הסבת המודעות העצמית ממערכת העיכול לאיכויות נפשיות

אתמול השתתפתי בפגישה של הקבוצה הפסיכולוגית של ימי ד' וקראנו עוד קצת סימינגטון וביון. הילה הכינה מאש מונבט וטחנה אותו לעיסה שהייתה כמו חומוס טוב. להלן סיכום של פרקים 17-19 בספרו של ביון "ללמוד מן הניסיון", העוסקים במודעות עצמית:

• הפשטה היא ייצוג התנסות. היא מייצרת ביטחון אם היא נכונה להתנסויות אחרות. ביטחון נובע ממתאם בין מספר חושים שתופסים אותו אובייקט, או מהסכמה בין חברי קבוצה לגבי תפיסת אובייקט.
• הפשטה היא תהליך מובנה (אם יש לך מוח אתה מסיק דברים), ועל הפסיכוטי להרוס באופן פעיל את ההפשטה (כי המציאות מאיימת עליו). ההפשטה נהרסת כשמילה אינה מכוונת עוד לסוג של דברים, אלא היא הדבר בפני עצמו. 
• ביון מסמן אי הבנה בK-. לצד הסימן הוא מציע לרפרר לעמוד בספר תיאורטי כלשהו שמסביר את הגורם לאי ההבנה (לדוגמא אל התיאוריה האדיפלית). ההפשטה לאותיות מסלקת היבטים קונקרטיים של מושגים מקובלים (כמו אדיפוס) שמאפילים על חשיבות הקשר בין רכיבים בהווה (מאמצי המטופל להרוס את ההבנה). מונחים שנטועים מדי בהקשר הם מוחשיים מדי וזה מטשטש את היישום תלוי ההקשר שלהם.
• קל יותר להיעשות מודע לאובייקט מוחשי מאשר לאישיות, שלך או של האחר. ניתן לחוש פעימות לב, אך לא איכות נפשית. היפוכונדריה היא חיפוש בגוף של תכונות נפשיות. לאישיות צורך ליצור מגע עם איכויות נפשיות.
• עבור בורדרליין וכשמטפלים בחלקים הפסיכוטיים של האישיות, התיאוריה של מודעות כאיבר חישה של איכות נפשית אינה תופסת. תיאור המודעות כאיבר חישה של איכות נפשית מניח שיש צד אחד של האישיות שמתבונן בצד השני. כלומר שישנו תהליך ראשוני של איכות נפשית, ותהליך משני של התבוננות בו. תיאוריה זו מניחה שתי מערכות - מודע ולא מודע, שפועלות זו על זו. (אלא שבחלקים הפסיכוטיים של המציאות, המטופל מסוגל למודעות מסויימת כלפי אובייקטים קונקרטיים אך לא מודעות עצמית). לכן ביון רואה בתיאוריה של פונקציית אלפא, כעדיפה. 
• (הסבר מפרקים קודמים: לפי התיאוריה של פונקציית אלפא, רשמים חושיים גולמיים עוברים עיבוד באמצעות פונקציית אלפא לכדי דימויים ומטאפורות, חלקם במודע וחלקם לא מודע. לדוגמא, יש מתח ותוקפנות גולמיים שהילד חש בקשר מול האב, פונקציית אלפא מסמילה אותם ככבוד מודע וכתחרות לא מודעת, וכך הילד מסוגל להתייחס לאביו באופן מרובה פנים, כאשר הכבוד מסווה תחרות. ניתן אז לראות יחס של סובייקטיביות אמביוולנטית למציאות. אמביוולנטיות היא תוצר של סובייקטיביות. לעומת זאת כאשר יש תקלה בפונקציית אלפא, הרכיבים החושיים לא עוברים הסמלה ונותרים ברמה הקונקרטית. אלו נקראים רכיבי בטא. הילד אז מגיב למתח ולתוקפנות באופן קונקרטי וחד ערכי. הילד תוקף בחזרה, או נכנע, אך אין ביכולתו לחשוב על הקשר שלו עם אביו, להפנים היבטים בדמותו, לעבד את התחרות באופן חיובי. לכן נוכל בכל זאת לראות תגובה למציאות, אך כזו שאינה לומדת מהמציאות. פוסט על הרס פונקציית אלפא). 
• פונקציית אלפא (היכולת להסמלה של רשמי חושים) הינה משתנה שיש עדיין לקבוע את ערכו (כיצד זה נעשה), עם התפתחות הפסיכואנליזה (החקירה הפסיכואנליטית משתמשת בפונקציית אלפא כדי לברר מהי פונקציית אלפא). 
• ביון שואל מהי המקבילה של רושם חושי במערכת יחסיו של אדם עם התנסות רגשית. מה ההבדל בין רשמים חושיים מאובייקטים מוחשיים לעומת אלו שנובעים מאיכות נפשית?
• כשל פונקציית אלפא מקשה ללמוד מהניסיון. אולם הוא גם פוגע בצורך בהתנסות רגשית, שנחווה כמו רעב. 
• למטפל תפיסה דו-עינית של מודע ולא מודע (כי יש לו פונקציית אלפא) כלפי האישיות של המטופל. בעוד שלמטופל תפיסה חד עינית (של התפיסה החושית הקונקרטית בלבד, שלא עברה הסמלה למודע ולא מודע). וכך המטפל מסוגל לייצר דגמים והפשטות המשמשים להבהרת אי יכולתו של המטופל לפעול באופן דומה. 
• החשיבה לא נועדה לחשוב על הכרה עצמית.היא נועדה לבלום פורקן מוטורי (לחשוב על אוכל כדי להתאפק עד שנאכל). "דרישות המציאות לא רק שחייבו את גילויה של הפסיכואנליזה, אלא אף הובילו לסטייתה של החשיבה המילולית כמספקת מעצור לפורקן מוטורי אל משימות של הכרה עצמית שהיא אינה מתאימה להן ושלשם ביצוען עליה לעבור שינויים קיצוניים." המודעות נועדה לעבד רשמים ממערכת העיכול.

הערותיי

ביון טוען שהמודעות נועדה לתאר את מערכת העיכול, ושהשימוש שלה למודעות עצמית נפשית הוא כורח מציאות שנכפה על מנגנון שלא בנוי לכך. באופן זה המודעות מותאמת לפעול על תחושות קונקרטיות כמו גזים וגרעפסים, ותחושות נפשיות כמו קנאה או אמון דורשות רמה אחרת של הבנה. תכונות נפשיות הן סובייקטיביות וחיות, כלומר יש להן ריבוי משמעות, והן נעות כל הזמן. התודעה שלנו נועדה לתפוס בשתי עיניים עצם אחד, בעוד שכאשר אנחנו מנסים לתפוס תודעה של אדם אחר, אנחנו מנסים לתפוס עצם כפול - כי לאחר יש כפילות של יחס מודע ויחס לא מודע למציאות בבת אחת. פוסט על כפילות התודעה באהבה.

אם כן, מהם המאפיינים ההנדסיים של מערכת עיבוד המידע שתוכננה לתפוס את מערכת העיכול והוסבה לתפוס איכויות נפשיות של העצמי ושל האחר? באופן דומה לבלשנים שטוענים שהשפה קדמה ולמחשבה ולכן אוצר המילים מעצב את המחשבות, או נוירולוגים שמתארים שאיזור השפה במוח הוא איזור שמפעיל את שרירי הלשון והשפה נובעת מהאיכויות המוטוריות של הלשון - כיצד החשיבה שלנו מעוצבת על ידי המטרה המקורית שלה (לגבי מערכת העיכול)? לו היה עלי לתכנן מערכת עיבוד מידע, כזו הייתי מתייחס לרעב, מלאות, רצון בפורקן, משוב איכותי על סוג השובע, ובעיקר הייתי מתכנן תהליך מעגלי אינסופי של רעב-אוכל-שובע-פורקן-רעב וחלילה. ואם התהליך האינסופי הזה מבנה את הסובייקטיביות שלנו באופן שמוטה לתיאור מערכת העיכול, יכול להיות שכשאנחנו מתארים את הסובייקטיביות שלנו עצמה (באמצעות הסובייקטיביות שלנו) יש לה מאפיינים אחרים שאיננו תופסים בגלל ההטייה למערכת העיכול. לדוגמא ייתכן שהסובייקטיביות שלנו...מממ... אין לי רעיון.... כמו עין שמנסה להסתכל על עצמה....שוב אני קופץ למטאפורה עיכולית, שכשאין לתודעה מה לעכל היא מעכלת את עצמה.... לא אין לי רעיון אחר לתאר את הסובייקטיביות כרגע... אולי כמנגנון לניטור מערכת ההתרבות? ... קשה לי לחשוב מה המשמעות של זה, אני רעב...

נ.ב.
חברי רון שהלך לשיעור יוגה אמר לי שלא נראה לו שבני אדם נועדו לעשות את הדברים הללו, שזה לא אינטואיטיבי לגוף שלו, ושלכן הפסיק. באותה תקופה גם עשה דיאטה של צייד מלקט שכללה רק דברים שלכאורה היו זמינים לצייד המלקט כמו בשר וירקות, בלי קטניות. יש כאן הנחה ניו אייג'ית מקובלת. יש הרבה חיפוש של מה שאינטואיטיבי לגוף שלנו כאילו הטכנולוגיה הסיתה אותנו ממשהו שהיה נכון יותר.

מול זאת אני חושב על אחד ממורי היוגה שלי שציטט את איינגר, לפיו לא סיימנו את האבולוציה שלנו, ואנחנו עדיין לומדים ללכת זקוף. כלומר, על בסיס הגוף הנתון שלנו יש עוד מסדים יש לבנות. דבר שדורש מאיתנו להתפתח מעבר למה שאנחנו מדמיינים שהאדם הקדמון עשה. ואולי זו גם גישה ניואייג'ית שמחפשת הארה או התעלות בודהיסטית על הגופני.

אני חושב על העיסוק של וויניקוט ולאקאן בפרדוקסים כמשהו שנועדו לסמן משהו שמעבר לתפיסתנו. גם מטאפורות הן למעשה חיבור של שני רכיבים כדי לסמל משהו אחר לגמרי, כמו כשמחברים רצפים של אפס ואחד כדי לסמן תמונה. גדלתי על הסדרה האופטימית מסע בין כוכבים הדור הבא, שעסקה הרבה בתכונות המתגלות של הנפש האנושית. השאלה שם הייתה האם האדם המוגבל בתפיסתו יוכל להתנשא להבנה אתית ופיזיקלית שמעבר להנדסה המקורית שלו. יש פוסט נוסף בנושא. הנה קיו שופט את האנושות על המגבלה האתית שלה:

נ.ב. 2:
 להלן המתכון של הילה למאש דמוי חומוס:

"קונים מאש צהוב בחנות בחבל הבשור, איפה שיש הרבה תאילנדים שאוכלים מאש.
מנביטים מהבוקר עד 18:00.
מבשלים במים חמים (אמרו שייקח רבע שעה ותכלס לקח 40 דק׳ להתרכך).
מוסיפים כך וכך טחינה גולמית, מלח ושמן זית.
טוחנים בבלנדר ידני, אם יש את תמר שתחזיק את הקערה- יופי.
אם יוצא סמיך מוסיפים גם מעט ממי הבישול של המאש (=כוס הלימונדה שזוסמן נשנש ממנה בסוף הערב).
מקבלים חומוס גרגרים. "

פסטה

- אני לחוץ לסיים ת'תיקונים לתיזה השבוע, לא כזה אפקטיבי. יש לי כמה פוסטים שלא ערכתי עדיין וצריך להעלות. יש מפגש של הקבוצה הפסיכולוגית של ימי ד' הערב ולא קראתי כלום. אז זה פוסט רזה מינימום דחיינות.

- אתמול צילמתי כשרותם הכין לנו פסטה. המתכון המשוער זמין בסופו של פוסט קודם בלי אישור של רותם. אני צליתי קצת פטריות שיעסיקו אותנו בזמן הבישול. אני לא חושב שכל תמונה כאן תופסת משהו בפני עצמה, אני לא צלם, וגם אסור להעלות צילומים של אוכל לטיימליין, אז ניסיתי להראות תהליך. והפסקול היה כזה:

אייל שני אומר שצריך כמה סוגי עגבניות ברוטב:

חיטה מלאה, מאושר על ידי הנטורופת הסדיסט:

לא שוטף במים קרים, ישר חזרה לרוטב:

זהו. ועכשיו אני מקשיב לפסקול אחר לגמרי:

ביון שולל/מציב את הבסיס לפסיכואנליטיקס

אחד הנושאים שאני חושב עליהם הוא פסיכואנליטיקס (psychoanalytics, ביטוי שלי). על בסיס ההיכרות שלי עם מיצוי מידע מתחום המודיעין, ועל בסיס היכרות עם אופטימיזציה של למידה התנהגותית בהגשת פרסומות בעבודתי בתחום השיווק המקוון, הבנתי שהשיטה הסטטיסטית של מחקר על 30 נבדקים וניבוי לאוכלוסיה מתעלמת מהתהליכיות של המטופל בחדר, ומשאירה הרבה לאינטואיציות.

לדוגמא, נושא תיזה שהצעתי (ואולי אגיע אליו בעתיד, כי בינתיים יש לו השלכות אתיות שלא הייתי מספיק פנוי לצמצם), הוא להעביר הקלטות של כמה מאות פגישות טיפוליות במערכת זיהוי דיבור וניתוח סמנטי (הייתי במגעים עם צוות המזהים הסמנטיים של חברת NICE) ולבדוק האם יש חפיפה בין מה שהמערכת מזהה (מתוך אוריינטציה של אופטימיזציה לשימור לקוחות במוקדי שירות טלפוניים) בתור שביעות רצון לקוח לבין המשתנה (שנחשב לאחד המנבאים העיקריים להצלחת טיפול כיום) של הברית הטיפולית (כלומר הקליק האישי בין המטפל והמטופל שמאפשר לטיפול לפעול ברבדים אינטואיטיביים שעדיין לא מנוסחים היטב באף שיטה טיפולית, למרות שמחקרים של DBT מערערים על כך, הנבלות).

