות רבות אודות לידת תינוקות. היא מציינת שהיה עדיף להישאר ברמה של הסמוך-למודע, עד שהוא היה יותר קרוב אליה ובמגע איתה ועם ההבנה שלה. רק לאחר מכן היה עליה לפרש את הפנטזיה על הפרה ואת החלום על המערה למשיכה פנימה לתוך גוף האם.

ג'וזף מבקשת להשוות בין הפציינט הראשון והשלישי שהציגה. אצל שניהם ניתן לראות השלכה של חלק מהעצמי. אצל המטופל השלישי הייתה השלכה של חלק מהעצמי לתוך חוויית ההבנה שנחוותה באופן קונקרטי, ואצל המטופל הראשון הייתה היבלעות בתוך פנטסיות כמו בחול טובעני. אצל שני הפציינטים הייתה הימנעות מהמגע עם העולם החיצוני או עם המציאות הפנימית, מחווית הנפרדות והקשר עם האובייקט, והמטופל הפך לבלתי נגיש לעבודה פרשנית או להבנה אמיתית. ג'וזף מדגישה שוב (ושוב ושוב) שהביאה את החומר כדי לראות את החישבות בבחינת האופן בו החומר מוצג ולא להתמקד בעיקר בתוכן ובסמליות.

לסיכום, ג'וזף מתייחסת למצב ההעברה, ומדגישה את האופן בו החומר עולה בפגישה וכיצד האופן הזה מסייע לנו להבין את האופי העדין של האקטינג אאוט של הפציינט בתוך ההעברה. כך מתאפשר לנו לפתות החוצה (tease out) חלקים שונים של האגו ואת האינטראקציה שהם יוצרים. לאורך תולדות הפסיכואנליזה הובהר הצורך בהעברה שלא התלכלכה. זה חשוב במיוחד לדידה של ג'וזף, אם ברצוננו להבין את האופי העדין, הלא בולט, של האקטינג אאוט שהיא מתארת. בדוגמאות נראה כיצד המטופלים מנסים באופן לא מודע לעשות מניפולציות שיגרמו לג'וזף ללחוץ על המטופל לפעול, או פציינט שניסה לפתות את ג'וזף לחבור אליו בדיו פסבדו אנליטי. אם נרשה לעצמנו ליפול בפח של מניפולציות מסוג זה, המצב ההעברתי הופל מטושטש ואנחנו נותרים מנותקים מחלקים של האגו שצריכים ליצור קשר. (כלומר, בעיניי היא מביעה עמדה נגד גישתו וויניקוט, ונגד זרימה משחקית עם המטופל שהאגו שלו מפוצל. היא נגד טשטוש הנפרדות. בעיניה השתתפות במשחק היא קשירת קשר בפיצול, וביצירת עצמי מזוייף, המותיר את העצמי האמיתי חבוי).

כך אנחנו גם עלולים לגרום לכך שזה יהיה קשה מאוד לראות את השינויים והתנועות של הגנות הפציינט, ואת חלקי האישיות המגיחים לקדמת הבמה, משתני או נעלמים במהלך הפגישה. במובן מסויים יכולתנו להישאר יציבים ולא להשתנות מול תנועות אלו היה עיקר הדגש בעבודתם של קליין (1946), ביון (1962, כשעוד היה חבר של הקלייניאנים) ורוזנפלד (1964) ואחרים, בנוגע לצורך שהאנליטיקאי יהיה מסוגל להכיל את ההשלכות של הפציינט. סוג כזה של אקטינג אאוט והזדהות השלכתית של חלקים מהאגו שג'וזף מתארת עלולים לחלוף מבלי משים, ולהביא ללחץ מאוד עדין ובלתי מורגש על המטפל, לפעול באופן חי (to live out) חלק מהעצמי של המטופל, במקום לעשות לו אנליזה.

בהקשר לאקטינג אאוט מסוג זה במסגרת ההעברה, עולה נושא טכני נוסף. על המטפל לשמור על הפירושים במגע תמידי עם מה שמתרחש בפגישה. זאת משום שעם מטופלים מסוג זה אנחנו מנסים לבחון האם הפירושים שלנו באמת נוגעים או שהם מעוכבים או שהמטופל חומק מפניהם. ג'וזף חושבת שפירושים מצליחים רק אם הם מיידיים וישירים. חוץ מאשר לקראת סיום טיפול מוצלח למדי, אם ג'וזף מוצאת עצמה מפרשת על בסיס אירועים אחרים מאלו שהתרחשו בזמן אותה הפגישה, היא מניחה שהיא לא בקשר מספיק עם אותו חלק בפציינט שצריך להיות מובן, או שהיא מדברת לעצמה יותר מאשר כלפי הפציינט.

הבנות מועילות בדרך עולות מתוך פירוש אירועים מיידיים (שקורים באותו הרגע). אם זה רחוק מדי מהחוויה הממשית המתרחשת באותו החדר זה מוביל רק להבנה מילולית של תיאוריה. פציינטים המסוגלים לאינטגרציה רבה של האגו, ושמסוגלים ליחסי אובייקט טובים ושלמים, מסוגלים לעיתים לעשות אינטגרציה של פירושים על בסיס חומר קודם. אבל סוג הפציינטים שהעסיקו את ג'וזף במאמר זה עושים יותר שימוש במנגנונים סכיזואידיים (של פיצול) ומתקשרים יותר ברמה קונקרטית ובאקטינג אאוט בתוך ההעברה, אפילו אם נדמה שיש להם תחכום מילולי רב. עלינו לשים לב לכך (לכוחות האגו ולרמת האינטגרציה של יחסי האובייקט) כשאנו בוחרים בטכניקה שלנו.

הערותיי:
ג'וזף מתארת גישה אחרת אל העצמי האמיתי שוויניקוט מנסח. זהו חלק בעצמי היכול ליצור קשר רגשי, להבין, להתבונן, ולקבל אהבה. אך במקומו מנהל את האינטראקציה חלק אחר, שתפקידו להרחיק, לפזר מסכי עשן, לייצר הבנות כוזבות, להעסיק את המטפל. בניגוד לוויניקוט, ג'וזף מתארת עבודה הנסמכת בעיקר על פירוש, כשהיא מפרשת בעיקר את האופן המיידי ביותר בו המטופל מרחיק אותה, ולא נותן לה להיות עימו במגע.


השיר הזה מגיל 15 עובר בראשי כבר כמה ימים:






And maybe we're just kids who've grown, and maybe not,
And maybe when we're on our own, we don't have much,
But oh, we are young and not tired of it,
Oh, we are young and easily lead,
Oh, with all the kids getting out of their heads.

Oh, Class A, Class B, is that the only chemistry?
Oh, Class A, Class B, is that the only chemistry between us?

And maybe were just Streatham trash, and maybe not,
And maybe we're just capital flash in a stupid love,
But oh, we are young and not tired of it,
Oh we are young and easily lead,
Oh, by all the kids getting out of our heads.

Oh, Class A, Class B, is that the only chemistry?
Oh, Class A, Class B, is that the only chemistry between us?









הצגתי את המאמר יחד עם רותם, מהראש, היה טוב. גם אירחתי את הקבוצה. הכנתי גזרים ומתאבנים לוודקה...
Displaying 20150528_205626.jpg


Displaying 20150528_205632.jpg

אין תגובות:

פרסום תגובה