כעת אני קורא את פרקים 14-16 בספרו של ביון ללמוד מן הניסיון, בהם נדון הערב בקבוצה הפסיכולוגית של ימי ד'. הפרקים עוסקים בסוגיה בסיסית של הפילוסופיה של המדע - כיצד ניתן לדעת תופעה חיה - כמו בנאדם. הטענה של ביון היא שיש כאן סתירה מובנית, בין ידיעת אדם כאובייקט לבין ידיעתו כסובייקט. הוא יוצא במפורש כנגד מחקר מכאני של המטופל, כנגד הקלטות, כנגד סייסמוגרפים וניסיונות לייצג ידיעה כאובייקטיבית. לדבריו הניסיון לעשות זאת - לבטא חוויה רגשית כואבת בצורה סופית, הינה התחמקות מהתהליך המתמשך של היווצרות הסבל, מול נסיבות משתנות שוב ושוב, ומול כל קורלאט אובייקטיבי מוחצן של העצמי החי. 

אם כן, להלן סיכום הפרקים בנקודות:

• תחושת מציאות משמעותית היא כמו צריכת מזון ושתייה והפרשתם. כשל ביצירת תחושה כזו כמו קריסת מערכת העיכול. סופה בפסיכוזה, מוות של האישיות.
• אהבה ושנאה הינן רגש בסיסי. הפסיכואנליזה מוסיפה הבחנות כגון צרות עין, הוקרת תודה,אשמה, חרדה וכו'. שלושה גורמים שביון מדגיש כמהותיים לחיבור בין אובייקטים המנהלים כמנהלים יחסים זה עם זה (אינטרסובייקטיביות):
• X אוהב את Y - מסומן ב L  - Love 
• X שונא את Y - מסומן ב H - Hate 
• X מכיר את Y - מסומן ב K - Know
• כשהמטופל מספר סיפור מורכב מרובה דמויות ניתן לסווג כל קשר ביניהן, וכל קשר שלא סופר גם כן, כLHK לפי התרשמות המטפל. אולם ביון מדגיש שיש מקום להתייחסות לראיות ישירות לגבי מה שמתעורר באנליטיקאי.
• הוא שואל רטורית - האם יש טעם לרדד את מורכבות הסיטואציה לסימנים HLK? האם זה יוצר זיוף בהכרח? לדידו זה תלוי ביישום של הסמלים. האנליטיקאי מגשר בין עושר הסיטואציה למגבלת הסימון. ידידותיות של המטופל בפגישה אחת צריכה להיבחן מול המגמה של יחסי ההעברה (אם בפגישה הקודמת החלפת כיף גבוה, אז ידידותיות היא עשויה בכלל להיות צינון היחסים).  הסימן הוא מפתח להרהור המטפל ואינו ממצה את ההתנסות הרגשית. הוא מתייחס להרהור של המטפל ומתעד את מאמציו להיוודע למטופל. הוא מתעד את עצם כלי העבודה של המטפל - ההרהור והמאמץ להיוודע - K.
• הסימן הוא סימן כמותי. עוצמת הL תדרוש שרק מעבר לאותו רף יסומנו גם K וH. וגם סימן איכותי, שמסמן חוויית אמת רגשית עבור המטפל. משהו שניתן להתייחס אליו כנקודת ציון רגשית. זה לא סתם מרקור סתמי של עובדה כמו סטודנטית מהשורה הראשונה שטוחנת סיכומי שיעור. זהו מיפוי, מיפתוח של הקואורדינטות היחסיות, יש להן ערך יחסי זו לזו - מבנה. אמירה אחת היא עוגן ליתר האמירות. ניתן אמנם לבחור סתם עובדה לציין. אך עדיף עובדה שמרגישה נכונה ומחייבת היגיון כדי שניתן יהיה להתייחס אליה בביטחון. אם יש סתירות יש למפות סביבן כדי למצוא את ההרמוניה בכל זאת. אך יתכן ששיש להתחיל מחדש - במקרה והסימון היה שגוי, או שהמטופל השתנה מאז שהמיפוי החל. בסימון על המטפל להרגיש שקבע נקודת התייחסות.
• אם y K x זה אינו אומר שהמטפל יודע את המטופל, כמו עובדה אנציקלופדית, אלא שהוא לומד להכיר אותו, כמו שמכירים דבר חי. לכאורה הניסיון להיוודע למטופל הוא מאמץ מדעי. אך תפיסה זו נתמכת בעיקר בניסיון להכיר את הדומם. זהו רושם שנוצר בשימוש במכונה (כמו ביופידבק, או הקלטה) כדי  להכיר את המטופל. המכונה יוצרת תדמית של אמיתיות שאינו קיים בשיפוט אנושי. קומון סנס הוא שבצילום חסר ראיות כלשהן שניתן לתפוס רק במבט ישיר. 
• באופן מהותי לידיעת האחר יש מימד של חיפצון, ובכך ביטול ידיעתו כישות חיה. ברגע שהחפצנו אדם אז לא באמת ידענו, אהבנו או שנאנו אותו (קריסטבה מדברת על כל אהבה כאהבה נכזבת, משום שעד שקלטת את האחר הוא כבר התהווה למשהו אחר שמתייחס למה שהכרת). פסיכואנליזה מדגישה זאת בפני הפילוסופיה של המדע. קנאט יום וממשיכיהם דנים בכך לעומק. פסיכואנליזה עסוקה בדיוק בתחום זה ומושפעת מהיבטים אלו שהיכולת להכיר. 
• דרך להתחמק מהכאב היא לדעת אותו כעובדה סופית ולא כתהליך חי. כך מייצגים התנסות רגשית באופן מטעה, שמכחיש את האמת. במקום מאמץ להגשמה, החוויה מוצגת כהגשמה. שקר זה נובע מחוסר היכולת לשאת תסכול. זוהי הטעייה עצמית קודם כל. החפצה עצמית. 
• ישנן שתי מטרות מול בעיה זו:
• היכרות עם האדם
• התחמקות מן ההיכרות באמצעות הצגתה כידע דומם (כפי שוויניקוט מנסח זאת, כל פירוש מסמן את גבול הבנתו וחוסם את המשך היחשפות היחסים באנליזה)
• ישנה הזדהות עם המטופל מחד גיסא, ומאידך גיסא ישנה הפשטה עקרונית של הידע שמרחיקה מההקשר הנוכחי.

הערותיי

זהו נושא שאני עסוק בו. לדעתי לתוצאות של מדידות מסוג שכזה יכול להיות ערך טיפולי. המדדים מוגדרים סובייקטיבית. הפירוש שלהם נעשה כדי להגביר סוכנות מול המציאות, ולהבהיר כי ניתן לשנותם. באופן זה המידע חי ומגיב לסוכנות האנושית, מעוצב על ידי הסובייקטיביות, ומאפשר לחוש את הסוכנות על ידי ההשפעה על המציאות.

נ.ב.
ניתן לקחת בחשבון משהו שכתבתי בפוסט על חמלה: הביקורת של ברכה אטינגר כלפי הפירושים חסרי החמלה של וויניקוט כלפי האם כמשהו שלא הותיר גרעין עצמי בלתי מתוקשר שהיה הכרחי למטופלת, וכך דחק במרגרט ליטל לפסיכוזה כדרך לפיצול גרעין עצמי נפרד ממנו. וויניקוט בעצמו מגדיר ב"לתקשר ולא לתקשר" שיש איזשהו גרעין סובייקטיביות שהמגע של המטפל עימו מרגיש נורא פי כמה מאונס ומלהיאכל על ידי קניבלים. לכן יכולת מדידה יתרה עשויה שלא להותיר את המסתורין שברכז הנפש, ולהיות חודרנית מדי, בכך שלא תשאיר לסובייקטיביות את המרחק הזעיר הנחוץ לה כדי להתייחס לאובייקטיביות של העצמי.

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT) להפרעת אישיות גבולית

להלן סיכום מאמרם של פיטר פונגי ואנטוני בייטמן בנושא טיפול מבוסס מנטליזציה בהפרעת אישיות גבולית (BPD) משנת 2013. בהמשך אעלה גם סיכום הרצאה של פיטר פונגי בנושא טיפול מבוסס מנטליזציה בכנס של מכון מגיד בנושא טיפול בהפרעת אישיות גבולית (ראו פוסט קודם), וגם ורבטים של משחק תפקידים טיפולי של פונגי.

מנטליזציה

• מנטליזציה היא הקניית משמעות לעצמנו ולאחרים במונחים של מצבים סובייקטיביים ותהליכים מנטליים. לעיתים אנחנו מאבדים יכולת מנטליזציה, כלומר אנחנו מאבדים מודעות לתודעת האחר ומחפצנים אותו.

מנטליזציה בבורדרליין:

• ההנחה היא שההפכפכות שניתן לראות בהפרעת אישיות גבולית נובעת מנטייה לאבד מנטליזציה. אובדן המנטליזציה תכוף מוביל להפכפכות רגשית ואימפולסיביות. מנטליזציה היא יכולת דינאמית הבולטת בהקשרי היקשרות. 
• כולם מאבדים מנטליזציה אך מתאוששים מהר גם תחת לחץ - זה הסימן למנטליזציה בריאה (robust).  מנטליזציה בריאה קשורה בהיקשרות בטוחה. היקשרות בטוחה היא הבסיס למנטליזציה בוגרת. מנטליזציה תחת סטרס מגבירה רגולציה וסוכנות ותפקוד, והיא חלק ממחזורי ההיקשרות (יעני דמות ההיקשרות עוזרת במנטליזציה תחת סטרס, וכך גוברת ההיקשרות הבטוחה אליה). 
• מנטליזציה מתבטאת בחוסן לסטרס, בהפקת תובנה מקושי, בגיוס קשר ובתמיכה באחר. מנטליזציה מתבטאת ביצירתיות, יכולת לסימבוליזציה, עניין בפרספקטיבה של אחרים, בחלומות ובאמנות. מיינדפולנס לנפש האחר נסמכת על מנטליזציה גבוהה. זאת משום שמנטליזציה קשורה לחופש לבחון מחשבות, רגשות ורצונות. זוהי היכולת לדובב/למלל זכרונות וחוויות קשים, ועניין לעשות כך. יכולת זו מאפשרת לבקש ולקבל עזרה.
• לבעלי הפרעת אישיות גבולית אסטרטגיות היקשרות שונות ולהן השלכות הרסניות. האסטרטגיה הראשונה היא היפראקטיבציה. זוהי היקשרות קלה ומהירה. כמובן שזו מאכזבת בקלות, כי העוצמה אינה מותאמת וכי זה מונע שיפוט של האמון המותאם באחרים. גבוליים נוטים לאידיאליזציה, ומגזימים ביחסים בהשוואה ל"תסריט מקובל" של קשר או טיפול. מול אכזבה הם מתהפכים-  מבטלים עויינים וביקורתיים. כשהמטפל מטיל ספק קל בהנחות המטופל, המטופל מגיב באובדן המנטליזציה. מול מטופלים כאלה מסוכן להציע טיפול באישפוז שמציע היקשרות יתרה. יש למתן את ההיקשרות מטפל-מטופל עד לשלב שהמטופל מסוגל למנטליזציה ברגעי אינטימיות אינטנסיבית.
• אסטרטגיה הפוכה, היא דאקטיבציה (כיבוי). ריחוק רגשי מאפשר לגבוליים להחזיק מנטליזציה ליותר זמן. הריחוק בכל זאת קורס תחת לחץ ומותיר אותם פגיעים, חסרי ביטחון ובעלי דימוי עצמי שלילי. הם חווים לחץ פיזיולוגי מוגבר אך מכחישים זאת ונראים רגועים מבחוץ. זה נובע מדיסוציאציה מהגוף. כשמבקשים מהם לתת דוגמאות להצהרות כמו "נהניתי מאוד בתיכון" הם מתקשים לתת כאלו. מתקשים לייחס תגובה פיזית לנושא רגשי, לדוגמא אם הם רועדים בגלל שמדברים על נושא כואב, יגידו שזה בגלל שלא אכלו לפני כן. מראה והתנהגות עשויים להטעות. אימטלקטואליזציה עשויה להיות זיוף של מנטליזציה, כאשר בפועל הם נמנעים מרגש. זוהי העמדת פנים.
• ישנו גם סגנון היקשרות מעורבב, המוביל להחלפה מבולגנת בין חוסר מנטליזציה למנטליזציית יתר. היסמכות יתר על היפראקטיבציה מובילה לאובדן המנטליזציה (כי לא פוגשים תהליכים נכונים ומחזקים סכמות שגויות). אלו שמכבים רגש נמצאים בהיפרמנטליזציה ומנסים כל הזמן להבין את האחר ללא הצלחה (כי אין הכרה ברגש). ניתן לאבחן אסטרטגיה זו לפי תיאורי אינטימיות ואקטינג אאוט של פגיעה עצמית ואובדנות. כאשר מתארים חוויות קשות יכולים להודות באשמתם על כישלון חוזר (אני גרוע בפרידות) מבלי לזהות תפקיד ואחריות בכשלים. מול עימותים (קונפרונטציות) בראיונות יעלו מעט רגשות והמראיין עשוי להשתעמם. רוב הפציינטים הם בעלי אסטרטגיות מעורבבות. בראיון יש לבחון באילו סיטואציות בוחרים בניתוק ובאילו סיטואציות בוחרים בהיפראקטיבציה. 

טיפול-  MBT

• מטרת הטיפול לשמור על תחושת עצמי, מנטליזציה של יחסים בין אישיים בטיפול, ושמירה על רמת עוררות רגשית אופטימלית (לא כבויה לא מוצפת) בקשר עם אחרים. 
• גבוליים מאבדים מנטליזציה בהיקשרות. יש ניסיגה לטרום-מנטליזציה: קונקרטיזציה, דיסוציאציה, תוצאתיות (פועלה-תוצאה) - שמחליפים סובייקטיביות.
• הכל אמיתי מדי ללא מנטליזציה (האובייקטים נתפסים כדברים כשלעצמם) או חסרי משמעות (כי אין הסמלה) והבנת המוטיבציות היא חומרית - דרך מאורעות ופעולות - רק דרך כך יש משמעות ולא בעולם הפנימי, תהליכים וכו'. 
• עיוותי הסובייקטיביות מורגשים ככאב בגוך שקשה לתקשר לאחר (בגוף שני). 
• הטיפול פרטני וקבוצתי.
• ראשית יש לייצב ביטוי רגשי, טרם לייצוג העולם הפנימי יש לווסת רגש. זהו תהליך דו סיטרי אך זיהוי וביטוי של רגש הוא האיום הראשון לטיפול. רגש לא מווסת מוביל לאימפולסיביות. לאחר ריסון רגש ניתן לעסוק בייצוגים פנימיים ולחזק תחושת עצמי.
• במבט על גישות שונות, טיפולי בהפרעת אישיות גבולית הם 1) מובנים, 2) ממוקדים (בבעיה/סימפטום), 3) נהירים למטפל ולמטופל, 4) ארוכי טווח, 5) מאופיינים בקשר קרוב בין מטפל פעיל ומטופל, 6) מתואמים עם טיפולים אחרים. (אולי בגלל שאלו היו גם יותר נוחים למחקר).
• הטיפול הינו שיטה המכווננת למטופל בהקפדה. אינטגרציה מחושבת של רכיבי פעולות וגורמי טיפול. הכל נובע מחשיבה מהימנה וברורה של טיפול (לעומת רקע של הזנחה והתעללות לעיתים).
•  הטיפול מקיף- 18 חודש, אישי, קבוצתי, פסיכיאטרי, והיערכות לניהול משברים.

אבחון

• יש לאבחן באיזה הקשר אטצ'מנט צפים ליקויי מנטליזציה (כך ניתן להיזהר מהבורות). משתפים את המטופל באבחנת BPD ומשמעותה כמנטליזציה. כך נוצרת מטלה משותפת בבסיס הטיפול. המטרה אינה ניסוח הבעיה האמיתית. המטרה היא להתחיל בניסוח קשיים רגשיים, ובכך לעשות מנטליזציה לתחילת תהליך הטיפול. 
• המטפל מצליב את המוטיבציה של המטופל לטיפול עם הבנתו את מצב המטופל, בכך מוסיף את נק' הראות שלו לזו של המטופל.
• על המטפל לנסח בפתיחות את דעתו ולתת למטופל לחזור ולהרהר בכל. המטפל צריך להיות צנוע ולהבין שניסוחו הוא רק פרספקטיבה נוספת.

עמדת המטפל

• ענווה ואי ידיעה. התערכבות סבלנית על פערי פרספקטיבה. לגיטימיות של פערי פרספקטיבה בירור אקטיבי של חוויית המטופל ללא הסברים (יותר מה, פחות למה). לאט לאט להרחיק את ההסבר לדברים שאינם ברורים מיידית ולאפשר אי בהירות "זה עוד לא ברור לי... וכנראה גם לך".
• על המטפל לנטר את אי ההבנות שלו. לקיחת אחריות על כשל אמפתי מפחית רמת עוררות. כך ניתן לחקור הנחות שגויות כבסיס לאי הבנה במצבים אטומים (opaque). כך ניתן לחשוף הנחות שאטומות להבנה והתייחסות. המטפל גם הוא פגיע לאובדן מנטליזציה. יש לקבל ולקחת אחריות על אנאקטמנטים מצד המטפל. יש אחריות לחקור נפילות מנטליזציה ביחד.
• גישה לידע: המטפל מדגיש שינוי דעה נוכח פרספקטיבות חלופיות - דעתו ודרך כך במודלינג למטופל. חשוב לעבד פרספקטיבות בהקשר אטצ'מנט. חשוב להתמקד בהווה כי הוא נגיש (העבר לא עבר מנטליזציה ולכן לא נגיש). טיפול קבוצתי מאפשר לתנסות באקטינג אאוט ודורש התייחסות רגשית.
• עמדה של אי ידיעה: המטפל שומר על אי ידיעה וסקרנות לגבי המצב המנטלי של המטופל. החוויה היא התרשמותית, אימפרסיוניסטית, ואין למטפל או למטופל הבנה סופית לגבי מה שבאמת קורה ביניהם. גבוליים מסכימים עם הצעת המטפל לגבי רגשותיהם. לכן שואלים לגבי רגשות באופן פתוח. לא צריך לזייף בורות כשיודעים משהו, המטפל צריך להראות שהוא כן מסוגל לחשוב, צריך להכיר באי ידיעה במסגרת ההיקשרות.
• התערבויות בסיסיות: 1) להביע אמפתיה למצבו הסובייקטיבי הנוכחי של המטופל, 2) חקירת הבהרה ואף הטלת ספק (בהנחות) 3) זיהוי הרגש ומיקודו, 4) מנטליזציית הקשר.
• כדי למנוע נזק איאטרוגני (שנובע מעצם הטיפול) רק מנטליזציות שמורידות עוררות צריכות לשמש את המטפל, כדי להחזיר יכולת מנטליזציה. לכן מתחילים ברמת האמפתיה ואז ראיית ההקשר ורק אח"כ נוגעים ברגשות קשים ורק בסוף בהעברה. המטפל רגיש לרמת העוררות של המטופל. עדיף לא להסתבך עפ פירושי העברה משום שמדובר במודל גנרי שנועד להכשרה כללית גם למטפלים שאינם מומחים (אנשי חינוך לדוגמא). פירושי העברה יהיו בכל זאת בכיוון של ולידציה לרגשות ההעברה. לא אומרים שזה כמו מול ההורים ובעבר כי זה שולל חוויה ישירה. בשלב השני מזהים וחוקרים רגשות בהעברה. 
• המטפל לוקח אחריות על אנאקטמנט (לדוגמא כשהמטופל מעצבן והמטפל מגיב בעצבים במקום לחשוב רגע, לעשות מנטליזציה, ולהבין שהמטופל משחזר יחסים מוקדמים בחדר).
• בחקירה משותפת המטפל יושב לצד המטופל ולא כנגדו. 
• על המטפל לעודד את המטופל לחשוב על המיינד של המטפל ולהנגיד פרספקטיבות. 

הערותיי:

• במהלך התואר הראשון עבדתי בקבוצת מחקר (NIDCAP) שעסקה בהבשלה קוגניטיבית אצל פגים, וכל המוקד היה לגבי רמת עוררות התינוק והיכולת של ההורה והמטפלים במחלקה להתכוונן לרמת העוררות של התינוק כדי שלא להציף אותו בגירויים. ויסות הגירוי נעשה לפי תפיסה שיש כמה מערכות בגוף שמווסתות זו את זו, וכדי לווסת לדוגמא את המערכת החשיבה מפעילים את המערכת המוטורית ולהיפך (אני מניח שהורים מכירים את התינוק שלהם יותר טוב ואישית ושמים לב שכשהתינוק בלחץ הוא לא מעכל, כשהוא מעכל הוא לא זז, כשהוא מחובק וחש אהוב הוא שוכח שהוא רעב, כשמדברים איתו הוא מפסיק לבעוט, כשעוטפים אותו שלא יוכל לזוז הוא מרוכז יותר במבט ההורה וכו'). הבעיה של פגים היא שמערכת העוררות שלהם הייתה מופעלת בכל הכוח, הורמוני הלחץ נדרשו כדי לעזור לריאות הלא מספיק מפותחות שלהם לנשום מחוץ לרחם. אז הייתי הולך לבתים של הורים לפגים, 6-12 חודשים אחרי הלידה, ומעביר מבחנים התפתחותיים. הדבר הכי מעניין שעלה במבחן הוא הקושי של ההורה להתכייל על העוררות של התינוק, איך ללכוד את תשומת ליבו, איך לעורר אותו ברגעים של שעמום, איך לא להציף אותו בגירויים. היו תינוקות איטיים מאוד, קפיציים חסרי מנוחה, כאלה שהתעניינו במבט, וכאלה שהתעניינו בגזים שלהם. ההורים שהיו לחוצים מסיטואציית הבחינה נטו בעיקר לעורר את הילדים, להקפיץ אותם על הרגל באמצע מטלה קוגניטיבית (נגיד לעקוב אחרי גירוי שזז מצד לצד), ולהפריע לתינוקות למקד את הקשב במטלה. הורים שהיו מכווננים לתינוקות קלטו את הקצב, את רף המינימום והמקסימום של הגירוי, קלטו מה התינוק עושה כרגע. כשהתינוק היה עסוק בגזים הם אמרו שצריך להפסיק רגע, עזרו לו, החזירו אותו. כשהתינוק היה משחקי וקופצני והם רצו שיעשה מבחן, הם הסתכלו אליו, לכדו אותו לרגע במבטם וככה דרך המבט הקרוב (רגש) או דרך דיבור (קוגניציה) ויסתו את העוררות המוטורית שלו. מה שהפליא אותי אז, לפני כמעט עשור, זה שהכל היה מבוסס על מחקרי דימות מוחי, וניתן היה לראות את ההבשלה והוויסות שמתאפשרים לפי גישה שמותאמת לעוררות של התינוק הספציפי. שאלתי את עצמי איפה נמצא המחקר אצל מבוגרים, וכמה חבל שאין כזה דבר שישים בנפש הבוגרת. אחרי ההיכרות הראשונית עם מנטליזציה, זה מרגיש כזה סוג של דבר. הדגש של המטפל על העוררות הוא קריטי, כי תפקידו לשים את המטופל בטווח האופטימלי לחשיבה. הנה סרטון דומה למשהו שפונגי הראה בהרצאה שאסכם בהמשך, לגבי חשיבות התגובה המתואמת של האם למבט הילד:

• אריך אאורבך, בקריאתו את התנ"ך (1946), מתאר את פרק כ"ב ובו עקידת יצחק כדוגמא לסגנון התנ"כי. הטענה שלו היא שהפרק כתוב באופן נטול תהליכים סובייקטיביים. אלוהים בוחן את אברהם, ויצחק חשוב לאברהם - אלו ההסברים הסובייקטיביים היחידים. אאורבך מתאר את הכתיבה כחסרת מבנה תחבירי מורכב של משפטים הכפופים באופן הגיוני למשפטים אחרים (כמו "אלוהים בחן את אברהם, כי הברית ביניהם הייתה חדשה והוא לא היה בטוח שאברהם ויתר על עבודת אלילים, אז הוא ביקש ממנו לפעול באופן פרדוקסלי, מצד אחד לציית לו, ומצד שני לפעול כנגד הברית ביניהם, וגו'). במקום זאת המשפטים מודבקים זה לזה, עם פעולות חסרות פשר, חסרות הסברים תהליכיים, ורציונלים סובייקטיביים (וַיֹּאמֶר, אַבְרָהָם, אֱלֹהִים יִרְאֶה-לּוֹ הַשֶּׂה לְעֹלָה, בְּנִי; וַיֵּלְכוּ שְׁנֵיהֶם, יַחְדָּו. טוַיָּבֹאוּ, אֶל-הַמָּקוֹם אֲשֶׁר אָמַר-לוֹ הָאֱלֹהִים, וַיִּבֶן שָׁם אַבְרָהָם אֶת-הַמִּזְבֵּחַ, וַיַּעֲרֹךְ אֶת-הָעֵצִים; וַיַּעֲקֹד, אֶת-יִצְחָק בְּנוֹ, וַיָּשֶׂם אֹתוֹ עַל-הַמִּזְבֵּחַ, מִמַּעַל לָעֵצִים. י וַיִּשְׁלַח אַבְרָהָם אֶת-יָדוֹ, וַיִּקַּח אֶת-הַמַּאֲכֶלֶת, לִשְׁחֹט, אֶת-בְּנוֹ. יא וַיִּקְרָא אֵלָיו מַלְאַךְ יְהוָה, מִן-הַשָּׁמַיִם, וַיֹּאמֶר, אַבְרָהָם אַבְרָהָם; וַיֹּאמֶר, הִנֵּנִי.). אאורבך מסביר שתפיסת העולם הנובעת מצורת כתיבה כזו היא של שרירותיות אלוהית, ואלוהים שכוונתו ופעולתו מאוחדים. האומניפוטניות של אלוהים מתבטאת באחדות פרפורמטיבית של דיבור ועשייה, זה אלוהים שמסוגל רק לאקטינג אאוט. הדברים קורים אחד אחרי השני בהדבקה ללא פשר ולכן מניחים כוח עליון רודפני וחסר סובייקטיביות. ואז כשחושבים על כל המדרש של התנ"ך, ועל שיעורי יהדות בבתי הספר בימנו, אפשר לראות שאולי מפיחים סובייקטיביות בתיאורים הקונקרטיים והדחוסים (במובן של חוסר התייחסות לתהליכים סובייקטיביים ואמביוולנטיות של הדמויות). ובאופן זה שיעורי תנ"ך הם שיעורי מנטליזציה.
• המילה שאני הכי מתחבר אליה במאמר היא אטום. Opaque. כתבתי פוסט בעבר על פסיכותרפיה כמעבר בין נקודות ראות. כלומר, שבמסגרת הטיפול המטפל מנסה לאפשר למטופל לשנות פרספקטיבה מגוף ראשון לגוף שני ושלישי. כתבתי אותו לגבי האופן שבו ניסיתי לייצר מרחב חשיבה בעבודתי עם חיילים בצבא. אין מילה שמתארת יותר טוב את התחושה מול אדם במצוקה, שאינו מסוגל לראות כל סוכנות בסיטואציה, שלא ניתן לשים את הרגש שלו בהקשר, שגורם לך להרגיש נורא כשאתה מאכזב אותו ופוגע בו, ובגללך הוא יפגע בעצמו. לפעמים הייתי צריך לטפוח על השולחן עם כף יד פרושה בגסות כמו של תינוק פג, לא בכוח, רק להרגיש את החומר האטום, לא למשש את הטקסטורה או לחוש בקור של הפורמייקה, רק לטפוח בעדינות, עד שעלתה בי מטאפורה כלשהי כמו "ראש בקיר" או "מתאגרף בפינה שחוטף וחוטף" כדי לתאר את הסבל האטום הזה... ורק אז יכולתי לתווך בין האטימות לבין מבט עליה.

• במסגרת שאיפתי לייצר טכנולוגיה תומכת טיפול, אני תוהה האם מנטליזציה היא כלי לינארי, שככל שעושים יותר ממנו כך יותר טוב, והאם ניתן לעשותו באופן לא אישי- דרך קהל אינטרנטי לדוגמא. אחשוב על זה. אבל אני חושב שלא. היפרמנטליזציה וזה...

טיפול ממוקד העברה (TFP) בהפרעת אישיות גבולית

להלן סיכום של הרצאה שנתן ד"ר פרנק יאומנס בנושא טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית. יאומנס מלמד בקולומביה ובקורנל, והשתתף בקבוצת העבודה של קרנברג, וגישתו נסמכת על יחסי אובייקט קלייניאניים, עם גוון של הבנייה פרגמטית ברורה כמו באמריקה. ההרצאה ניתנה אתמול במסגרת כנס של מכון מגיד בנושא "מה עובד בטיפול בהפרעת אישיות גבולית". הוא היה חמוד.

- באופן אופייני לנאו-קלייניאנים, הוא מתחיל בבקשה להבהיר את ה-structure ושואל האם עליו לסיים בזמן אם לא אפשרו לו להתחיל בזמן. 

- מתייחס לספרו של קרנברג "עולם חיצוני מציאות פנימית" כדי להסביר את הפער הבסיסי שהוא מנסה להתמקד בו בטיפול. מתייחס לעולם הפנימי של המטופל - מה (בסיטואציה הטיפולית ובמטפל) גורם למטופל לחוש באיום? 

- לדוגמא, מטופלת שמפחדת שאם תתקרב אליו הוא יפגע בה, הגיעה בתחילת הטיפול ואמרה שהחליטה לא לבטוח בו. הם חקרו ביחד מה בו הוביל אותה למסקנה הזו. לבסוף אמרה "אתה לא נותן שום סימן שאי אפשר לבטוח בך, ולכן אתה מסוכן" (כלומר היא לא יכולה להבין מאיפה זה יבוא לה, איפה העוקץ מתחבא). 

- ממליץ על הספר "Remains of Life on Paper" (לא מצאתי ולא זוכר את הכותבת) שנכתב מנקודת מבטה של אישה הסובלת מBPD על יחסיה עם אמה שסבלה גם היא מההפרעה. 

- קרנברג מתאר אישיות כך: אינטגרציה דינאמית של חוויה סובייקטיבית לסביבה, חשיבה, חוויות, הביטואציה לפחדים וחרדות, חוויות לא מודעות. האישיות מארגנת ריבוי של מאפיינים שמשפיעים זה על זה. יותר מסכום רכיביה. לכן כל שיטה להבנתה שתנוסח היא פשטנית רדוקטיבית בהכרח. חסרה הבנה נוירולוגית ופסיכיאטרית של הפרעות אישיות, והחשיבה הפסיכולוגית כרגע עסוקה בתיאור חווית העולם הפנימי. 

- (TFP (Transference Focused Psychotherapy  - נוגע להפרעות אישיות קשות כגון הפרעת אישיות גבולית (BPD), הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הפרעת אישיות פרנואידית וכד'. 

- הגישה נובעת מתיאוריה פסיכודינאמית של יחסי אובייקט. יאומנס מספר שבארה"ב לא מבינים מה זה פסיכודינאמי בימנו, וכשהוא מגשש לראות מה התפיסה הכללית, מזהים פסיכודינאמי עם מיושן (outdated). הוא מנסח זאת כהנחה שישנם כוחות רגשיים בתנועה ובקונפליקט זה עם זה ועם המציאות. אין ספר הדרכה או פרוטוקול פשוט, ולכן זה יכול להיות קשה להיות הכל, וקשה לומר מה זה טיפול דינאמי בדיוק. קבוצת קרנברג בכל זאת ניסתה לייצר manual אחיד. הספרות הפסיכואנליטית היא עמומה לגבי הטכניקה בחדר הטיפולים, מנסים לארגן את הגישה מול המטופל. מטרת הטיפול להעביר מאישיות דיפוזית או פרגמטרית לאישיות קוהרנטית. 

- מבנה הטיפול (שוב חשוב לו לציין): פעמיים בשבוע, פגישה אישית, על בסיס חוזה טיפולי מובנה מאוד. קרנברג הבין שלהכניס מטופלים בורדרלינים למסגרת לא מובנית זה רעיון רע. החוזה דומה לכזה שיש בטיפול התנהגותי. זה לא נועד רק לכיבוי שריפות של מטופל כאוטי, הוא מציג ניסוח אפשרי "יש אפשרות לרדוף אחרי השריפות שלך ולכבות אותן, או שנתיישב ונרגע ונחשוב מה קורה פה". המסגרת מזרזת יכולתנו לזהות נושאים דינאמיים (כלומר אפשר בלי מסגרת, אבל אז אין דרך לראות שינויים ותנועות רגשיות בחדר). 

- עמדת המטפל נייטרלית, אך לא בלתי אישית, המטפלים לא רק מהמהמים, אלא אנושיים עם המטופלים שלהם. נייטרליים בנוגע למאבק הפנימי של המטופל. המטופל יצמח יותר מלהתמודד עם הקונפליקט, מאשר אם המטפל יצדד באחד מהצדדים הפנימיים שלו. 

- התוכנית היא ליצור מסגרת בטוחה להכיל ולהגביר מודעות לרגשות שכה מציפים מטופל עד שהם בלתי ניתנים לשיום. עוזרים לפירוש מצבי עצמי סותרים ובכך שונים ממנטליזציה (MBT), FTP מגביר רפלקסיביות. 

- רמת ארגון גבולית כוללת לפי התיאוריה המבנית של קרנברג גם הפרעות אישיות אחרות כגון נרקיסיסטית וכו'. היא כוללת תחושת עצמי ותחושת האחר כפרגמנטרי, לא רציף, מעוות, קיצוני ושטחי בבת אחת. יש קושי "לקרוא" אנשים אחרים. במפגש חדש עם המציאות, יש השלכה של ניסיון קודם. הצפה של מציאות פנימית כלפי תפיסת החוץ. זה לא פסיכוטי שחושב שהמטפל הוא נפוליאון בגלל בוחן מציאות לקוי. המטפל יודע שהמטפל הוא ד"ר יאומנס, אבל חושב שהעניין היחיד של המטפל בו הוא רק כסף, ומסרב לקבל כל הסבר אחר שמוצע לו. 

- חוסר הרציפות גורם לנרטיב חיים קטוע ולא ברור. יש תחושת ריקנות קיומית. זה החלק הכי כואב, לפי מטופליו. קושי לשאת רגשות. יש מעגלים של נבואה שמגשימה עצמה - המטופל מפחד לאחר ולעצבן את המטפל, ואז מאחר וגורם לדחייה. מציאות פנימית משפיעה על המציאות החיצונית ומחזקת מעגלי דחייה. 

- בטיפול מנסים לשפר הגנות, להפוך אותן ליותר מסתגלות וגמישות. הגנות הן דרכים לנהל לחץ וקונפליקטים פנימיים. BPD מגנים על עצמם בצורה נוקשה, בעוד שנורמליים באופן גמיש.

- יחסי אובייקט מתבססים על דיאדות, שהן ייצוגים פנימיים של קשר בין עצמי ואחר, הטעונים ברגש. הייצוגים קוגניטיביים והרגשות בין ייצוגי אני ואחר אפקטיביים. 

- קרנברג: אפקט הוא הביטוי של יחסי אובייקט פנימיים. מי שהיה מדוכא כל חייו אינו סובל מהפרעה ביולוגית כמו חוסר זמני בסרוטונין, אלא מאישיות קרקטרולוגית. לדוגמא, יחסי האובייקט המדכאים מורכבים מתפיסת האחר כנוקשה ובלתי מאשר, ואם אתה מתקשה לראות את המציאות כשונה מהאופן בו אתה תופס אותה בעולמך הפנימי, אתה סובל מזה כמצב אובייקטיבי. בטיפול מנסים להפעיל יחסי אובייקט מופנמים ולהשוותם למציאות.

-יש ייצוגים של מצבי סיפוק כמו חיבוק והזנה (שד טוב), יש כאלה של חסך כמו רגע של היעדר הזנה או כאב שלא טיפלו בו (שד רע). לתינוק אין תפיסת רצף בזמן והוא לא קולט שמדובר רגע ברגע קצר של תסכול, הוא חווה את זה כגיהנום בלי יכולת לפרספקטיבה על כך. זה המקרה הנורמלי, גם ללא הזנחה מצד ההורה. יכולה להיות דיאדה אידיאלית או רודפנית (persecutory), אשר לא בהכרח משקפת את המציאות אלא מעוצבת מפנטזיות וקונפליקטים וסביבת התפתחות מוקדמת. 

- דיאדת נוטש-ננטש: המטופל מצפה לשנאת המטפל. כשהמטפל מסתכל לרגע בשעון הדיאדה הנוטשת הופעלה. המטופל לא רואה את המציאות אלא שקוע ביחסים פנימיים של נטישה. 

- כל החוויות הטעונות חיובית מופרדות מהחוויות הקשות והכואבות מול האחר (פיצול). העולם הפנימי מפוצר בין שחור ולבן. בחורה שמתאהבת בבחור, וכשהוא מאחר לדייט היא תופסת אותו מייד כמנוכר לגמרי כלפיה והכל הרוס. 

- בטיפול מנסים לעבור מהפרדה של שלילי וחיובי, לאינטגרציה של מורכבות של שלילי וחיובי ביחד . 

הוא הציג את הקריקטורה הזו:

- השינוי מתבסס על מעבר מפרגמנטציה לאינטגרציה. מעמדה סכיזופרנואידית לדיכאונית. אנחנו נוטים להשליך את כל מה שרע על העולם. אנשים צריכים להכיר (to own) באגרסיות שלהם. בגישות תיאורטיות אחרות רואים אגרסיביות כתגובה לטראומה. יאומנס (ושות') מאמין שיש דחף אלים, כמו בחיבורו של פרויד על אי הנחת בחברה - אבולוציית החברה השיגה בקצב שלה את מיתון הדחפים הלא חברתיים וכך נוצרו קונפליקטים. אגרסיה אינה שלילית ומנסים להשלים עם האגרסיה הפנימית במסגרת הטיפול.

- העמדה הדפרסיבית מגיעה לאחר שנות טיפול - לא נשמע שיווקי למטופל כשאומרים לו שהמטרה לעבור לעמדה דיכאונית. ברגע שעושים אינטגרציה מאבדים את האובייקט המושלם והעצמי המושלם. יש אבל על האידיאל האבוד, "כמו סנטה שאינו קיים, מישהו שרוצה רק לתת לך מתנות...".

- במקום זאת ניתן למצוא אידיאלים באומנות ובפילוסופיה. אם תחפש אותם באשתך ובעצמך - לא תהיה מרוצה. 

- בעולם בו אתה משליך אגרסיה אתה בטוח בטוב שלך. פציינטית שהתחילה טיפול אחרי ניסיונות אובדניים רבים הייתה מכה את בעלה שהיה קורא למשטרה כדי לרסנה. היא סיפרה שהוא שכח את יום הולדתה ולכן לא הרגישה שעשתה משהו רע אלא הגיבה באופן רציונלי למה שהוא עשה. במהלך הטיפול זרקה על יאומנס את התיק שלו, וחתכה ורידים מולו. אחרי שנים, "כשהחלימה", לא האמינה כיצד פגעה בבעלה ובמטפל וחשבה שזה מוצדק לגמרי. המטפל מנרמל - מותר להיות כועסת ואגרסיבית, אבל את צריכה להיות גם מודעת לכך. אחרי שנתיים של טיפול היא מספרת שהיא מסתדרת יותר עם בעלה, בכל מקרה הוא טיפוס חביב, אבל זו בהחלט לא תשוקה, וכועסת על המטפל, שעכשיו מבינה שלא תמצא אהבה אידיאלית. וזה דיכאוני.

- כולנו נסוגים לעמדה סכיזופרנואידית. כל הסרטים הכי מצליחים הם כאלה עם טובים ורעים. (לאחרונה ניסיתי להסביר לאחייניתי בת ה4 את אחד מסרטי בונד, להגיד לה מי הטוב ומי הרע, ותוך כדי להסביר לה שבונד הוא גם רע כי הוא מחפצן נשים, ולהסביר שהנערה של הרע טובה עכשיו כי התאהבה בבונד... וזה די מהר חוזר לטובים ורעים... אחרת לא מספיקים להסביר מי נגד מי....). 

כיצד TFP עוזר לשנות תפקוד?

- ההנחה היא שישנה דיאדה המתעוררת מול טריגר קל. 

- דיאדה של קורבן-מתעלל, שמעוררת רגשות פחד /  דיאדה של הורה אידיאלי-ילד תלותי, שמעוררת רגשות אהבה /  דיאדה של הורה חזק-ילד חלש, שמעוררת רגשות יראה. 

- המטופלת מבקשת שהמטפל במחלקה ימשיך לטפל בה באופן פרטי. אם המטפל לא אומר כן קודם כל, ישר מתהפך לה העולם כמו הטלת מטבע. 

- העברה (transference) בFTP היא פחות העברת העבר להווה כפי שנתפס מסורתית, ויותר העברת העולם המופנם כלפי העולם החיצוני (בקשר מול המטפל). 

- מפרשים על בסיס מה שקורה בין המטפל והמטופל. מדברים על הקשר מול המטפל ולא על ההורים והחברה וכו'.

- יאומנס מתאר מטופל נרקיסיסטי כועס עם הרס עצמי רב, אגרסיבי ועויון, תמיד מבקר את המטפל. אחרי חודשיים מספר כיצד היה עצוב בילדותו ועל נסיבות חייו. המטפל בוכה באופן ספונטני. המטופל משתהה ולא מבין איך לאכול את זה. לאחר מכן מגיב: "אתה בוכה.... אתה לועג לי!!". המטפל נדהם איך הסימפטיה הברורה כל כך שביטא התהפכה אצל המטופל. לא ניתן היה לשכנעו אחרת. כל מה שניתן היה לעשות הוא ללכת עם תפיסת המציאות שלו ולחקור אותה מבפנים - כיצד הבין את הלעג. זו השלכה - לראות בחוץ מה שאתה עיוור לגביו בעצמך. במקרה זה יש גם שימוש בהזדהות השלכתית - כשאחד לא מסוגל לחוות בעצמו משהו אז הוא מעורר דבר זה באחר. המטופל הזועם חסר הטוב (kindness) גרם למטפל לחוש חום ונועם כלפיו שהוא לא הצליח לחוש כלפי עצמו, אך לא היה יכול לגשת לרגשות אלו אפילו כשהוצגו על ידי המטפל.

- שוב לגבי המטופלת שאמרה שאינה בוטחת בו כי הוא לא מסמן שאינו ניתן לאמון ולכן הוא ערמומי: היא מתקשרת אליו באמצע הלילה ואומרת לו שראתה את השטן בחדרה, ושזה אינו חלום. הוא הזמין אותה לפגישה ונערך לברר האם מדובר בפסיכוזה והאם יש צורך לשלוח אותה לפסיכיאטר בדחיפות. היא מוסיפה שאכן מאמינה שראתה את השטן ושזה אינו חלום, ושאגב השטן היה המטפל. זו רגרסיה פסיכוטית בהעברה ולא פסיכוזה מלאה. ניתן לעבוד עם תוכן זה.

- עובדים עם מה שקורה בין המטפל והמטופל. מדברים על יחסים מדומיינים (הדיאדה) ביחד. מנסים ליצור יכולת לדמיין ולהרהר ביחד.

- המטופל משליך על המטפל אובייקטים. תפקיד המטפל לקבל את השלכותיו. בודקים מה המטופל עושה מאיתנו, במה הוא מתבונן בנו.

- מטופלת: "אין לי בעיה, בעלי איום, כל מי שהייתה נשואה לו הייתה מנסה להתאבד". מטפל בתשובה: "כן... אולי יכולת להתגרש קודם...".

- המטפל בדרך לקלינקה והדרך חסומה בשלג, והוא נוהג בסיכון חייו ומרגיש שהוא מתנהג בגבורה כדי שלא לאחר למטופלת הראשונה. בכל זאת הוא מגיע בזמן, ובודק רק את ההודעות למקרה חירום ופותח את הדלת בשתי דקות איחור. היא כבר בורחת ולא מוכנה לחזור, אפילו שהוא רודף אחריה. הוא מתקשר אליה אחרי עשר דקות כשהוא מניח שהגיעה כבר לביתה, והיא אומרת "עכשיו יש לי הוכחה למה שתמיד חשבתי, אתה שונא אותי ולא רצה לטפל בי!". בכך ניתן לראות שבעייתה פנימית ולא חיצונית. הוא לא יכול לשכנע אותה להיות הגיונית. המטפל: "לא יכולתי לדעת שאת חושבת שאני שונא אותך, בואי נדבר על זה". המטופלת שרויה בהיגיון הפנימי שלה: "לא מכונה לבוא לפגישה עם מטפל ששונא אותי ועוד לשלם על זה". המטפל מחפש סתירה פנימית (ולא מציג בעיות שיפוט מול המציאות): "אם רק שנאתי אותך למה עודדתי אותך לבוא לטיפול?". המטופלת: "טוב לא יודעת, זה באמת לא מסתדר לי...". המטפל: "אז בואי נדבר, זה מה שעושים בטיפול, מדברים על מה שלא מסתדר". בסוף הצליחו לדבר על האופן בו השליכה עליו באופן פרנואידי את הדחייה. 

- לא ניתן להוציא את המטופל מהשלכה. אך ניתן לגרום לו להיות מודע ולהרהר בכך איתנו. 

- מטופלת מתחילה ללמוד פסיכולוגיה ומבקשת מהמטפל להשאיל ספר שרואה אצלו. הוא סקרן למה היא מבקשת ממנו ושואל למה היא מבקשת ממנו עכשיו, האם חשה יותר בנוח איתו. היא לא שמעה אותו אומר כן מייד, ומתרעמת עליו, צועקת עליו. עולה בראשו הרהור "איזו דוגמא מעניינת להיפוך הדיאדית מאידיאלית לרודפנית!" ורואה בכך אופן בו התיאוריה עזרה לו לחשוב שוב מול צעקותיה. הוא אומר שיש לו רעיון להציע לה. "מה הרעיון האידיוטי שלך עכשיו?". הוא רואה בכך פתח מספיק כדי להציע פרספקטיבה, לו הייתה דוחה אותו לגמרי לא היה מנסה. המטפל: "איך היית מתרשמת מחילופי הדברים בינינו אם היית עוברת ליד המשרד?". המטופלת: "שאני נבזית כלפיך...". המטפל: "אולי...  אבל זו לא בעיה, לכולם יש רגעים שהם נבזיים, אבל עשית זאת ללא מודעות, ללא שליטה, הנבזיות שלטה בך ולא את בה". 

- שיפוטיות פנימית מושלכת ביחסים כלפי המטפל והמטפל מנסה להראות כיצד זה מאבק פנימי בעצם שהושלך כלפי חוץ, אך המטופל כמובן מעדיף לחוות זאת מול העולם.

- אנשים מתחילים טיפול בהעברה פרנואידית: חוששים להיפגע, זהירים. זה מסתיר משאלה אידיאלית - מעבר מראיית המטופל כשטן להתאהבות בו. זה יחס אינטנסיבי כלפי חוץ שבא מיחסים פנימיים.

- המטופלת שהכתה את בעלה התחילה שלילית, לא בוטחת באף אחד, "מגיעה לכאן כי אני עושה דברים טיפשיים כמו לחתוך את עצמי ולקחת מנות יתר...", "אני רוצה עזרת מומחה ואז לעבור לגור ביער בלי אנשים". הוא מציין בפניה בתחילת הטיפול שייצא לחופשה בעוד כמה חודשים, והיא לא מתייחסת לכך. חודש לפני שהוא יוצא לחופש מציין זאת שוב. הפעם אומרת לו שאם הוא יצא לחופשה היא תתאבד וזה יהיה באשמתו, מתפרצת עליו בזעם על חוסר האחריות שלו. הוא מרגיע אותה, ואז מציין שגילו שבעצם אכפת לה ממנו, למרות שהכחישה זאת חמישה חודשים של טיפול. זוהי דוגמא של היקשרות חרדתית ולא בטוחה. היא נמנעה מהיקשרות אליו עד אז. רק ברגע של נטישה נגלתה התלות שלה. המטופלת הייתה בדיאדה רודפנית ושמרה מפוצלת בתוכה דיאדה תלותית מול מטפל אידיאלי. עם הזמן מאפשרים אינטגרציה של הדיאדות. 

אני לא מאמין שציירתי את הכיעור הזה:

הטיפול

- מייצרים מסגרת (structure/frame).

- מטופלת אגורופובית שמתקשה לצאת מהבית לפגוש את העולם. אביה איש רב השפעה, מתקשר למטפל לאחר שתי פגישות ואומר שכשהם נפגשים המטפל אומר שלום ולא שואל לשלומה, והיא מוטרדת מכך. מבקש שהמטפל יגיד מה נשמע או מה שלומך כדי להקל על המטופלת. המטפל: "אני יכול להרגיע אותה לשנייה אבל לא לדעת ממה היא מפחדת. אני מעדיף להשאיר את זה פתוח ולברר". 

- עוקב אחרי רגשות המטופל לאורך הפגישה.

- מוטרד (concerned) אך נייטרלי לגבי קונפליקט המטופל.

- מטופל שנשאר מספר פעמים מקולג'. בתחילת הטיפול הסכימו שהמטופל ייקח כמה קורסים כדי שתהיה התנסות תוך כדי הטיפול עם הקושי. מגיע לאחר כמה פגישות ואומר שהוא רוצה לעזוב את הטיפול ולנשור מהלימודים. המטפל: "מה קרה שפתאום זה אני שלוחץ ולא אתה שרוצה ללמוד? .... אולי זה אתה שמלחיץ את עצמך, ויותר נוח לשים את זה עלי, כי אז תוכל לנשור באשמת לחץ של אחרים? בוא נסתכל על מקור הלחץ..."

- העברה נגדית עם המטופל: המטופלת חסרת תקווה מעצמו וחושב לחזור לסמים. המטפל מנסה לעבוד על התוכן שעולה בשיחה אחרי חצי שעה חושב פתאום על האינטראקציה ביניהם. שם לב שהמטופלת מסתכלת לריצפה ולא אליו. הוא מבקש רשות לציין משהו לגבי הסיטואציה. המטופלת מייד מציצה בו. המטפל: "ידעת מה אני עומד להגיד?". המטופלת "כן, שאני לא מסתכלת עליך". המטפל: "לכן הצצת?". המטופלת: "כן". המטפל: "תראי איך את מכווננת לדברים שלי, את מסוגלת לנחש את הדברים שלי, ואת אומרת שאת לא יוצרת שום קשר". 

- המטופל חווה העברה כרגש גולמי, הוא לא מסוגל להשתמש בפירושים על העבר, אלא על מה שקורה עכשיו מול המטפל.

- פירוש: להסתכל על האינטראקציה. מה היה אומר מישהו מהצד. איך מקודם הייתי שטן עבורך ועכשיו אני מושלם. לתת פרספקטיבה שמחברת.

- מטופלת מסכמת טיפול: "הבעיה שלי לא הייתה ערך עצמי, אלא איך שדמיינתי יחס של אחרים. אני חכמה כל כך וחשבתי שאני רוצה לעזוב את הטיפול כי חשבתי שצדקתי וראיתי את המתקפות עלי כאמיתיות ושאתה לא מאמין לי, עכשיו מצאתי משהו אמיתי יותר, כדאי מאוד שזה יהיה אמיתי -  שאין אמת אבסולוטית...."

- TFP משפר סימפטומים וקוגניציה חברתית, מנטליזציה והרהור, ומסוגל ליצור מעבר בין עמדות היקשרות.

הכה את המומחה

לדיון עלו לבמה ד"ר חנה אולמן מהמכון לפסיכואנליזה בת זמננו, וד"ר בועז שלגי מבר אילן והתוכנית לפסיכותרפיה באוניברסיטת ת"א. 

שלגי: "TFP מצוין בהגדרת הבעיה. מה לגבי הפתרון? אתה מניח את המבוקש.. המטופל לא סובל את הקונפליקט הפנימי, הקונפליקט בלתי נסבל. והמטופל בטיפול מתבקש להבין ולהרגיש קונפליקטים בלתי נסבלים. כיצד ניתן לסבול את הבלתי נסבל. חסרה פלטפורמה פנימית למטופל ממנה הוא יכול להביט בדברים. אם אנסה להראות למטופל שהוא חווה אותי פרמנטרי, הוא יחווה גם את זה כפרגמנטציה, ואמשיך לדבר כנגד המטופל ולא ביחד איתו. ומעבר לכך, חוויה בו-זמנית של דיאדת רדיפה ואידיאלית משחזרת משהו שהיה בלתי נסבל ומוביל חרדה ובושה קשות שגרמו למטופל לפצל את הדיאדות מלכתחילה. 

תשובה: אם מניחים שלאדם התפיסה הסובייקטיבית היא השלכה על המציאות, כיצד יוכל להרהר על כך כשהוא שרוי בתוך כך. החוויה הקלינית היא מיקוד בהכלה ראשונית - קודם לעזור למטופל להרהר כשאתה מראה לו שאפקט נסבל. בקבלת ההשלכה, כפי שמתאר זאת ג'ון סטיינר. הוא מדבר על קבלת ההשלכה כחלק ממך, כדי שהמטופל יוכל להרהר בכך. מטופלת מדוכאת כרונית שנאה את עצמה, אמרה לעצמה שהיא חתיכת חרא. הופנתה ליאומנס לאחר שלוש שנות CBT כשהמטפל שלה התייאש מלרפא אותה. נפגשים פעמיים בשבוע. נכנסה ואמרה: "זה חסר תועלת, ואתה חסר תועלת. הדרדר מצבי מאז הטיפול. בזבזתי זמן." יאומנס מתאר העברה נגדית של כאב ועצב שזו חווייתה, אך גם כעס על הדוולואציה שהיא עושה לו. הוא הבין שעליו שלא להתגונן ולא להגיב אלא להיות מולה, להראות לה שרמת השנאה והכאס ניתנים להכלה. המטפל:  "ייתכן שמצבך לא השתפר מאז סיום הCBT. אבל אולי יש הבדל..." המטופלת: "כן... אתה לא שולח אותי למטפל אחר...". הוא נשאר איתה במצב הרע ועמד ביחס הפנימי המושלך כלפי חוץ. אם ניתן להרגיש ביחד למשך זמן ניתן להכיל את הרגשות ולהרהר בהם. 

הייתה דיכאונית נרקיסיסטית שהייתה מורידה ערך מעצמה ומהמטפל, הייתה מסתכלת בו במבט גועל מבטל לאחר כל פירוש. לאחר זמן מה החליט לשקף לה חווייתו ממבט הגועל שלה. המטופלת: "מה פתאום???? בדיוק להיפך! אתה מתנשא ומבטל כלפיי!". למרות שלא חש כך כלפיה, הוא לא שולל זאת, מבקש שתספר לו על כך, כי הצליחה להשליך עליו את היחס הקשה הפנימי, ולחשוב על כך, אז ביחד חשבו על היחס המבטל שראתה מכיוונו, וריככו אותו, כך שבהמשך תוכל גם להסתכל פנימה.

אולמן: זה לא רק הפירוש. יש עוד דברים כמו ההכלה של הרגש, שרידת המתקפות של המטופל, לא לגרש אותו.

זה טיפול פסיכואנליטי מבוסס ראיות.

מוטרדת מהשאלה מה הפציינט מאבד מהפוקוס הצר בהעברה הדיאדית. מה קורה לסובייקטיביות של המטופל? המטפל יודע מה קורה, נשאר נייטרלי, לא חלק מהעשייה, שני מוחות נפרדים, אחד מפרד את השני, איפה לוקחים אחריות על צד המטפל בפועל?

תשובה: נחוצה תשומת לב להעברה נגדית. מה הגבול בין העולם הפנימי והמציאות החיצונית - זה לא ברור. מודרכת מרחוק מאוסטרליה טיפלה במטופלת מדוכאת שלא השתפר מצבה. הטיפול היה דינאמי תמיכתי אנליטי רגיל כזה, עד שהרגישה שהיא צריכה הדרכה נוספת כי אין התקדמות אחרי 3 שנות טיפול. התחילה ללמוד TFP וניסתה להבין העברה נגדית בטיפול. יום אחד טיפלה במקרה חירום ונתנה למטופלת לחכות. המטופלת אמרה שאינה מאמינה שנתנה לה לחכות, "את יודעת כמה אני רגישה לכך". המטפלת התנצלה. המטופלת המשיכה להשתלח בה. המטפלת בהדרכה "התפתיתי להמשיך להתנצל ולקחת עוד ועוד אחריות על הזעם של המטופלת, אך חשתי שאם אתן עוד התנצלות אחת מעבר לזו שנתתי באופן שמותאם למציאות, אני אגשים איתה את הקשר שהיא משליכה עלי בהעברה במקום להתבונן בו. המטופלת המשיכה לתקוף אותה בחריפות במשך חודשיים. בהדרכה נשאה זאת והכילה זאת. לאחר חודשים של אי התגוננות ואי תוקפנות המטופלת קלטה שהיא זו שתוקפת, והודתה שהיא "למעשה גם נהנית מזה". היא השתחררה להכיר ולשחק עם האגרסיות שלה. השתחררה ביחסים עם משפחתה והפסיקה עם הסומטיזציה של כעסיה. אם אנחנו לוקחים את כל האחריות על מה שהמטופל תופס שעשינו אנחנו לא עוזרים למטופל לראות מה הוא מביא. 

אולמן: האם חשוב להכיר במציאות של טראומה והתעללות בעבר במסגרת פירוש? האם הטראומה נכללת בנרטיב?

תשובה:ראשית צריך לדייק באבחנה בין PTSD וBPD. מחפשים לכידות אישיותית מול סימפטומים טראומטין. במקרה של טראומה שקרתה - לבדוק כיצד הטראומה פגעה ובמודעות של המטופל. לראות כיצד היא פגעה בדחפים האגרסיביים הבריאים של המטופל. המטופל: "הייתי מעדיף למות מאשר להיות כמו האבא המתעלל שלי". המטפל: "נו זאת בדיוק הבעיה שלך, שאתה משייך את כל האגרסיות שלך לקיצוניות מתעללת, אתה לא מרשה לעצמך חוויה אגרסיבית, טבעית!, לגיטימית!".

הערותיי:

החידוש העיקרי (היחידי) בהרצאה היה האופן בו יאומנס הסביר יחסי אובייקט מתוך ציפייה לקהל אמריקאי עויין שאומר "עזוב אותנו באמשך מה זה שד טוב/רע, איך זה עוזר לי להרגיש יותר טוב...". וזה באמת אתגר ראוי, כי יחסי אובייקט הם נושא שקשה לתרגם לשפה הפרגמטית וישירה שיאומנס הצליח לנסח. לצד זאת נראה שהאינטרקאציות הקליניות שיאומנס מתאר הן עמוקות ונשענות על עקרונות עקביים בבת אחת, וזה כבר משהו מדהים. ביום השני של הכנס יאומנס המשיך בדוגמאות קליניות מאוד ברורות. גישתו במשחק תפקידים הייתה רגישה, מכווננת, חמה. מה שהיה מדהים זה כשבדפריפינג של משחק התפקידים הוא מנה את המדדים שלו לדבקות בפרוטוקול FTP, וניכר כמה כל התערבות הייתה נגיעה מחושבת באחד מיסודות השיטה. גרם לי לרצות ללמוד לדייק את עבודתי.

כל פחדי הנטישה האלה מזכירים לי נורה ג'ונס:

והנה מאמר שמצאתי אבל לא יודע אם הוא יהיה פתוח לכם

גישה דיאלקטית (DBT) לטיפול בהפרעת אישיות גבולית

היום בכנס של מכון מגיד לגבי טיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD) הרצה פרופ' אלן פרוזטי, מאוניברסיטת נבאדה שברינו, המנהל הפרעת חינם (מרפאת חינם, טעויות הקלדה הושארו להנאת הקוראים) לסובלים מהפרעת אישיות גבולית ומשפחותיהם, בגישת DBT - גישה דיאלקטית. כמבוא אפשר לראות את הפוסט הקודם על הפרעת אישיות גבולית באופן כללי.

- לדבריו הגישה משלבת תיאוריה ופרקטיקה באופן הדוק. פילוסופיית המדע המנחה אותו היא שאין אמת אחת, והוא מתבדח שאינו מאמין לשומדבר שהוא יאמר בהמשך, כי תיאוריה אינה מציאות, החוויה של המטופל היא המציאות מבחינתו, והתיאוריה עשויה להיות שימושית אך לא בהכרח אמיתית.

שיטת הטיפול
- נסמכת על מודל טרנסאקציוני של דיסרגולציה רגשית
- הכוונה לדיאלקטיקה היא שילוב בין ולידציה וקבלה של חוויית המטופל לבין עידוד ודחיפה לשינוי התמודדותו
- DBT פותח לטיפול בבורדרליין, או נטיות פגיעה עצמית או אובדנות כרונית כשהבורדרליין ברקע. BPD הוא טיפוס שיש לו בעיות כרוניות של דיסרגולציה רגשית, אך יש גם טיפוסים דומים שהשיטה רלבנטית להם.
- BPD היא הפרעת ויסות רגשית (לא נגרמת או גורמת לדיסרגולציה אלא היא היא דיסרגולציה רגשית). דיסרגולציה רגשית נמצאת בקשר דו כיווני עם בעיות נוספות כמו דימוי עצמי נמוך, קשיים ביחסים, חרדה מהצפה רגשית, אובדנות ואמפולסיביות במטרה לברוח מרגשות קשים כרוניים, ניסיונות כמו סמים כדי להתרחק מרגשות קשים.
- ההתנהגויות הלא מסתגלות נועדו לווסת רגשות (חתכים, סמים וכו').
- הוא לא מופתע כשיש 5 אבחנות בבת אחת - יש הרבה קומורבידיות להפרעה. יש קושי בוויסות רגשי ומלא דברים מסביב כמו פגיעה עצמית (מתאמץ לא לכתוב בעגה הצבאית פג"ע) דיסוציאציה, אובדנות, שימוש בחומרים וכו', וההפרעה הרגשית היא הגורם המלכד. כל ההתנהגויות הם ניסיונות מוצלחים בטווח הקצר לויסות רגשי. יש להם היגיון מציאותי, כך לדוגמא פחד נטישה הוא תוצר של מערכות יחסים לא יציבות ונטישה בפועל.
- דיסרגולציה אינה גירוי רב או להיות מוטרד (upset/ aroused). כמו להגיד למישהו שאנחנו אוהבים משהו מגעיל או פוגעני. יש כאן סתירה בין רצוננו להיות בקשר לבין הדיבור הפוגע וההרסני. כולם מאבדים רגולציה פה ושם, אבל BPD לא מווסתים ומתנהגים בחוסר שליטה תכופות ובעוצמה גבוהה.

התפתחות הפרעת אישיות גבולית לפי מודל טרנסאקציוני
- לאנשים יש אינטראקציות חברתיות שמשפיעות הדדית על שני הצדדים. לאנשים מסויימים יש טמפרמנט שגורם להם להיות בלתי מווסתים בהקשרים בהם אינם זוכים לאישור מהסביבה (dysregulated when invalidated). מי שמעוד עצוב וההורה שלו בילדות עצוב ויודע להכיל זאת, מלמד אותו כיצד להתמודד עם רגשות קשים אלו. אולם מי שמעוד עצוב בילדות וההורה לא מבין או נרתע מכך, סובל מחוויה אפלה על קצה צוק, כי לא לימדו אותו לנהל את העצב חסר השם. ההורה מגיב בתגובה שאינה מכווננת לילד, הילד מציג באופן מובהק יותר את הבלבול שלו, ההורה מגיב ברתיעה גוברת, הילד מגביר, ההורה מגביר, מעגל אכזרי וכיוב'.
- המודל הזה מסביר איך מרגיש אדם ברגעים של דיסרגולציה, וגם מצב כרוני של דיסרגולציה.
- ישנו אירוע ואנחנו מגיבים אליו בעוררות רגשית. לדוגמא מחשבה שעולה ששכחתי את התנור דולק בבית, ומגיבים אליה בחרדה.
- בין האירוע לתגובה הרגשית יש שיפוט קוגניטיבי ואמדן של המציאות, לדוגמא, "אני תמיד חושב ששכחתי את התנור, כנראה שאני טועה", או "התנור יתפוצץ וכולם ימותו". השיפוט עוזר להבין מה המציאות וכיצד להעריך את האירוע.
- ישנה גם פגיעות (vulnerability) רגשית - טמפרמט חרדתי/אלים, הזמן שלוקח לנו לחזור לבייסליין בין אירוע לאירוע, המצב הגופני אם אכלנו או שתינו וכו'. מי שהבייסליין שלו הוא בעייתי כי הבוקר יצא בלי ארוחת בוקר מהבית ולא בטוח שאוהבים אותו, יגיב ביותר עוררות ממי שיצא מהבוקר עם חיבוק בסנדביץ'.
- כשהעוררות עולה, היכולת להעריך מצטמצמת לדיכוטומיה, וככל שהדיכוטומיה עולה כך העוררות עולה. מעגל חיזוק.
- דיסרגולציה כרונית - הרבה אירועים קשים, תגובות קשות, חשיבה דיכוטומיות, פידבק לופ שיוצרת יותר ויותר עוררות מול כל אירוע הכי קל.
- עם כאב נפשי באות התנהגויות דיסרגולטיביות - אלו הן ביטויים "לא מדוייקים" של הכאב. כשמכר מתעלם ממני אני נעלב בתוכי. אבל אם אני בדיסרגולציה, אני אצעק עליו "חתיכת אפס!" או שארגיש שאני עלוב ולא רוצים לדבר איתי. ביטוי לא מדוייק זה לא מאפשר לבטא את האכזבה שחשתי בסיטואציה. התגובה הטבעית של חבר משותף היא "אתה לא עלוב", או "הוא לא כזה אפס, למה להגיד ככה", וזו תגובה שאינה מאשרת. קשה להבין את ההתנהגות הלא מדוייקת והיא גוררת חוסר אישור. קשה לראות את הטמפרמנט, את השיפוט הלקוי, ולכן זה נךפס כשגוי או אפילו מטורף. תגובה לא מאשרת מגבירה עוררות ויש מעגל מרשע של חיזוק. פרברסיביות של חוסר ולידציה מובילה לפגיעות נוספת ולחוסר וילדציה נוספת.
- לDBT יש התערבויות להודת פגיעות, פתרון בעיות, הורדת שיפוטיות והפיכת ההתרשמות לתיאורית, ניהול העוררות הרגשית, תיאור מדוייק יותר, ולידציה לעצמי ולאחר. (המטופלים מבינים את זה??).

מבנה הטיפול
- 5 פונקציות טיפוליות הכרחיות במקביל.
1) הכשרה בניהול רגש וכד' , בקבוצות בד"כ, הקניית מיומנויות
2) הגברת מוטיבציה לפעולה מיומנת - לפעול מתוך ההכשרה, עידוד לפעול אחרת כדי להשיג תוצאה אחרת. עושים בטיפול אישי ניתוח האירועים (chain analysis). נותנים ולידציה מצד אחד, ומצד שני מעודדים לפעול אחרת.
3) ליווי בהכללה למציאות - קואוצ'ינג טלפוני וסמסים
4) עבודה בצוות לאיזון המטפל - זה לא עניין של מתמחים אלא מסגרת של התייעצות. קשור לכישורים ולמוטיבציה של המטפל. צריך לאהוב את העשייה הטיפולית. אין טעם להיות טוב במה שאנחנו שואים לעשת ואז להישחק "ולעבור למכור ביטוח".
5) להבנות סביבה תומכת לתהליך בהתערבות מול המשפחה.

היררכיית המטרות בטיפול
מטרת העל "ליצור חיים הראויים לחיותם"
1) בטיחות ויציבות. אנשים נכנסים לטיפול כשעושים דברים מפחידים ולא בטוחים כמו פגיעות בעצמם, ניסיונות אובדניים, לא מתפקדים מינימלית בעבודה או בלימודים, הפרעות אכילה, וכו'. DBT נתפס מהצד כטיפול להכלת התנהגויות הרסניות אלו, אך זו רק ההתחלה. לאחר השגת ביטחון בסיסי ממשיכים לייסורים שהובילו להתנהגויות.
2) חוויה רגשית (misery) - הפציינט כבר לא פוגע בעצמו, מתפקד, אך חש אומלל. זה עדיין שלב קליני שבו יש אבחנה פסיכיאטרית, אך לאחר השגתו, בדרך כלל פורשים מטיפול (וחבל!).
3) מטפלים ביומיום - השגת מטרות בחיים
4) מעורבות בחיים (engagement), יכולת לשביעות רצון (joy) ' לרצות את מה שהשגת בשלב הקודם

פרוזטי מדגיש את העדיפויות לאור מטרת העל: "חייבים למנוע מוות כדי ליצור חיים הראויים לחיותם" - לא רק מונע אובדנות אלא גם מנסה לשפר את החיים לעומקם.

אסטרטגיית פתרון בעיות/שינוי (אחד מהקטבים בדיאלקטיקה הטיפולית):
- המיומנויות הללו נובעות בעיקר מCBT. מעריכים בעיה, מלמדים כישורים חסרים. מכירים שיש גירויים בעייתיים שצריך להתנות מחדש (recondition) מול הטריגרים באמצעות טיפול בחשיפה. לדוגמא כשיש טריגר מדגישים שזה בלבול בין זיכרון לבין חוויה בהווה. מלמדים התנהגויות חלופיות יותר מסתגלות. מלמדים ולידציה עצמית. מלמדים מיינדפולנס. לומדים גם לעשות ולידציה לחוסר היכולת לשנות או חוסר היכולת לקבל - זו הדיאלקטיקה.

- chain analysis: לנתח תהליך תגובות שרשרת. המטופל חתך את עצמו מכוונה אובדנית או שלא. רוצים להבין זאת מסיבות פרוקסימליות (סביב האירוע). אמנם יש היסטוריה ארוכה כמו האם שחתכה את עצמה גם כן, אבל זה קרה לפני 30 שנה. למה דווקא ביום שלישי ולא ברביעי המטופל חתך את עצמו אם הסיבה ההיסטורית הייתה שם גם וגם. האם החותכת היא גורם דיסטאלי (היסטורי). בהוה יש פגיעות - משהו קרה וזו תגובה לכך. מהו הטריגר? מטופלת (client) בודדה שחברות ביטלו אתה תוכניות ברגע האחרון מגיבה לכך בחתכים. מאוכזבת מאוד. ניהול העצב היה עוצר זאת. אך המטופלת מרגישה שיפוטית כלפי עצמה - אני חסרת ערך (אינוולידציה עצמית), בושה עולה כרגש משני (אני עלובה שאני מרגישה ככה), ואז חותכת את עצמה, ואז חווה הקלה. נית לטפל בכל שלב. ניתן ללמד כישורים חברתיים כדי שלא תיהרס ככה מההברזה, ללמד לתפקד עם העצב, עם שיפוט עצמי פחות קשה, ניסיון לשבור את השרשרת. לרוב המטופל חש הכל בבת אחת ובתחילת הטיפול אין הרבה מרחב, וצריך רק למנוע התנהגות קשה שלא תאפשר טיפול כמו החתכים או הרעבה עצמית. בהמשך הטיפול יש מקום להתערב בשלבים קודמים שישנו את התוצאה.
- המטפל אומר לא לעשות את מה שמדרדר ומציע כן לעשות דברים טובים יותר, ואז יש ניסיון לתרגם מההבנה בתוך החדר לפתרונות במציאות.

אסטרטגיית ולידציה וקבלה (הקוטב השני):
- לצד האסטרטגיה לשינוי מתפתחת מערכת יחסים בינאישית שנסמכת על קבלה ואישור חוויה (ולידציה).
- הוולידציה היא רק למה שוולידי (validate what's valid) לדוגמא, הייתי בתאונה והתערערתי רגשית, ויש לי סיוטים. אני נכנס לרכב ואני רועד. הנהג שאיתי יודע שהוא נהג זהיר והרכב בטוח והנסיעה בטוחה וכו'. הוא יכול לתת לי ולידציה שגויה כאילו חווייתי היא שיפוט תקין "שמע זה באמת מצב מסוכן אפשר תמיד למות בדרכים". זה אישור מוטעה של חוויה מוגזמת. במקום זאת הוא יכול לתת לי ולידציה של החוויה הרגשית שלי כמציאות פנימית - "אתה רועד בגלל החוויה שהייתה לך לפני שבוע חביבי בוא ניקח את זה לאט". זה אישור מדוייק יותר. ולידציה רק באופן הולידי. (מעכשיו ולידציה=תיקוף).
- כשמקבלים תיקוף התגובה הרגשית השלילית פוחתת מול הסטרס. בניסויים שנעשו נראה שכשחושפים סטודנטים לפסיכולוגיה לסטרס במספר ניסיונות, ובקבוצה אחת מתקפים קשייה, עם הניסיון השלישי התגובה הרגשית השלילית לסטרס פוחתת, אך לא מתקפים קשייהם (זה קשה לך באמת מה אתה לומד גיאוגרפיה?) התגובה הרגשית השלילית נשמרת.
- בניסוי עם BPD, ההבדל מהסטודנטים, הוא שהבייסליין של תגובה רגשית שלילית לסטרס גבוה יותר מלכתחילה.
- תיקוף הוא מוצהר ונרמז (אקפליציטי אימפליציטי). יש שילוב בין תיקוף לדברים שיש להם תוקף, לצד עיבוד ופושיות (pushiness) לאסטרטגיות שינוי.
- מאמנים את המטופל. לא מתערבים במקומו לרוב.
- יש אינטראקציה מאוד אמיתית (genuine) כמו מול אח - "what is wrong with you?!?!" כשהוא עושה משהו טיפשי שהוא יודע שהוא טיפשי. ומאזנים את זה עם חום ואכפתיות. פרוזטי מנסח שDBT זה בעצם שילוב בין טיפול רוג'ריאני וCBT. 

לא כזה רואים טוב בתמונה כי התמקדתי בעורף של הבחור לפני:

מחקרים:
- נחקר רבות, 50-75 מחקרים בנושא, מחציתם לBPD והיתר דומים עם כל מיני אולוסיות, הרבה סוגי סימפטומים, הרבה אבחנות. כל המחקרים מראים שיפור משמעותי עם DBT.
- עוזר לטיפול בנשירה מטיפול. - ברוב הטיפולים הנשירה 30-80% ובDBT הנשירה 15%. וזה יותר זול לטפל טוב מאשר לטפל גרוע שוב ושוב.
- שליש המטופלים לא משיג תוצאות, שליש מקבל תוצאות מובהקות אבל לא יותר מבסדר. שליש מקבל תוצאות טובות ממש.
- שיפור סטטיסטי לא אומר הרבה. זה תלוי באורך הטיפול. שנה של מחקר לא מספיקה ולכן רק שליש משתפרים ממש. אצל אלן במרפאת החינם בנבאדה הטיפולים שנה וחצי עד שנתיים וחצי, והם מגיעים להרבה יותר החלמה מלאה (שמעתי אותו משדר 50% גם אם לא אמר זאת במוצהר).
- הפולואפים מראים שאין רילפס (חזרה להפרעה) אחרי שנה, עוד לא יודעים לטווח ארוך ומצפים למחקרי 5 ו10 שנים.
- במחקרים השוואתיים מול "טיפולים כלליים" DBT יוצא יותר טוב וזה ברור כי טיפול כללי תמיד פחות אפקטיבי מממוקד.
- DBT הוא הטיפול היחיד שנתמך ראיות באופן בלתי תלוי במפתח השיטה ובאופן קונסיסטנטי. יש צפי שגם MBT (מנטליזציה) יחקר מספיק בקרוב ויקבל אישור דומה של הAPA.
- בהשוואה מול טיפול מונחה יחסי אובייקט, DBT שיפרו משמעותית יותר אובדנות ופגיעה עצמית. גם בדיכאון שניהם פועלים וDBT יותר. אותו דבר גם בGAF (מדד תפקוד כללי בחיים). כך גם בהסתכלות חברתית.
- כנראה שיש גורם מתווך שמושפע משני הטיפולים (יחסי אובייקט וDBT), וDBT משפיע עליו באופן ממוקד יותר.
- גורם מרכזי: ויסות רגשי הושפע יותר מDBT מאשר בטיפול יחסי אובייקט. יש שיפור מוקדם בוויסות רגשי שמנבא שיפור בשלב מאוחר יותר.
- גורם נוסף: מצוקה משפחתית או תפקוד משפחתי. התפקוד המשפחתי הנמוך הוא משתנה מתווך חזק לאובדנות, אך  לא לדיכאון. לקח זה הוביל להתערבות משפחתית בכל טיפול.
- גורם מעניין במיוחד: הברית הטיפולית חזקה יותר בDBT מאשר ביחסי אובייקט. אבל ברית טיפולית אינה מנבאת תוצאות הטיפול בDBT. הברית הטיפולית מנבאת תוצאות הטיפול רק ביחסי אובייקט (כלומר שיש פה איזשהו חיבור אישי שאולי גורם למטפל אפילו לחרוג מהשיטה, בעוד שבDBT השיטה פועלת בלי קשר לחיבור האישי). פרוזטי מסביר שזו עשיית העבודה שפועלת, והברית היא משנית.
- תיקופים שניתן על ידי מומחי BPD היו דומים בכמות לDBT אבל לא בסוג התיקופים. מטפלי DBT נוטים לתיקוף מנרמל: "זה נורמלי להתאכזב כשחבר לא מופיע לפגישה". בעוד שמטפל פסיכודינאמי אומר "אז התאכזבת". לדעתו ולדעת ילדיו אותם שאל, התיקוף הנייטרלי מסריח והתיקוף המנרמל סבבה.
- המטפל הדינאמי לא עושים תיקוף לרגשות הבסיסיים (האכזבה והעצב מהברזת החברה), אלא יותר לרגשות המשניים (הבושה והכעס שהגיעו מאוחר יותר), (אולי כי התיאוריות שלהם נוגעות לנוירוזות ולא ליחסים קמאיים יותר של תלות והיקשרות).

נערך דיון אליו הצטרפו לבמה ד"ר צביה זליגמן וד"ר יפעת כהן:
זליגמן שאלה אם יש ולידציה של טראומה:
- חצי מהמטופלים בBPD מגיעים לטיפול אחרי שצברו גם PTSD בדרכם. ולכן שלב 2 של חוויית הייסורים הרגשיים נחוץ לעיבוד רגשי של הטראומה. מתי חווים כל רגש, להתנות מחדש טריגרים. יש נטייה של truncating לחוויות כמו עצב וכעס, מנסים לגדוע באיבן חוויות שלא ניתן לשאת. במקום זאת מכירים בהם בטיפול ומנסים להתמודד איתם, לנסות לארגן מפגש מחדש עם חברה שהבריזה לדוגמא.

שאלה נוספת של זליגמן לגבי הקושי לעשות ניתוח שרשרת עם מטופלים דיסוציאטיביים, שפגעו בעצמם כשהיו ב"מצב עצמי אחר":
- פרוזטי מתייחס לזה כהתנהגות עצמי. כלומר הדיסוציאציה היא התנהגות בריחה שפותרת בעיה. מה שאתה בורח ממנו כנראה גרוע מהריקנות (nothingness) שבדיסוציאציה. השרשרת שמנתחים היא עד הדבר האחרון שאתה כן זוכר לפני שהתנתקת מעצמך. לומדים כישורים שעוזרים לקטוע את שרשרת התגובות עד לדיסוציאציה. פרוזטי ניסה להדגים זאת בשאלה "האם את יושבת או עומדת?", ולהראות שיש רגעים בהם אנחנו בכל זאת מסוגלים לשיפוט בסיסי ביותר - "that's still your wise mind" לדבריו. זליגמן התעקשה שמטופלת דיסוציאטיבית לא תוכל לענות על שאלה זו, ושכבר השאלה העבירה אותה למצב עצמי אחר. היא שיחקה מטופלת כזו על הבמה, כשהתעלמה מפרוזטי וסירבה לענות לשאלה שלו ("את יושבת או עומדת?") באופן שהפתיע אותו. פרוזטי נכנס למשחק, קצת חנון אמריקאי, אבל בכל זאת ניסה לרדוף אחריה בין הכורסאות ולהסביר לה שהאיום היא חשה אינו מציאותי אלא נובע ממשהו פנימי שהיא מביאה לסיטואציה. המתח גבר כשהלחשן נופף להם בשלט שאין להם יותר זמן כי הם חורגים מהלו"ז לקראת ארוחת הצהריים. פרוטי עשה פרפראזה למארק טוויין, "אחד החכמים האמריקאים שלנו" ואמר "אל תתנו לקונספטים שלכם לפגוע בלמידה שלכם".

הערותיי:
- שיטה מאוד מובנית, הרגשתי שאני יכול להשתמש בה, אבל שצריך מסגרת תומכת לכך. הרגשתי שהיא מאוד ממוקדת במשהו שהרגשתי כשעבדתי עם נערות במצוקה. כתבתי על זה פוסט בפני עצמו כשתיארתי את הדיאלקטיקה של קבלה ושינוי באמצעות המטאפורה של נפנוף על מנגל. כלומר שלפעמים נפנוף מגביר להבות ולפעמים הוא מכבה את האש. יעני שצריך לזהות את הפאזה המשתנה של הכוחות של המטופל, נוכח הסכמות אותן הוא מעבד ולפי יכולתו לעמוד באתגר לאפשר לו מנוחה או לעודד אותו קדימה. אני זוכר את המאמץ העיקרי מול אותן נערות כ"הכלה". הכלה היא מאמץ כפול - מצד אחד לתת מרחב, ומצד שני להגביל אותו - בבת אחת. לדוגמא נערה שמספרת שקיבלה ציון נמוך בלימודים, או שלא סידרה את החדר שלה, והמדריך צריך למצוא תגובה הולמת. אבל אין תגובה אחת הולמת - "ניעור" או עזרה, או גם וגם. קשה לדעת מתי להגביל ומתי לאפשר מרחב מבלי להבין 1) באיזה פאזה היא - עולה/יורדת, ו2) מה הכוחות שלה - האם היא מעל או מתחת לפוטנציאל שלה, ו3) מה עוד מאורגן/מבולגן בחייה. לדוגמא: 1) עד כה הייתה גרועה בלימודים ועכשיו עדיין, 2) אבל ניכר שהיא חכמה יותר מההישגים שלה, ו3) הנה דווקא יש הזדמנות כי פתאום יש לה תמיכה מכם שלא הייתה לה קודם כשהייתה מאושפזת - כדאי לעודד אותה לראות שיש לה פה הזדמנות לצמיחה והשקעה. דוגמא אחרת, 1) פעם ראשונה שהיא הולכת לבית ספר מסודר מזה שנתיים והיא מקבלת ציון נמוך, 2) היא עדיין באטרף של שיקום ויש לה כוחות של קטר שעומדים להיגמר אם לא יהיו לה הצלחות מהירות, ו3) חוץ מזה היא גם חושבת שהיא יכולה לעשות קצת סמים בלי שזה יפריע לה להשתקם - במקרה זה כדאי לעזור לה להתארגן לשים גבול לגבי סמים ולאזן את הכוחות בכך שמצד אחד לעזור לה להשיג הצלחות מהירות ומצד שני להבנות איתה שגרה מציאותית של למידה. מה שעושים במקרה ולא יודעים לענות על השאלות הללו, הוא שפשוט מבררים ומתעניינים מולה מה קורה. אפשר גם לקרוא קצת וויניקוט: "שנאה בהעברה נגדית" (יש לי פוסט על זה), "עבריינות נערים כסימן לתקווה" וכאלה...


לאורך ההרצאה, ובייחוד בהפסקה אחר כך עבר לי בראש השיר של ברוס ספרינגסטין Badlands, וכנראה שהמילים לא כמו שאני זוכר אותן מגיל העשרה:
"For the ones who bear a notion like an ocean deep inside
It ain't no dream  to be glad you're alive
Gonna find one face that ain't looking through me
Gonna find one place
I'm gonna spit in the face of
These bad lands
Oh Oh Oh Badlands"

אולי בגלל שהשיטה מדברת על יכולת ליהנות מהחיים, ועל העוינות כלפי הסביבה, ואולי בגלל האנרגיה הדרמטית על הבמה לקראת הסוף....

הנה הבוס עם מילים אחרות לגמרי כנראה:




בהפסקת הצהריים היו סנדביצ'ונים מדהימים וקינוחים מדהימים... ממש מצפה ליום ראשון להמשך הכנס, לא חשבתי לצלם לפני שהתרוקן הבופה, אבל הנה כמה ידי מטפלים נשלחות לאחרוני הפלאים הקולינריים:

בערב חברי רותם בישל פסטה חיטה מלאה עם רוטב עגבניות, הוא השתמש בכמה סוגי עגבניות, טיגן אותן בשמן זית, תיבל בצ'ילי ומלח, נתן לנוזלים להצטמצם היטב כדי שיידבק לפסטה, ואז בישל עם הפסטה והשאיר אותה אל דנטה. בהגשה הוא הוסיף פרמג'יאנו (לא הריפאוף פרמזן כמובן) ועלי בזיליקום באיכות ייצוא:

נ.ב.
לאורך הפוסט התייחסות רבה לבורדרליין, BPD, מטופל, הם, נערות במצוקה, וכו'. אבל הרגשתי את הכל על עצמי.

על הפרעת אישיות גבולית

הייתי היום בכנס של מכון מגיד לפסיכותרפיה, שעסק ב3 גישות עדכניות בטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD). להלן סיכום המבואות לכנס (הערות שלי בסוגריים).

(הפרעת אישיות גבולית היא מונח שטעון בהרבה מאוד ביקורת. קודם כל מדובר בהפרעת אישיות, ויש בזה משהו שיפוטי מהותני שאומר שככה האדם. גם בגלל שיש בלבול בין רמת ארגון גבולית המשותפת לכל הפרעות האישיות מבחינת שימוש רב בפיצולים כמנגנון הגנה, לבין קווי האישיות הגבוליים המתאפינים באופי הפכפך-מרקוריאלי וחוסר יציבות במערכות יחסים. בגלל שיש קומורבידיות עם טראומה וחפיפה עם טראומה מורכבת. בגלל שיש הטייה מגדרית חזקה, כשיותר נשים מאובחנות כגבוליות בעוד שעבור גברים יותר נפוץ להיות נרקיסיסטים. בגלל שלפעמים האבחנה ניתנת רק כדי לפטור את המטפל מאחריות. בגלל שלפעמים זה משמש אנשים כמו לומר "מעצבנת" בשפה פסיכיאטרית סטרילית. למרות כל זאת, הכנס הזה מביא גישה אחרת לגמרי, בלתי שיפוטית, ממוקדת בגורמים ייחודיים להפרעה, ומוכוונת טיפול. ומאז הכנס הזה אני מוצא באבחנה בורדרליין שימוש קליני חיובי. אני ממליץ לקרוא את הפוסטים העוקבים גם כן, אליהם אני מפנה בסוף הפוסט הזה).

מבוא של ד"ר ענת אספלר רוזנבוים:
- אמירה מוכרת (בפרפראזה לוויניקוט על אנליזה תלותית) "אל תטפל ביותר מBPD אחת בבת אחת בקליניקה שלך". כאמירה שמבטאת את הקושי להחזיק מטופלים עם הפרעה מטלטלת זו.
- בDSM V יש סוגייה במחלוקת - האם מדובר בקטגוריה מובחנת מהפרעות אישיות אחרות או שזה מימד של הפרעות אחרות.
- עלתה גם שאלה האם יש טעם באבחנה שבעבר לא היה לה טיפול, אולם היום דווקא הוצגו מספר גישות אפקטיביות.

מבוא של ד"ר פרי הופמן:
- זוהי הפרעה שניתן להחלים ממנה לאחרונה - לא רק בהבשלה (אחרי גיל 30 כשהרגשות מתמתנים), אלא גם בטיפול, בעוד שאבחנות אחרות הן כרוניות יותר
- ארגון NEA BPD מרכז נושא זה ומארגן כנסים, ובאתר שלהם יש הרצאות מוקלטות וחומרים נוספים למטפלים.
- יש סטיגמה שלילית להפרעה (בקרב מטפלים) אך יש שיטה ברורה לטיפול, ולאחרונה אף מאחלת למטופלים שזה מה שיש להם (איחול הרע במיעוטו, פועל יותר טוב ביידיש).

הצגה של ד"ר אילן דיאמנט (שלימד אותי דיאגנוסטיקה ובגללו בעצם הגעתי לכנס):
- הכנס מנסה לגשר בין TFP MBT וDBT

מבוא בנושא BPD של ד"ר קן סילק:

תיאורים:
- ההפרעה מתוארת מאז שנות השלושים כגבול בין נוירוזה ופסיכוזה (מטאפורה של מבנה או בית שבנוי בצורה מבולגנת ותמיד יהיו בו משברים כשהשירותים באמצע הסלון... לעומת ארגון נוירוטי בו אולי שולחן העבודה בסלון וצריך להגיע למודעות לקונפליקט הזה ולהסדיר מתי עובדים ומתי מארחים... לעומת ארגון פסיכוטי בו חסרה תקרה ואין ביוב פועל)
- מאופיינת בגלישות פסיכוטיות שניתנות להכלה (מטאפורה של מילקשייק עם גושים, טחינה שלא מעורבבת דיה, ויש בה גושים פסיכוטיים שלעיתים צצים)
- מתוארת כאישיות "as if", כמו "סכיזופרניה מרפאתית" (לעומת אישפוזית).
- Frosch 1964: מתאר זאת כאישיות פסיכוטית (psychotic character לעומת psychotic episode), החוויה היא פסיכוטית אך אין אובדן של בוחן מציאות.

המשגות ראשונות:
- השאלה אם מדובר בהפרעה קוגניטיבית, הפרעת חשיבה, או בהפעה של ויסות רגשות? תחילה התייחסו יותר להפרעות הקוגנטיביות, בשנות ה60 עד ה80 שאלו יותר לגבי הפרעות רגשיות, כיום ברור שישנה הדדיות בין רגש וחשיבה, והזנה הדוקה של גורמים זה בזה.
- שמיטנגרם: מתאר יציבות של אי יציבות. תמיד יהיה משבר אצל בורדרליין, כל הזמן מכבים שריפות בטיפול, ואין עבודה אנליטית בין לבין. אולם כשמכירים על אי היציבות כשגרה, ולא מתמקדים במשבר הנוכחי, יש עבודה על רגולציית רגשות. יש ניסיון לתת פרספקטיבה לשינוי הפאזות (התחושה שכל רגע הרגשות יכולים להתהפך מפאזה עולה ליורדת).
- טיפול מובנה שומר לפחות על יציבות המטפל מול המטופל הכאוטי. "אי אפשר שיהיו שני אנשים כאוטיים בחדר".
- קרנברג 1967: לבורדרליין אין חוויית עצמי יציבה, ולכן קשה שתהיה חוויה יציבה של אחרים. סילק מתבדח שכך זה אצל כולנו מול קרובי משפחה כשאנחנו בלחץ וקשה לשמור על יחסי אובייקט תקינים, ומזל שזה פחות ככה בעבודה שם אנחנו מתפקדים טיפה יותר טובה (בתקווה)
גרינקר 1967: קטלג 4 קבוצות של בורדרליין, כיום מזהים בעיקר 2 מתוכן.

אבחנה DSMית:
- סילק ייעץ לוועדה של הDSM V על הפרעות אישיות. המומחים לא הסתדרו ביניהם אז קראו לו. הוא צוחק על כך שזה כמו בד"ר סטריינג'לאב שאומרים ש"you can't fight in here , this is the war room!"-  מדברים על אישיות מסוכסכות ומסוכסכים בעצמם.
גונדרסון וסינגר ב1975: בנו ראיון אבחוני לBPD, סילק בדק מהימנותו. ב1980 הכניסו BPD לDSM III. היו ספקות לגבי טוהר האבחנה (תוקף מבחין). סילק מתבדח שאלו "angel dancing on the head of the pig", כלומר, שאם אתה רואה בורדרליין אתה יודע שזה זה, וכל הוויכוחים הם תיאורטיים מנותקים מהחוש הקליני הברור. הוא אומר שנכון היה להכניס את האבחנה לDSM בעיניו, כי רק מאז היה לה שם, והמחקרים התחילו להעשיר את ההבנה שלנו לגביה.
- הייתה אבחנה מבדלת בין בורדרליין והפרעת אישיות סכיזוטיפלית. בוב ספיצר 1979 מבחין ביניהן. א]חזןדה ]סחכןוחץ קתרה מכךךץ  (תעריכו, זו הקלדה עיוורת, הכוונה ל:"אפיזודה פסיכוטית קצרה שהייתה") בDSM III תחת הפרעת אישיות סכיזוטיפאלית, אך בגירסה המהודרת DSM III-R אפיוזדה פסיכוטית קצרה עוברת להפרעת אישיות בורדרליין. ואז מקום חפיפה של 75% בין האבחנות יורדים ל15% חפיפה, והטוהר עלה.
- הקריטריונים של גנדרסון וסינגר נשמרו בגדול - אפקט אינטנסיבי מדוכא או עויין, התנהגות אימפולסיבית, רגשות כרוניים של ריקנות, חשיבה רופפת במבחנים לא מובנים כמו ברורשך (למעשה היו רק 6 מחקרים שהצביעו על כך וכולם מצטטים אותם כי זה נשמע הגיוני, וסילק מציע לבחון BPD ברורשך כי זה בעצם תחום מעניין שכולם רוצים לצטט אבל אין עליו מחקר רב בעצם), ועוד כמה קריטריונים. הקריטריונים נשמרו בצורה דומה גם בDSM IV-TR.
- בDSM V הייתה המלצה של הוועדה למעבר לתפיסה מימדית, שסילק צופה שתיושם תוך עשור לאחר השלמת מחקר בנושא לצורך וולידציה של המלצות המומחים (ההמלצות אינן בגרסא שאושרה, אלא בפרק השלישי של המהדורה שנתון לבחינה נוספת לפני אישור).
- סילק מסנן מתחת לשפם שהיו גם כוחות פוליטיים אימתניים שמנעו מאישור ההמלצות (פעם בדקתי את זה והבנתי שיש חשש שמאובחנים נוכחיים יאבדו זכויות ביטוח, או שיהיו הכרות ביטוחיות ביותר מדי אנשים, וכו').

DSM V-
- מתאר שהפרעות אישיות קשורות באיך שאנחנו תופסים את עצמנו ואת אחרים באופן יציב, ביכולתנו לחתור באופן עקבי אחרי מטרות בחיים, יכולת לאמפתיה ומוכרבות ביחסים בין אישניים, אינטגרציה של סתירות ביחסים ופשרות מול המציאות.
- לאחר הגדרת הפרעת אישיות, הקריטריונים של BPD הם די דומים לאלו של DSM IV-TR, ויש טיפוסים שונים. במקום לקרוא לקריטריונים קריטריונים, קוראים להם דומיינים (יעני דגשים).

קלינית:
- סילק אומר שלא משנה איך נקרא לזה - מרגישים את זה בחדר. "אם אחרי 5 דקות אתה רוצה לרצוח את המטופל או שהתאהבת ואתה רוצה להתחתן איתו - זה בורדרליין". (הוא מדגיש שהמגדר לא משנה).
- מטרת הטיפול המובנה היא להתמודד עם הדילמה (לרצוח את המטופל או לברוח להתחתן איתו)
- חובה על המטפל להיות בקבוצת הדרכה/התייעצות כנה. אי אפשר לעבוד לבד מול מטופלים אלו. חייבים מישהו לפרוק איתו. הוא מספר על קולגה שמתקשרת אליו לספר "המטופלת שלי לקחה מנת יתר של כדורים נגד דיכאון, אני שונאת אותה, נמאס לי ממנה כפויית טובה כמה שעות שהשקעתי להרגיע אותה שבוע שעבר, שתשגע מטפל אחר זהו היא לא חוזרת אלי!!" חייבים להיות מסוגלים לפרוק את הרגשות הללו, זה חלק מהניהול הרגשי של המטפל. אחרי שפרקה, יכלה המטפלת להחזיר את האחריות, וכששאל אותה מה תעשה אמרה "אדבר איתה על זה ואראה מה גרם לה לעשות את זה".
- לא משנה איך נכיר או לא נכיר בהפרעה זו, אלו אנשים שקיימים ויודעים לתאר באופן ייחודי את כאבם באופן אמיתי ולא מניפולטיבי. "הם עושים כמיטב יכולתם" הוא הניסוח של גישת DBT. זו עמדת חמלה שמקלה על המטפל להתחבר לכאבם.

המלצות לטיפול:
- (GPM (good psychiatric management: יש רק רמזים לכיוון טיפולי ועדיין לא ברור כיצד לטפל, אך יש אפשרות לאזן לעיתים.
- CBT
- STEPPS - אדאון לטיפולים קיימים. גישה לפתרון בעיות.
- פסיכואדוקשיין והדרכה משפחתית: האבחנה צריכה להיות שימושית ולא רק עלבון. המטפל צריך להיות מסוגל להגיד למטופל בכנות מה יש לו. ככה המטופל יודע שהוא לא סתם מדוכא מאז שנולד, 40 שנה של דיכאון וסבל זה לא MDD (דיכאון מאז'ורי) אלא BPD.

מחקר עדכני:
- 75% מהמאובחנים הם נשים. BPD הם רבע מהאוכלוסיה הטיפולית. 10% מהמאובחנים. 1-2% מהאוכלוסיה הכללית.
- לטיפול יש עלות ביטוחית גבוהה.

- יש שיפור בהבנת המוח - האונה הפרה פרונטלית לא מווסתת רגש, ואינה מכבה תגובה רגשית מול אירועים חסרי חשיבות.

- קושי בהביטואציה רגשית לתמונות מגעילות - כשמראים לBPD תמונות מגעילות הם ממשיכים להגיב ברגשות שליליים, בניגוד לאוכלוסיה הכללית, שיש התמתנות של התגובה הרגשית השלילית. יעני לא לומדים מחשיפה לגירוי, מניסיון.
- יש טענה שיש בעיית סיפוק (אופיואידים) ובעיית אטצ'מנט (דיטצ'מנט בעצם, אוקסיטוצין).
- כ50% מועבר בין דורית. אולי גנים ואולי סביבה הורית, סילק ממליץ שייהיו לך גם גנים טובים וגם מזל טוב כדי להימנע מההפרעה.
- נטייה לקשיי רגולציה רגשית מול סביבה שלא נותנת ולידציה לרגשות. כלומר אלו אנשים עם תגובה רגשית שונה לאירועים, שהסביבה התקשתה לסייע להם להתמודד עם רגשותיהם.

הפרכת מיתוסים:
- מתנגדים לטיפול - בעצם מחפשים טיפול ומסוגלים לשתף
- תוקפניים וחסרי כבוד למטפל - בעצם מתקשים ברגולציה ואינטימיות, ולא מצפים לוולידציה של רגשותיהם.
- מאיימים באובדנות ולא ניתנים להכלה - בעצם יש טיפול שמכיל הרסנות, יש צורך בניהול הטיפול (management) אחרת אי אפשר לטפל בהם. חייבים לווסת את הכאוס כדי שיוכלו בכלל לשבת בטיפול.
- רק מומחים לנושא יכולים לטפל היטב - דווקא יש פרוטוקולים פשוטים

לקראת העתיד:
- "בריין ווש" - ספר של סאלי סארטלו לפיו מחקרי דימות עדכניים טוענים שמצאו איברים מוחיים שעושים כל מיני דברים כמו אהבה וכו', אבל אנחנו עוד רחוקים מכל מאוד.. יש מקום לשיפור..
- טיפול גנטי - להבין מי יגיב לאילו תרופות
- הפחתת הסטיגמה
- שיפור הפרקטיקות

הערותיי:
הכיבוד בבוקר היה בסדר, קרואסונים, קפה מגורען בהקפאה... בפוסטים הבאים אעלה תמונות של הכיבוד בצהריים שהיה פיצוצי!!!!

הנה השיר שרץ לי בראש בתחילת הכנס בריפיט אינסופי:





הפוסט הבא הוא על טיפול בגישת DBT בהפרעת אישיות גבולית!!
הפוסט אחריו על טיפול בגישת TFP בהפרעת אישיות גבולית!!!
והפוסט שאחריו הוא על טיפול בגישת MBT בהפרעת אישיות (ניחשתם נכון) גבולית!